Fortbildung. Osteoporose. Zertifizierte Fortbildung 47. Einleitung. Definition der Osteoporose. Autor:

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1 der niedergelassene arzt 12/2013 Zertifizierte Fortbildung 47 Fortbildung unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung. Osteoporose Autor: Priv.-Doz. Dr. med. Markus Schubert Chefarzt für Innere Medizin SCIVIAS Krankenhaus St. Josef Rüdesheim am Rhein Einleitung Im deutschsprachigen Raum gibt im drei- bis vierjährigen Abstand der DVO (Dachverband Osteologie) die Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose heraus. Die ersten Leitlinien sind 2003, dann überarbeitet 2006 und 2009 entstanden. Aktuell sollten die Leitlinien bereits aktualisiert sein. Leider stehen diese jedoch noch nicht zur Verfügung. Dem entsprechend erwarten wir in Kürze ein Update dieser Leitlinien. Dies kann dazu führen, dass sich Änderungen bezüglich der Diagnostik und Therapie ergeben, die noch nicht in diesem Artikel Eingang gefunden haben. Definition der Osteoporose Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine Veränderung der Mikroarchitektur des Knochens charakterisiert ist. Dies führt letztendlich zu einer Frakturneigung. Die WHO definiert die Osteoporose anhand niedriger Knochendichte, die mittels der DXA, d.h. dual X-ray Absorptiometry, ermittelt wird. Hier wird ein Dexa-Wert T-Score 2,5 als Definition der Osteoporose angegeben. Legt man diese Definition zugrunde, so sind ca. 7 % aller Frauen im Alter über 55 Jahren an einer Osteoporose erkrankt. Bei der Osteo po - rose handelt es sich um eine alters - assoziierte Erkrankung, sodass erwar - tungs gemäß die Prävalenz der Osteo - porose im Alter deutlich steigt. Männer erkranken im Durchschnitt 10 Jahre später als Frauen. Jedoch ist die Datenlage für die männliche Osteoporose und für die prämenopausale Osteoporose deutlich schlech ter als für das ältere Kollektiv. Da die Knochendichten natürlicherweise im Alter fallen, kommt der Prävention der Osteo porose eine besondere Bedeutung zu.

2 48 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 12/2013 Tabelle 1: Klinische Risikofaktoren Stattgehabte Frakturen in der Eigen-/Familienanamnese Wirbelkörperfraktur (singuläre) Grades Multiple Wirbelkörperfraktur Grades Wirbelkörperfraktur (singulär) 1. Grades (bei über 60-jährigen Frauen und über Nichtvertebrale Frakturen nach dem 50. Lebensjahr (bei über 60-jährigen Frauen und über Proximale Femurfraktur eines Elternteils (bei über 60-jährigen Frauen und über Medikamente Glukokortikoideinnahme von 7,5 mg (oder mehr) über mehr als 3 Monate Glukokortikoideinnahme von unter 7,5 mg über mehr als 3 Monate (bei über 50-jährigen Frauen und über 60-jährigen Männern) Therapie mit Glitazonen bei Frauen (über dem 50. Lebensjahr) Antiandrogen Therapie (bei über Medikamente, die das Sturzrisiko fördern (bei über 60-jährigen Frauen und über Hormon- und Stoffwechselstörungen Endogener Hypercortisolismus Primärer Hyperparathyreoidimus Wachstumshormonmangel bei Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (bei über 50-jährigen Frauen und über 60-jährigen Männern) TSH unter 0,3 mu/l (bei über 60-jährigen Frauen und über Diabetes mellitus Typ 1 (bei über 60-jährigen Frauen und über 70-jährigen Männern) Z. n. BII-Magen oder Gastrektomie (bei über 60-jährigen Frauen und über BMI unter 20 (bei über 60-jährigen Frauen und über Weitere Risikofaktoren Nikotinabusus (bei über 60-jährigen Frauen und über Rheumatoide Arthritis (bei über 60-jährigen Frauen und über 70-jährigen Männern) Immobilität (bei über 60-jährigen Frauen und über Epilepsie (bei über 60-jährigen Frauen und über Osteoporose und Frakturprophylaxe Regelmäßige körperliche Aktivität sowie Steigerung der Muskelkraft und Stei - gerung der Bewegungskoordination schützen nahezu in jedem Lebensalter vor Frakturen. Insbesondere die Vermeidung von Immobilisation ist ein wich - tiges therapeutisches