Osteoporose. 18. Treffen Hausärztlicher Qualitätszirkel. Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg

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1 Osteoporose 18. Treffen Hausärztlicher Qualitätszirkel Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen,

2 agenda Begrüßung, TOP Folie 1-2 Definition, Häufigkeit von Diagnosen Folie 3-5 Basisdiagnostik, Screening, DXA Folie 6-8 Therapieschwelle, Risikofaktoren Folie 9-11 Wirkstoffauswahl, Evidenz Folie Basismaßnahmen Folie Abschließende Diskussion Folie 29 Resümee, Blitzlicht, Bewertungsbögen Folie Voraussichtlich 2013 wird eine neue DVO-Leitlinie unter erscheinen

3 Definition, Ätiologie, Prävalenz Teil 2, S. 4 Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, charakterisiert durch niedrige Knochenmasse und mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes, konsekutiven Anstieg der Knochenfragilität, Neigung zu Frakturen. Sind bereits eine oder mehrere Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, liegt eine manifeste Osteoporose vor (DVO 2009). liegt vor, wenn die Knochenmineraldichte gemessen per DXA-Methode (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) um 2,5 Standardabweichungen unter dem statistischen Mittel des T-Wertes gesunder prämenopausaler Frauen liegt (WHO). Ätiologisch werden 2 Formen unterschieden primäre / idiopathische Osteoporose: v.a. postmenopausale und senile Osteoporosen sekundäre Osteoporose: verminderte Knochendichte lässt sich kausal auf eine Erkrankung, medikamentöse Therapie und / oder Kombination bekannter Risikofaktoren zurückführen Betroffen von der Osteoporose sind in Deutschland ca. 6 Mio. Menschen es resultieren hieraus Kosten in Milliardenhöhe. in der Vergleichsgruppe erhalten ca. 3 % der Arzneimittelpat. ein Osteoporosemittel - 3 -

4 Häufigkeit von Diagnosen Teil 1, S. 9, Tab. 7 Vergleichsgruppe Patienten (n) Prozent (%) Patienten mit Osteoporosemitteln, davon mit Diagnose 9,0 100,0 Osteoporose mit pathologischer Fraktur (M80) 0,9 10,5 Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81) 4,7 52,3 Osteoporose bei anderenorts klass. Krankheiten (M82) 0,0 0,4 ohne Diagnose M80, M81, M82 3,3 36,8 Wie ist zu erklären, dass etwa 37% der Patienten mit Osteoporosemitteln keine entsprechende Diagnose aufweisen? - 4 -

5 Patienten mit Osteoporose-Diagnose nach Alter und Geschlecht Teil 1, S. 10, Abb < 50 Jahre 0,3 0, Jahre 1,1 0, Jahre 2,9 0, Jahre 7,1 0,9 > 79 Jahre 8,6 0,7 Frauen Männer - 5 -

6 Basisdiagnostik der Osteoporose Teil 2, ab S. 4 Vor Einleiten der Basisdiagnostik prüfen, ob sich eine therapeut. Konsequenz ergibt (z.b. Abwägen einer vermuteten Adhärenz, fehlende Bereitschaft zur Behandlung) Das Risiko, das die Durchführung einer Basisdiagnostik rechtfertigt, leitet sich aus dem Ergebnis des Risikoscreenings ab. Risikoscreening-Tool: Basisdiagnostik, sofern geschätztes 10-Jahres-Frakturrisiko 20% bei vorgegebenen Konstellationen (s. Folie Risikoscreening ) Anamnese / Klinischer Befund (Abstimmung zw. HAUSARZT und Orthopäde) DXA (Orthopäde) ggf. Röntgen zum Frakturausschluss (Orthopäde) Osteologisches Basislabor nur bei bestimmten Kriterien (Abstimmung zw. HAUSARZT und Orthopäde) Wie prüfen Sie die vermutete Adhärenz? Wer ordnet wann das Basislabor an? - 6 -

