Osteoporose Eine unbekannte Bekannte

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1 21/3/2012 Dr. med. A. Thueler Rehabilitiation und Rheumatologie Kantonsspital Baden Osteoporose Eine unbekannte Bekannte Die Osteoporose ist zwar eine bekannte Erkrankung. In den Folgen für die Betroffenen und der gesundheitspolitischen Tragweite wird sie aber weiterhin unterschätzt. Knochenbrüche verursachen erhebliche Schmerzen, führen zum Teil zu aufwändigen Operationen, zu Immobilisation und dadurch zu weiteren Folgekrankheiten und Kosten. Früherkennung, Primär- und Sekundärprävention sind wichtig, im medizinischen und politischen Umfeld aber seit Jahren kontrovers diskutiert. Definition Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine verminderte Knochenmasse und eine veränderte Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist. Daraus folgt ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen als Männer. Nicht jede Osteoporose führt zur Komplikation von Knochenbrüchen, denn unabhängig von der Knochenmasse und der Knochenarchitektur ist auch die Qualität des Knochenkollagens eine Determinante. Umgekehrt gilt aber auch: Selbst wenn in der Knochendichtemessung die WHO-Kriterien für die Osteoporose nicht erfüllt sind (siehe Tabelle 1), kann eine erhöhte Knochenbrüchigkeit vorliegen. Bei jeder Fraktur ohne adäquates Trauma ist von einer primären oder sekundären Osteoporose auszugehen. Aus diesem Grund wird seit einigen Jahren versucht, das Risiko für das Auftreten von Knochenbrüchen nicht alleine aufgrund der Resultate einer Osteodensitometrie zu beurteilen. Es wurden Beurteilungshilfen geschaffen wie das FRAX-Tool (international: uk/frax/ ) und das Top-Tool (Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie: TOP.aspx ) Tab 1. WHO Definition der Osteoporose (diagnostische Kriterien) WHO Technical Report Series: 843; 1994 Definition Knochendichte Strategie Normal Osteopenie Ursachen bis max. 10 % Verlust T-Score > 1 SD 10 % bis 25 % Verlust 1 SD > T-Score > 2,5 SD Osteoporose Verlust über 25 % T-Score < 2,5 SD Schwere Osteoporose Tab. 2a. Allgemeine Risiken Osteoporose mit Fraktur(en) Prävention Behandlung Weibliches Geschlecht Alter Familienanamnese positiv für osteoporotischer Frakturen Untergewicht Knochenbruch in Persönlicher Anamnese Verminderung der Sexualhormone Tiefer Oestrogenspiegel, Menopause eingeschlossen Tiefe Spiegel von Testoseteron und Oestrogen bei Männern Ernährung: geringe Zufuhr von Vitamin D3 und Calcium; Exzessive Zufuhr von Proteinen, Natrium, Koffein Bewegungsarmut Nikotinkonsum Übermässiger Alkoholkonsum Medikamente gemäss Tabelle 2b Sekundäre Ursachen gemäss Tabelle 2c Von verschiedenen Gesellschaften werden Risiken für die Osteoporose aufgelistet, die letztlich auch in die Tools zur Risikoeinschätzung von Frakturen einfliessen. In Tabelle 2a bis 2c finden sich die Guidelines der American Medical Directors Association (AMDA). Osteoporosis and fracture prevention in the long-term 21

2 21/3/2012 Tab. 2b. Risiken durch Medikamente Aromatasehemmer Antiepileptika (Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepine) Chemotherapeutika (Methotrexat, Cyclosporine A) Übersubstitution von Schilddrüsenhormonen (TSH ist reduziert) Übermässiger Vitamin A-Konsum Glucocorticoide > 5 mg/tag über mindestens 3 Monate Gonadotropin-Releasing Hormone Agonistem and Antagonisten Heparin Lithium Glitazone Protonenpumpenhemmer Tab. 2c. Risiken durch sekundäre Ursachen Chronisches Leberversagen Chronisches Nierenversagen Chronisch obstruktive Lungenkrankheit Cushing-Syndrom Immobilität Hyperthyreose Hypogonadismus (bei Frauen und Männern) Malabsorptions-Syndrome, Zirrhosen, Inflammatory Bowel Disease Multiples Myelom, Leukämie, Maligne Lymphome Primärer Hyperparathyroidismus Rheumatoide Arthritis und andere entzündlich rheumatische Krankheiten Diabetes Typ 1 und Typ 2 Vitamin D3-Mangel care setting. Columbia (MD): American Medical Directors Association (AMDA); p. [76 references] mit der Ergänzungen durch AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) Deutschland 2011 In Tabelle 3 sind die Richtlinien aufgeführt der National Osteoporosis Foundation, Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2008 Update. Link: Tab. 3. Guidelines zur Durchführung einer Knochendichtemessung Aromatasehemmer Frauen über 65 und Männer über 70, unabhängig von Risikofaktoren Postmenopausale Frauen sowie Männer zwischen 50 und 69 mit Risikofaktoren Frauen vor/bei Eintritt in die Menopause mit erhöhtem Frakturrisiko z.b. durch: Untergewicht, Fraktur ohne adäquates Traum, Medikation mit Osteoporose-Risiko Erwachsene mit einer Fraktur nach dem 50. Lebensjahr Erwachsene mit einer Risiko-Erkrankung (z.b. Rheumatoide Arthritis) oder mit Risiko-Medikation (z.b. Glucocorticoide) Personen, bei denen eine Osteoporose-Therapie geplant wird Personen, bei denen eine Osteoporose-Therapie durchgeführt wird Personen ohne Osteoporose-Therapie aber mit Risiko zur Osteoporose-Entwicklung Frauen in Postmenopause mit Sistierung der Hormonersatztherapie Tab. 4. Empfohlene Laboruntersuchungen Aromatasehemmer Blutsenkung/CRP Kalzium, Phosphat GOT, GPT, alk. Phosphatase, Gamma-GT Kreatinin Blutbild Gesamteiweiss und Albumin / Serum-Eiweiss-Elektrophorese 25-OH-Vitamin D3 Evtl. Parathormon Evtl. TSH Evtl. Knochenresorptionsparameter (Pyridin-Crosslinks im Urin TRAP, CTX im Blut, ) Testosteron beim Mann Die Leitlinien der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) Deutschland sind sehr viel differenzierter. Link: html. 22

