Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Update Detlef Kaulen. Endokrinologische Gemeinschaftspraxis Hormonzentrum Köln

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1 Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der Osteoporose Update 2008 Detlef Kaulen Endokrinologische Gemeinschaftspraxis Hormonzentrum Köln

2 Osteoporose bedeutet Verminderung der Knochenmasse + Verlust der Knochenfeinstruktur erhöhtes Knochenbruch-Risiko!

3 Definition der Osteoporose nach meßtechnischen Kriterien Knochendichte T-Score : Unterschied der Knochendichte (BMD) eines Patienten von der Knochendichte eines jungen gesunden Probandenkollektivs gleichen Geschlechts in Standardabweichungen (SD)* World Health Organization Normal > -1.0 Osteopenie (niedrige Knochendichte) -1.0 bis -2.5 Osteoporose < -2.5 schwere (manifeste) Osteoporose < -2.5 mit Fraktur * Validiert derzeit nur für DA Messung

4 Mineralwasser bei Osteoporose Bad Hersfelder Vitalisbrunnen 695 Bad Driburger Bitterwasser 671 Steinsieker 579 Staatl. Bad Kissinger Maxbrunnen 541 Contrex 467 Gerolsteiner 347 St. Gero Heilwasser 331 Nürburg Stille Quelle 232 Dreiser Sprudel 203 Staatlich Fachingen 122 Apollinaris 90 Dauner Sprudel 32 Rheinfelsquelle/Römerwall 2 Trinkwasser GEW, Köln 125 WVG Schmitzhöhe 90 Calciumgehalt in mg/l

5 Zusammenfassung Osteoporose ist eine unterdiagnostizierte und untertherapierte Volkskrankheit Jede 2. Frau über 50 ist an Osteoporose erkrankt Nur 10 % der Osteoporose-Patienten erhalten ein Bisphosphonat Wirbelkörper- und Hüftfrakturen haben dramatische Folgen für Morbidität und Mortalität Die Kosten für die Osteoporose in D betragen 5,4 Mrd EUR Nur 1,5% der Ausgaben werden für die Prävention von Frakturen aufgewendet

6 Fokus Frakturrisiko Indikation zur Basisdiagnostik Risikofaktoren WK-Fraktur oder WK-Fraktur generell Frau Mann Jahre Jahre Jahre Jahre > 70 Jahre > 80 Jahre RF: periphere Fx, SHF Eltern, multiple Stürze, BMI < 20, Nikotinkonsum, Immobilität

7 Die 9 wichtigsten Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen Relatives Risiko Geschlecht (Mann) Alter (pro Dekade!) Wirbelkörperfraktur periphere Fraktur nach Bagatelltrauma ein Elternteil mit Schenkelhalsfraktur Untergewicht Rauchen Immobilität multiple Stürze 0,5 2,0 3,0 ~1,5-2 ~1,5-2 ~1,5-2 ~1,5-2 ~1,5-2 ~1,5-2

8 Messverfahren der Knochendichte DA (Dual-energy -ray Absorptiometrie) Goldstandard der Knochendichtemessung Q-CT (Quantitative Computertomographie) pqct (periphere quantitative CT) QUS (Quantitative Ultraschallmessung)

9 Basislabor (und Knochenmarker) Labor Bei Osteoporose unauffälliges Labor Blutbild, Calcium, Phosphat, BSG, CRP, TSH, Kreatinin, AP, GT, Immunelektrophorese Ausschluss sekundärer Ursachen einer Osteoporose z.b. Tumor-, Schilddrüsen-, Leber- oder Nierenerkrankungen Knochenmarker Vor allem in klinischen Studien eingesetzt Mangelnde Standardisierung Nicht für die Routinediagnostik empfohlen Abbaumarker, z.b. Typ-I Kollagen Telopeptide (NTx, CTx) Aufbaumarker, z.b. Knochenspezifische alkal. Phosphatase (B-AP)

10 Zusammenfassung Eine Basisdiagnostik wird in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und dem Vorliegen von Risikofaktoren empfohlen Die Basisdiagnostik umfasst spezifische Anamnese und Befund, bildgebende Verfahren und das Basislabor Die Funktionsleistung des Patienten kann mit einfachen praktischen Übungen bestimmt werden Eine Empfehlung für eine spezifische Therapie der Osteoporose besteht bei Vorliegen von Wirbelkörperfrakturen Erhöhtem Frakturrisiko (> 30% in 10 Jahren) Das Frakturrisiko ist abhängig von Alter, Geschlecht und dem Vorliegen von Risikofaktoren

11 Der Dreiklang der Osteoporose-Therapie 1. Bewegung und körperliche Aktivität Verbesserung der Koordination Erhöhung der Muskelleistung Vermeidung von Stürzen 2. Ernährung und Lebensstil Versorgung mit Calcium und Vit. D Ausgewogene Ernährung Sonnenlichtexposition Rauchverzicht 3. Medikamentöse Therapie Osteoporose-spezifische Therapie (incl. Calcium und Vitamin D) Schmerztherapie Alle drei Säulen der Therapie müssen gleichwertig ineinander greifen!