7 Teil 2, S. 4, Tab. 1 Risikoscreening - Indikation zur Basisdiagnostik Frauen: Männer: < 50 Jahre < 60 Jahre 50 bis 60 Jahre 60 bis 70 Jahre 60 bis 70 Jahre 70 bis 80 Jahre Singuläre Wirbelkörperfraktur Grades X X X Wirbelkörperfrakturen unabhängig vom Schweregrad X Multiple Wirbelkörperfrakturen Grades X X X Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades X (EFE*) X (EFE*) X Nichtvertebrale Fraktur(en) nach dem 50. Lebensjahr X (EFE*) X Proximale Femurfraktur eines Elternteils X Multiple Stürze; Immobilität X Cushing-Syndrom X X X Subklinischer Hyperkortisolismus X X X Primärer Hyperparathyreoidismus X X X Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz X X Orale Glucocorticoide tgl. 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent 3 Mon. X X X Orale Glucocorticoide für 3 Mon. unabh. v. d. Dosis X X Diabetes mellitus Typ 1 X Antiandrogene X (EFE*) X Rheumatoide Arthritis X (EFE*) X Bei Frauen: Glitazone X X Aromatasehemmer X (EFE*) X Z.n. B-II-Operation, Gastrektomie, Epilepsie X Problematische Medikamente: z.b. Sedativa, Antidepessiva, Antipsychotika X BMI < 20 kg/m 2 X TSH-Werte < 0,3 mu/l X Nikotinkonsum X Welche weiteren Faktoren sind für Sie maßgeblich für eine Basisdiagnostik? Quelle: DVO 2009a - 7 -

8 Teil 2, ab S. 5 DXA zur Osteodensitometrie Empfohlene Standardmethode (DVO, WHO) Gemessene T-Werte sind Surrogatparameter für das Frakturrisiko Nutzen / Schaden der Knochendichtemessung zur Erstdiagnose einer Osteoporose bzw. zur Therapiekontrolle nicht eindeutig belegt (IQWiG 2010) Vorbehaltlich der Nichtbeanstandung seitens des BMG hat der G- BA 2013 eine Indikationserweiterung für eine Osteodensitometrie beschlossen. Wann, wie oft und bei welchen Patienten veranlassen Sie eine DXA? - 8 -

9 Teil 2, ab S. 8 Sofern das Risiko einer Wirbelkörper- oder Schenkelhalsfraktur in den nächsten 10 Jahren bei 30 % liegt, ist zusätzlich zur Basistherapie die Einleitung einer spezifischen Therapie sinnvoll Therapieschwelle für eine spezifische medikamentöse Behandlung bei Osteoporose Lebensalter (Jahre) T-Wert (nur anwendbar auf DXA; Wirksamkeit einer med. Therapie bei T-Werten > -2,0 nicht belegt) Frauen Männer -2,0 bis -2,5-2,5 bis -3,0-3,0 bis -3,5-3,5 bis -4,0 < -4, Nein Nein Nein Nein Ja Nein Nein Nein Ja Ja Nein Nein Ja Ja Ja Nein Ja Ja Ja Ja > 75 > 85 Ja Ja Ja Ja Ja Mit Wirbelkörperfraktur Ja Rasche Therapie wichtig, da hohes akutes Risiko für nachfolgende Wirbelkörperfrakturen besteht 1 weiterer Risikofaktor Therapieschwelle um 0,5 T-Punkte (z.b. auf -2,5 statt -3,0) verändern 2 weitere Risikofaktoren Therapieschwelle um 1,0 T-Punkte (z.b. auf -2,5 statt -3,5) verändern, max. auf -2 Allgemein gilt: Anpassen der Therapiegrenze um -0,5 bis -1,0 T-Punkte in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation möglich (z.b. auf -3,0 statt -2,5) Quelle: Kurzfassung DVO 2009

10 Risikofaktoren mit Einfluss auf die Therapiegrenze Periphere Fraktur nach dem 50. Lebensjahr TSH < 0,3 mu/l (falls nicht behebbar) Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades Diabetes mellitus Typ 1 Proximale Femurfraktur eines Elternteils Multiple Stürze Immobilität Nikotinkonsum Subklinischer Hyperkortisolismus Primärer Hyperparathyreoidismus (konservativ behandelt) Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz Orale Corticoide je nach Behandlungsdauer und Dosis Rheumatoide Arthritis B II-Operation / Gastrektomie Epilepsie Hypogonadismus (Serumtestosteron <200 ng/dl) Antiandrogene Therapie Aromatasehemmertherapie Deutlicher Knochendichteverlust ( 5%) am Gesamtfemur über 2 Jahre Inwiefern erhalten Sie konkrete Therapieempfehlungen vom DXA-ausführenden Kollegen? Quelle: Kurzfassung DVO