Ziel. Training der Muskelkraft und Muskelkoordination sind nicht zu unterschätzende Bausteine zur Vermeidung von Stürzen und Frakturen. Dementsprechend ist der Symptomkomplex Sturz heute ein wesentlicher Bestandteil geriatrischer Therapiemaßnahmen. Für die Einschätzung des Frakturrisikos ist eine detaillierte Sturzanamnese notwendig. Bei einem hohen Sturzrisiko ist eine Ursachenund Risikoabklärung sinnvoll. Hierzu gehören neben der Untersuchung des Lebens umfeldes des Patienten gezielte therapeutische Maßnahmen, ggf. eine Veränderung des Ernährungs- und des Lebensstiles, sowie Vermeidung von sedierender Medikationen. Auch scheint die Sicherstellung einer ausreichenden Versorgung mit Vitamin-D zur Sturzprävention bei älteren Frauen und Männern beizutragen. Ernährung und Lebensstil Eine ausreichende Kalorienzufuhr und dementsprechend ein BMI über 20 kg/m 2 scheint mit einer niedrigeren Fraktur - rate einherzugehen. Eine ausreichende Kalziumaufnahme sowie eine ausreichende Vitamin-D-Versorgung scheinen sinnvoll zu sein. Gleiches gilt für die ausreichende Versorgung mit Vitamin B-12, Folsäure sowie den Verzicht auf Nikotin. Medikamentenanamnese Es ist bereits bekannt, dass eine Vielzahl von Medikamenten die Frakturneigung oder Sturzwahrscheinlichkeit erhöhen. Das bekannteste Beispiel ist die Therapie mit Glukokortikoiden, die mit einer steroidinduzierten Osteoporose einhergeht und die Frakturraten deutlich erhöht. Aber auch die Übersubstitution mit L-Thyroxin kann die Frakturraten erhöhen. Bei Frauen ist die Gabe von Glitazonen mit einer erhöhten Frakturwahrscheinlichkeit assoziiert. Gleiches wird von der Langzeiteinnahme von Protonenpumpeninhibi toren vermutet. Medikamente, die se die ren de Wirkung haben, können orthostatische Probleme auslösen und Stürze fördern. Gleiches wird von bestimmten Antiepileptika und Antidepressiva vermutet. Dementsprechend ist bei einem sturz- oder osteoporosegefährdeten Patienten eine kritische Überprüfung der Medikation notwendig.

3 der niedergelassene arzt 12/2013 Zertifizierte Fortbildung 49 Anamnestische und klinische Risikofaktoren für osteoporosebedingte Frakturen Im Alter prädestiniert die bereits stattgehabte für eine erneute Fraktur. Selbst ein einzelner Wirbelkörperbruch, der zu einer Höhenminderung von 25 bis 40 % oder > 40 % führt, ist ein deutlicher Risikofaktor für Frakturen im Alter. Auch mehrere geringgradige Wirbelkörpereinbrüche (z. B. Deckplatteneinbrüche) sind im Alter mit einem hohen Risiko für weitere Frakturen behaftet. Gleiches gilt für die Einnahme von oralen Glukokortikoiden in einer Dosis von > 7,5 mg über drei Monate. Der endogene Hyperkortisolismus ist daher auch mit einem erhöhten Frakturrisiko behaftet. Der primäre Hyperparathyreoidismus ist wie bereits seit Langem bekannt ein Risiko für Frakturen nicht nur im hohen Lebens alter, sondern wahrscheinlich auch im jüngeren Lebensalter. Die einzelnen Risikofaktoren sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Diese Risikofaktoren sollten anamnestisch bei Risikopatienten abgefragt werden. Sollte ein entsprechendes Risiko vorliegen, ist ein detailliertes Anamnesegespräch bezüglich Frakturrisiko und Anamnese notwendig. Basisdiagnostik teneinnahme zwingend zu einem zielgerichteten Anamnesegespräch. Darüber hinaus sollten die Messung der Körpergröße, Körper gewicht sowie die Erfassung der Körper koordination und ggf. ein geriatrisches Assessment erfolgen. Sollten konkrete Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule oder anderen Teilen des Skelettsystems geäußert werden, sind Röntgenaufnahmen (z. B. BWS, LWS) nötig. Ggf. kann ein vertebrales Fraktur-Assessment mittels DXA erfolgen. Sollte sich aus der Befragung ein Hinweis für eine Osteoporose ergeben, folgt eine Knochendichtemessung an der Lendenwirbelsäule (L1 L4), am Gesamtfemur und am Femurhals. Zur Abschätzung des 10-Jahres-Frakturrisikos ist der niedrigste Wert der genannten