3 21/3/2012 Abb. 1. Osteodensitometrie Diagnostik Klinische Untersuchung Die Klinische Untersuchung kann Hinweise auf das Vorliegen einer Osteoporose geben. Die Grössenabnahme um mehrere Zentimeter, eine Gibbusbildung der BWS oder das Tannenbaumphänomen können auf Wirbelkörperfrakturen Hinweisen. Fehlstellungen am Handgelenk können Hinweise geben auf vergessene Radiusfrakturen. Laboruntersuchungen Es gibt keine allgemein verbindlichen Laboruntersuchungen. Je nach Alter und Zusatzerkrankungen sollen diese individuell gestaltet werden. 23

4 21/3/2012 Radiologische Untersuchungen Röntgenuntersuchung Bei Verdacht auf ältere oder frische Wirbelfrakturen empfiehlt sich ein konventionelles Röntgenbild der Wirbelsäule. Cave: Die Schmerzen sind oft tielf lumbal, die Frakturen finden sich aber häufig im thorako-lumbalen Übergang. Eine frische Fraktur kann oft erst einige Tage später im Röntgenbild nachgewiesen werden, da die Wirbelkörperkontur zuerst erhalten bleibt und erst allmählich einbricht. Die Hinterkante der Wirbelkörper bleibt meistens intakt. Bestehen Zweifel im Röntgenbild, sollte eine CT-Untersuchung gemacht werden um eine instabile Fraktur zu erkennen und die Operationsindikation abzuschätzen. Knochendichtemessung Die heute mit vielen Studien geprüfte und best anerkannte Methode ist die DXA (Dual Photon X-Ray). Zur Indikation siehe Tabelle 3. In der Schweiz gilt bezüglich Bezahlung der Untersuchung durch die Krankenkassen folgendes: Bezahlt wird nur, wenn das Resultat eine Osteoporose zeigt Ausnahmen sind: Kontrolle der Knochendichte bei Fraktur ohne adäquates Trauma Erkrankungen oder Medikation mit hohem Osteoporoserisiko Die Ausnahmen sind noch nicht bei allen Versicherungen gleichermassen anerkannt. Es empfiehlt sich somit, bei einer Routinemessung die Patientinnen darauf aufmerksam zu machen, dass die Krankenkasse für die Kosten der Untersuchung allenfalls nicht aufkommt. Zudem werden Kontrollmessungen höchstens alle zwei Jahre übernommen. Cave: Es gibt unterschiedliche Messgeräte, deren Resultate nicht immer direkt verglichen werden können, zum Beispiel bei Kontrollmessungen im Verlauf. Degenerative Veränderungen an Wirbelkörpern und Hüfte lassen die Knochendichte falsch zu hoch erscheinen. Entsprechende Wirbel sollten bei der Beurteilung ausgeblendet werden. Im Zweifelsfall sollte eine weitere Lokalisation z.b. die Vorderarme miteinbezogen werden. In der Prämenopause gilt der Z-Score: 2.0 und tiefer gilt als Osteoporose! Therapie Substitution von Vitamin D3 Empfehlung des Institut of Medicine IOM: Vitamin D mind. 800 IE/Tag Cave: Das IOM basiert auf Erhebungen in den USA, wo Milchprodukte mit Vitamin D ergänzt werden! Empfehlung der Deutschen Vereinigung für Osteoporose: IE/Tag. Ziel ist ein Serumspiegel von 25-OH-Vitamin D3 von 50 nm/l. Substitution von weiblichen Sexualhormonen Die HRT ist in der Osteoporose-Prävention eine gute Wahl. Andere Hormontherapien Calcitonin (Miacalcic ) Ist geeignet in den ersten 1 3 Monaten bei frischer Wir- 24