11 Teil 1, S. 16, Abb. 10 Patienten mit Osteoporose und pathologischer Fraktur, ohne spezifische Osteoporosemittel Patienten mit Osteoporose und pathologischer Fraktur aber ohne spezifische Osteoporose-Medikation 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100,0% 100,0% 83,3% 50,0% 0,0% 97,5% 75% Median 25% 2,5% Vergleichsgruppe Wann ist aus Ihrer Sicht eine Medikation erforderlich? Wann nicht? Wie lange behandeln Sie?

12 Angriffspunkte verschiedener Pharmaka Teil 2, S. 15, Abb. 2 Nicht spezifische Basistherapie: Calcium bzw. Vitamin D Spezif. Therapie: Bisphosphonate, Raloxifen, Denosumab, Strontium usw

13 Welcher Wirkstoff für welchen Patienten? Teil 2, Kap Kein Wirkstoff ist für alle Patienten gleichermaßen gut geeignet. Bei der individuellen Auswahl sind zu berücksichtigen: Individuelle Faktoren (Alter, Geschlecht, Kontraind., Immobilität) Ätiologie der Osteoporose (z.b. Menopause, Corticoid-induziert) Zulassungsstatus Evidenz in Bezug auf die Vermeidung verschiedener Frakturen Vermutete Adhärenz und kognitive Fähigkeiten des Patienten Einnahmemodalitäten des Präparates Wirtschaftlichkeit Primär-, Sekundärprävention Verträglichkeit, UAE-Profil Nutzen-Risiko-Abwägung bei Langzeitgabe Woran orientieren Sie sich bei der Auswahl?

14 Spezifische Osteoporosemittel Teil 2, S. 17, Tab. 7 Alendronsäure Risedronsäure Etidronsäure Ibandronsäure Zoledronsäure Denosumab Raloxifen Bazedoxifen Strontium Parathormon Teriparatid Antiresorptive Wirkung Anabole Wirkung Postmenopausale Osteo Corticoid-induz. Osteoporose + + (Frauen) + (Frauen) + + Osteoporose bei Männern (*) + + Anwendung oral oral oral oral/ i.v. i.v. s.c. oral oral oral s.c. s.c. Anwendungsintervall Tag / Woche Tag / Woche Quartal Monat/ Quartal Jahr ½ Jahr Tag Tag Tag Tag Tag Vermind. Nierenfkt. als KI < 35 < 30 < 30 < 35 (KI) (KI) < 30 (KI) (KI) VTE-Risiko KI KI KI Immobilität KI KI KI Hypocalcämie KI KI Bei ÜD KI KI KI Hypercalcämie KI KI KI Quelle: Fachinformationen Was sind für Sie Mittel der 1. Wahl?

15 Teil 2, S. 18, Tab. 8 UAE-Häufigkeit und Profil bei Osteoporosemitteln Effekte, Reaktionen, UAE Bisphosphonate Denosumab SERM Strontium Teriparatid Gastrointestinal 1:100 (1) Akute-Phase-Reaktion 1:100 (2) Muskelschmerzen 1:100 Ösophagus-Karzinom <1: Vorhofflimmern <1: Welche UAE haben Sie bisher beobachtet? Therapeutische Konsequenzen? Atypische Frakturen <1: <1:1.000 (2,4) Hypersensitivität / Haut <1: <1: (2) <1: Kiefernekrose <1: (2,3) <1: (2,3) Nierenfunktionsstörung <1: (2) Schwere Infektionen 1:100 (2) Hitzewallungen, Krämpfe 1:100 1:100 Venöse Thromboemb. 1:1.000 <1: Schlaganfall <1: Endometrium <1: Kopfschm., Übelkeit usw. 1:100 Osteosarkom <1: Quelle: Rizzoli

16 Evidenz hinsichtlich der Risikoreduzierung von Frakturen bei Frauen Teil 2, S. 16, Tab. 5 Wirbelkörper Nicht- Wirbelkörper Hüfte Handgelenk Alendronsäure Risedronsäure Ibandronsäure Zoledronsäure Denosumab Raloxifen Teriparatid Quelle: AHRQ 2012 Es sollte der Wirkstoff ausgewählt werden, der bei möglichst vielen verschiedenen Frakturentitäten wirksam ist (DVO 2009a)