Regionen (LWS, Femurhals oder Gesamtfemur) ausschlaggebend. Es gibt eine Reihe weiterer Möglichkeiten zur Erhebung der Knochendichte (z. B. quantitatives CT oder Knochenultraschall). Diese Verfahren sind jedoch noch nicht ausreichend evaluiert, um Patienten für spe zifische Therapien zu selektieren. Die Bewertung dieser Verfahren wird erst in der Zukunft möglich sein. Sollte sich in etwaigen Röntgenaufnahmen der kli - nische Hinweis für eine relevante Wirbelkörperfraktur oder aber ein T-Wert 2,0 ergeben, sollte zum Ausschluss sekundärer Osteoporoseformen ein zielgerichtetes Labor durchgeführt werden (Tabelle 2). Bei der Messung der Knochendichte mittels des DXA-Verfahrens werden 2 Score-Werte angegeben. Der eine und für die weitere Diagnostik wesentliche Wert, ist der sogenannte T-Wert. Er gibt die Zahl der Standard - abweichungen der aktuell ermittelten Knochendichte vom jugendlichen Optimum an. Der Z-Wert bezieht den aktuellen Messwert auf ein alterskorrigiertes Vergleichskollektiv. Mit Hilfe einfacher Laborparameter lassen sich praktisch alle wesentlichen sekundären Osteoporosen ausschließen (Tabelle 2). Tabelle 2: Empfohlene Laborparameter Anamnese und klinische Untersuchung: Die gezielte Anamnese und Befunderhebung dient der Risikoeinschätzung des Patienten. Nach dieser Risikostratifizierung kann der Patient einer gezielten Diagnostik (ggf. Osteodensitometrie, Röntgenuntersuchungen und Labor) zugeführt werden. Daraus erfolgen dann die Ris iko einschätzung und die konkrete Therapieempfehlung. Die Anamnese sollte neben der Abfragung der genannten Risikofaktoren natürlich die Beschwerden des Patienten beinhalten (Rückenschmerzen, Funktionseinschränkung, Vorerkrankungen). Des Weiteren gehört die detaillierte Fraktur- und Sturz - anamnese sowie aktuelle Medikamenprimärer Hyperparathyreoidismus Kalzium und Phosphat im Serum knochenspezifische Alkalische Phosphatase im Serum ggf. Desoxypyridinolin (Knochenumbauparameter) Ausschluss Osteomalazie 25-Hydroxy-Vitamin-D, 1,25- Dihydroxy-Vitamin-D Ausschluss endokrine Osteoporose TSH ggf. ft3, ft4, Sexualhormone, Cortisol, Parathormon Ausschluss renale Osteopathie Kreatinin(-Clearance) Ausschluss Multiples Myelom Immunfixations-Elektrophorese, Immunelektrophorese Ausschluss chronischer Entzündungen BSG, CRP, BB Ausschluss chronischer Alkoholabusus CDT (Carbohydrat-defizientes Transferrin), Gamma-GT Indikation für spezifische medikamentöse Therapiemaßnahmen Aus dem Obengesagten ergeben sich zwei wesentliche Szenarien: Bei Szenarium eins besteht eine singu - läre inadäquate Wirbelkörperfraktur 2 oder 3 (Höhenminderung von % bzw. > 40 %) oder multiple inadäquate Wirbelkörperfrakturen 1 bis 3. In diesem Falle besteht eine Therapieindikation unabhängig vom Lebensalter, während gleichzeitig ein T-Wert < 2,0 vorliegt. Das zweite klinische Szenarium: Es liegen keine Wirbelkörperfrakturen vor, aber ein erhebliches klinisches Risiko für Frakturen anhand der Knochendichte (Tabelle 3). Die jeweiligen Therapiegren-

4 50 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 12/2013 Tabelle 3: Unterer T-Wert, bei dem eine spezifische medikamentöse Therapie der Osteoporose in Erwägung gezogen werden sollte. Bei Männern verschiebt sich der Therapieschwellenwert um 10 Jahre nach hinten. Lebensalter in Jahren bei Frauen zen werden bei zusätzlichen Risikofaktoren (Tabelle 1) um 0,5-T-Wert ange - hoben, um 1,0-T-Wert wenn zwei oder mehr Risikofaktoren vorliegen. Klinische medikamentöse Therapie T-Wert unter 50 4, , , , ,5 über 75 2,0 Zur Vermeidung von Wirbelkörperfrakturen und nichtvertebralen Frakturen hat sich die Substanzklasse der Bisphosphonate etabliert. Zu den gebräuchlichen Substanzen gehören Alendronat sowie Risendronat und Zole dronat. Auch Östrogene haben einen positiven Effekt auf die Wirbelkörperfrakturen und nichtvertebralen Frakturen belegt. Raloxifen wirkt sich günstig auf die Wirbelkörperfrakturrate aus. Die Gabe