12 Therapieoptionen bei Osteoporose Antiresorptive Behandlung Bisphosphonate (Alendronat, Risedronat, Ibandronat u.a.) SERMs (Raloxifen) (Calcitonin) Anabolika PTH (Teriparatid, Parathyroidhormon) (Fluoride) Dualer Wirkmechanismus Strontium Ranelat 1) Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285:

13 Paradigmenwechsel Die Knochendichte ist nicht mehr alleine maßgeblich zur Bestimmung des Frakturrisikos bei Osteoporose: Alter, andere klinische Risikofaktoren und die Knochendichte sind gemeinsam maßgeblich und notwendig zur Bestimmung des Frakturrisikos. Medikamentöse Maßnahmen zur Senkung des Frakturrisikos wirken rasch und in jedem Lebensalter. Es gibt keine belegbare Langzeitwirkung. Medikamentöse Maßnahmen sind deshalb sinnvoll bei einem hohen aktuellen Frakturrisiko, nicht als Primärprophylaxe eines zukünftig erhöhten Frakturrisikos.

14 Empfehlung zur Therapie bei erhöhtem Frakturrisiko Als Therapieschwelle wird ein Frakturrisiko > 30% in den nächsten 10 Jahren 1 festgelegt! Frakturrisiko ist abhängig von 1. Alter und Geschlecht 2. Risikofaktoren 3. Knochendichte Periphere Fraktur nach Bagatelltrauma Schenkelhalsfraktur eines Elternteils Reduzierte körperliche Aktivität Rauchen Multiple Stürze Untergewicht 1 Frakturrisiko für Wirbelkörper und Hüftfrakturen Pfeilschifter et al. Evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie des DVO zur Osteoporose, 2006

15 Empfehlung einer spezifischen medikamentösen Therapie 1. Osteoporosetypische WK-Fraktur und T < -2,0 2. mehr als eine osteoporosetypische WK-Fraktur auch ohne Knochendichtemessung (z.b. bei multimorbiden älteren Patienten, bei erschwerter Messung)

16 Therapieindikation Alter (Jahre) Frau Mann T < -2,0 T < -2,5 T < -3,0 T < -3,5 T < -4, > >85 WK-Fraktur 10-Jahresfrakturrisiko 30 %

17 Zusammenfassung Der Dreiklang der Osteoporose-Therapie: Bewegung, Ernährung, medikamentöse Therapie Alle 3 Säulen müssen gleichwertig ineinander greifen! Bisphosphonate sind die Mittel der Wahl in der medikamentösen Therapie der Osteoporose Die komplizierten Einnahmevorschriften unter oralen Bisphosphonaten sowie die Notwendigkeit der Selbstinjektion bei PTH begünstigen eine schlechte Compliance Eine Compliance < 50% ist gleichbedeutend mit 0 % Frakturschutz Deutliche Kostenunterschiede der verschiedenen Osteoporose- Therapeutika

18 Spezifische medikamentöse Therapie Postmenopausale Frau Mann Alendronat * Ibandronat Östrogene** Raloxifen Risedronat * Strontium Ranelat* Teriparatid, PtH Zoledronat * Alendronat Risedronat Teriparatid * bei Menopausebeschwerden * Senkung peripherer Frakturen gezeigt

19 Indikationen verschiedener Therapien in Deutschland gem. Fachinformationen PMP OP Th PMP OP Prä WK Fx Hüft Fx OP Mann GC OP Fosamax 10 /d * * GC bei PMP Fosamax 70 /w Fosavance 5600 bei Risiko Vit D-Mangel Actonel 5 /d * * GC bei PMP Actonel 35 /w Actonel 35 + Calcium/VD Evista Forsteo Hochrisikopatienten Fx Protelos Bonviva 150 mg / 3 mg i.v. Preotact Hochrisikopatienten Fx Aclasta Stand 09/2007

20 Tagestherapiekosten Calcium Sandoz fortissimum 0,36 Calcigen D 0,38 Fosavance ,64 Alendron 70 1,31 Actonel plus Ca/D 1,39 Bonviva 150 mg oral 2,01 Bonviva 3 mg iv 2,18 Aclasta 5 mg iv 1,90 Protelos 2,04 Forsteo sc 15,71