17 NNT nach 3 Behandlungsjahren Teil 2, S. 16, Tab. 6 Wirkstoff Wirbelkörper Hüfte Alendronsäure Risedronsäure 10 / Ibandronsäure 21 - Zoledronsäure Denosumab Raloxifen 16 - Bazedoxifen 56 - Teriparatid 12 (2 Jahre) - Strontiumranelat 9 48 Quelle: Reginster 2011; Ringe

18 Nicht im Verordnungsspiegel Tagesdosen (DDD) nach Fachgruppen im Jahr 2011 Allgemeinmediziner/Internisten Orthopäden/ Unfallchirurgen/ Chirurgen Urologen, Hämatologen, Onkologen Innere Medizin, Rheumatologie Sonstige (restliche Fachgruppen) DDD - Anzahl in Million Bisphosphonate (Osteoporose) Bisphosphonate (spez. Ind.) Raloxifen, Bazedoxifen Strontiumranelat, Denosumab Calcium, Vitamin D Sonstige Mittel

19 Verordnungshäufigkeit (n) im Quartal I/2012 Teil 1, S. 11, Abb ,5 Bisphosphonate 0,2 Bisphosphonate mit spez. Ind. 0,1 SERM 0,2 Strontiumranelat, Desonumab 7,2 Calcium, Vitamin D 0,0 Sonstige Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Wie sieht Ihr Verordnungsverhalten aus?

20 Bisphosphonate in der Osteoporosetherapie Bisphosphonate gelten in den meisten Fällen als Mittel der Wahl: insbesondere Risedronsäure, Alendronsäure Die intravenöse Gabe erscheint nur im Ausnahmefall indiziert. Teil 2, ab S. 18 DVO 2009: Ob nach 5 Jahren Therapie eine Weiterbehandlung erfolgen sollte, hängt vom Frakturrisiko ab. DVO 2009: Die Frage einer erneuten Therapie stellt sich spätestens nach 5 Jahren Pause, wenn die residuale Wirkung der Vortherapie vermutlich weitgehend abgeklungen ist. Wann verordnen Sie Mono- oder Sequenz-Präparate? Wann wählen Sie Oralia, wann Parenteralia? Wie informieren Sie Ihre Patienten? Wie lange therapieren Sie?

21 Teil 1, S. 12, Abb. 5 Verordnete Tagesdosen (DDD) einzelner Bisphosphonate zur Osteoporosetherapie (I/2012) Etidronsäure Alendronsäure Risedronsäure Zoledronsäure Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Ibandronsäure Mono Kombi-/Sequenz Oral Parenteral Wie unterscheidet sich Ihr Verordnungsverhalten?

22 Teil 1, S. 13, Abb. 7 Tagesdosen (DDD) einzelner Bisphosphonate zur Osteoporosetherapie nach Fachgruppen (I/2012) Anzahl der DDD in Tausend Allgemeinmediziner, Internisten Orthopäden, Unfallchirurgen, Chirurgen Urologen, Hämatologen, Onkologen Innere Medizin, Rheumatologie Sonstige Fachgruppen Osteoporose-oral-mono Osteoporose-oral-andere Osteoporose-parenteral Oralia mit anderen Ind. Parenteralia mit anderen Ind

23 Basismaßnahmen zur Prophylaxe bei hohem Frakturrisiko Teil 2; Kap. 9.3 Stärkung der Muskelkraft, Förderung der Koordination bzw. der daraus folgenden Sturzprophylaxe durch z.b. regelmäßige körperliche Aktivität, Vermeidung von Immobilität Ernährung und Lebensstil z.b. ausreichende Kalorienzufuhr bei niedrigem BMI, ausreichende Versorgung mit Calcium und Vit. D, tägl. Sonnenlichtexposition, Nikotinverzicht Überprüfung der aktuellen Medikation bei z.b. Antiepileptika, Antidepressiva, Glitazone bei Frauen, orale Glucocorticoiden etc. Wie motivieren Sie Ihre Patienten? Bild: Wellcome Images

24 Teil 1, S. 14, Abb. 8 Osteoporose-Patienten mit medikamentös erhöhtem Frakturrisiko 4 Anzahl der Patienten Andere Praxis Eigene + andere Praxis Eigene Praxis 0 Vergleichsgruppe Von Alter und Knochendichte unabhängige Risikofaktoren: Aromatasehemmer, Glucocorticoide bzw. (bei Frauen) Glitazone Inwiefern sind Sie über die Medikation informiert?