5 21/3/2012 Abb. 2. Signifikante Zunahme der Knochendichte unter einer 2jährigen Low-dose-HRT mit 1 mg 17beta-Estradiol und 0,25 mg bzw. 0,5 mg Norethisteronacetat (NETA) an LWS, Oberschenkelhals, distalem Radius sowie Ganzkörper; mod. nach [Hadji P: Journal für Menopause 2003; 10:26 29] belfraktur als analgetisch wirkendes Hormon. Zur längerfristigen Osteoporosetherapie ist es nicht geeignet. Teriparatid (Forsteo ) Indikation: Forsteo ist angezeigt zur Behandlung postmenopausaler Frauen mit manifester Osteoporose und hohem Frakturrisiko und bei Männern mit primärer oder hypogonadaler Osteoporose mit hohem Frakturrisiko sowie zur Behandlung der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose bei Erwachsenen mit erhöhtem Frakturrisiko. Teriparatid kann über 18 bis 24 Monate Knochen aufbauen. Es muss täglich subcutan appliziert werden. Vitamin D muss gleichzeitig substituiert werden. Es dürfen keine Bisphosphonate oder Denosumab gleichzeitig gegeben werden. Nach dem Absetzen von Teriparatid sollen aber direkt wieder Bisphosphonate oder Denosumab gegeben werden. Bisphosphonate Es gibt mehrere Bisphosphonate, die seit Jahren auf dem Markt sind. Cave: Für einzelne Bisphosphonate gelten unterschiedliche Indikationen 26

6 21/3/2012 Indikation: Denosumab kann eingesetzt werden zur Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen zur Verhinderung vertebraler und nichtvertebraler Frakturen und zur Begleitbehandlung bei Frauen mit Brustkrebs unter adjuvanter Behandlung mit Aromatasehemmern sowie bei Männern mit Prostatakarzinom unter Hormonablationstherapie, wenn ein erhöhtes Frakturrisiko vorliegt. Abb. 3. Signifikante Reduktion der Frakturrate im Rahmen der Women s Health Initiative (WHI); [Robbins et al. JAMA 2002; 288:321 33; JBMR 2003] Applikation: 2 jährlich subcutan. Es besteht keine Einschränkung bei verminderter Nierenfunktion. Cave: Einsatz immer zusammen mit Vitamin D Substitution. Bei oraler Gabe ist auf die Einhaltung der Einnahmevorschrift zu achten, da sie sonst nichts nützen oder Nebenwirkungen verursachen. Bei Niereninsuffizienz ist Vorsicht geboten oder besteht eine Kontraindikation. Es sind seltene Falle von Kieferknochennekrosen beschrieben. Abschätzung des Einsatzes allenfalls im Zusammenhang mit dem Zahnmediziner. Einsatz immer zusammen mit Vitamin D Substitution. Wie lange ein Bisphosphonat eingesetzt werden soll, ist noch umstritten. Nach etwa fünf Jahren sollte abgeschätzt werden, wie hoch das Frakturrisiko noch ist. Ein längerer Einsatz von Bisphosphonaten hat gezeigt, dass die Neigung zu atypischen Frakturen wieder erhöht sein könnte. Denosumab Denosumab (Prolia ) ist ein RANK-Ligand-Hemmer: der Botenstoff zur Aktivierung der Osteoklasten wird gehemmt. Die Osteoklasten selbst werden nicht beeinflusst. Prävention Die Primär- und Sekundärprävention ist äusserst wichtig. Nebst der frühzeitigen Erfassung des Osteoporose- Risikos und der entsprechenden Behandlung gilt es auch das Sturzrisiko zu verringern. Kernaussagen Auch beschwerdefreie Patientinnen in der Postmenopause nach Risiken für eine Osteoporose befragen. Nach Knochenbrüchen ohne adäquates Trauma eine Osteoporoseabkärung veranlassen. Die Osteoporose-Therapie begleiten, hinterfragen und anpassen: Etwa alle zwei Jahre eine Osteodensitometrie durchführen und spätenstens nach fünf Jahren eine antiresorptive Therapie hinterfragen. Zu einer antiresorptiven Therapie immer mindestens eine Vitamin D3 Substitution durchführen. 27

7 21/3/2012 Dazu gehören therapeutische Massnahmen wie Förderung von Kraft, Ausdauer und Gleichgewicht. Somit sollten wir in einer effizienten Prävention darauf achten, dass unsere Jugendlichen eine genügende Knochenmasse aufbauen. Dabei spielt die richtige Ernährung (Rolle von Vitamin D?) und die Benutzung des Skeletts (körperliche Betätigung) eine wichtige Rolle. Die Folgen eines ungenügenden Knochenaufbaus werden erst in Jahren zu sehen sein. Noch viel wichtiger erscheint mir folgender Aspekt: Bis ca. zum 20. Lebensjahr wird die Knochenmasse aufgebaut, danach kommt es nur noch zum kontinuierlichen Abbau. n 28