25 Ältere Osteoporose-Patienten mit medikamentös erhöhtem Sturzrisiko Teil 1, S. 15, Abb Best. Medikamente erhöhen bei Älteren das Sturzrisiko: Anzahl der Patienten Vergleichsgruppe Andere Praxis Eigene + Andere Praxis Eigene Praxis Benzodiazepine sog. Z-Drugs NSMRI-Antidepressiva Antipsychotika Opioide diverse Anticholinergika Welche Maßnahmen zur Sturzprophylaxe empfehlen Sie?

26 Nicht spezifische Basistherapie was zählt dazu Vitamin D Vitamin D3 (Colecalciferol) Alfacalcidol indiziert bei Postmenopausaler Osteoporose Osteoporose bei / nach Glucocorticoid- Behandlung Beeinträchtigung der Nierenfunktion (1-alpha-Hydroxylierung) Calcitriol indiziert bei Pat. mit chron. Nierenfunktionsstörung Teil 2, ab S. 11 Calcium in Form von verschiedenen Salzen Mindestgehalt wg. Verordnungsfähigkeit beachten Kombinationen aus Calcium + Vit. D Wem verordnen Sie was?

27 Nicht spezifische Basistherapie (ärzteblatt 2013; BfR 2012; DVO 2009a; DGE 2012b; EFSA 2012; Jackson 2006; Zittermann 2010) Calcium Bedarf für Erwachsene: mg / Tag Vorkommen: Milch, Milchprod., Mineralwasser, Brokkoli, Grünkohl etc. Cave: Zufuhr aus Nahrung + Supplementen sollte mg nicht überschreiten Suppl. wenn ausreichende nutritive Calciumzufuhr nicht gewährleistet kardiovaskuläres Risiko bisher noch ungeklärt UAW bei Calcium + Vit. D: Nierensteine Wann supplementieren Sie? Vitamin D3 Mangel vermeiden durch 30 Min. Sonne auf Gesicht u. Arme pro Tag Dosis: I.E. Vitamin D3 bei geringer Sonnenexposition Ernährung (Fett-haltige Fische, Eier u.a.) von nachgeordneter Bedeutung Vitamin D-Mangel ist definiert als < 20 ng 25(OH)D /ml Serum Serumbestimmung von 25(OH)D bei Verdacht auf Mangel Tolerierte Gesamtzufuhr aus Nahrung + Suppl.: I.E. pro Tag UAW: Hypercalcämie-Gefahr

28 Verordnungsfähigkeit bei Calcium bzw. Vit. D (AM-RL) Calcium (mind. 300 mg Ca/ Einheit) und Vitamin D bzw. Vit. D - Monopräparate bei ausreichender Ca-Zufuhr über die Nahrung bei manifester Osteoporose zeitgleich zur Steroidtherapie, voraussichtlich mind. 6-monatig in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent täglich bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit Calcium als Monopräparat bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit bei Pseudohypo- und Hypoparathyreoidismus

29 Abschließende Diskussion Wann führen Sie ein Risikoscreening durch? Wann veranlassen Sie eine Basisdiagnostik? Wann behandeln Sie medikamentös, wann nicht? Welches sind für Sie Mittel der Wahl? Welche Darreichungsform / Dosierungsintervalle? Wie lange behandeln Sie? Wie kontrollieren Sie den Behandlungserfolg? Wie aussagefähig ist hierzu die DXA-Methode? Was ist zu beachten? Welche Empfehlungen geben Sie Ihren Patienten zur Prophylaxe? Was ist Ihnen bei Osteoporosepatienten besonders wichtig? Was empfehlen Sie zur Schmerzbehandlung?

30 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion? Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Antipsychotika Welche Aspekte? Welche Schwerpunkte? Welche Indikatoren?

31 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Antipsychotika statt? frühestmöglicher Termin: Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gute Heimreise!