von Strontiumranelat hat günstige Effekte auf Wirbelkörperoder nichtvertebrale Frakturen gezeigt. Das 1-34 Parathormon (Teriparatid) und das sogenannte Full-Length-Parathormon 1-84 (PTH) haben einen deutlichen knochenanabolen Effekt und vermindern die Wirbelkörperfrakturrate. Neuere Substanzen, die noch nicht in der Leitlinie genannt werden wie z. B. Denosumab (Antikörper gegen RANK-Ligand) haben ebenfalls eine klinische Reduktion von Frakturen gezeigt. Die Therapie sowie die Überprüfung spezifischer Risikofaktoren und der Medikamentenverträglichkeit sollten bei Beginn der Therapie alle 3 bis 6 Monate durchgeführt werden. Im Verlauf muss die Therapie mindestens einmal jährlich kontrolliert werden. Ausführliche Reevaluationen sind nach 2 Jahren sinnvoll ggf. kann hier eine DXA-Messung durchgeführt werden. Jedoch sollte die DXA-Messung nach 2-jäh riger Therapiedauer nicht überschätzt werden. Wichtig insbesondere für die Kontrolle der spezifischen Medikationen wäre das Auftreten einer Niereninsuffizienz (z. B. für Bisphosphonate), das Auf treten von Tumorleiden (Parathormonde rivate) oder weiterer Frakturen und Risikofaktoren. Die allgemeine Basistherapie sowie eine ausreichende Schmerztherapie und Ernährungstherapie sind sinnvoll und sollten entsprechend überprüft werden. Eine zusätzliche Kalziumgabe (Additiv zur Vitamin-D-Gabe) scheint nur bei einer niedrigen Kalziumaufnahme nötig. Sollte sich dasselbe bzw. ein höheres Risikoprofil unter ausführlicher Reevaluation nach 2 Jahren zeigen, muss unter Umständen die Therapieentscheidung neu überdacht werden. Zum Beispiel kann bei einem deutlichen Knochendichteverlust am Gesamtfemur (> 5 %) über 2 Jahre die Therapiegrenze für eine spezifische medi kamentöse Therapie um 0,5-T- Werte an gehoben werden. Auch könnte sich bei Laborwerten, die anfänglich noch unauffällig waren, nun der Hinweis auf eine sekundäre Osteoporose ergeben. Bei Größenabnahme von über 2 cm oder neu aufgetretenen Rückenschmerzen, ist eine erneute radiologische Abklärung nötig. Spezifische Besonderheiten bei Glukokortikoideinnahmen Bei einer Einnahme von Glukokortikoiden von mehr als 7,5 mg, Prednisolon Äqui valenten täglich für länger als 3 Monate bei gleichzeitig niedriger Knochendichte (T-Wert < 1,5) sollte eine spezifische medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Bei einer Einnahme von Glukokortikoiden von weniger als 7,5 mg Prednisolon Äquivalenten täglich für mehr als 3 Monate verschieben sich die Therapiegrenzen der in Tabelle 3 dargestellten Werte um 1,0 T-Werte, wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. Sollte ein weiterer Risikofaktor vorliegen, würde sich entsprechend die Therapiegrenze um 1,5, bei zwei und mehr zusätzlichen Risikofaktoren um maximal 2,0 T-Werte verschieben. Zusammenfassung Die Therapie der Osteoporose richtet sich heute nach dem Risikoprofil des Patienten. So wurden spezifische Risikofaktoren identifiziert, die die Therapieschwelle verschieben. Im Wesentlichen sind zwei klinische Szenarien gut evaluiert: Es liegen mehrere Wirbelkörperfrakturen 1 2 oder eine Wirbelkörperfraktur 3 sowie ein T-Score von 2,0 vor, so sollte eine spezifische medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Ergibt sich in der Eva luation ein niedrigerer T-Wert in der Knochendichtenmessung, wird in einer Funk tion des Alters therapiert. Bei zusätzlichen vorliegenden Risikofaktoren wird die Therapieschwelle um 0,5 T-Werte verschoben. Liegen mehrere Risikofaktoren vor, so wird die Schwelle um maximal 2,0 T-Werte verschoben. Zur Therapie der Osteoporose haben sich eine Reihe von Medikamenten als wirksam erwiesen. Sicherlich sind die Bisphospho nate die am häufigsten verwendeten Medikamente. Hier ist besonders auf gas tro intestinale Nebenwirkungen (Einnahmevorschriften der Fachinformation beachten) sowie eine ausreichende Nie ren funktion (GFR > 35 ml/min) zu achten. Aber auch Östrogene sowie Östrogenrezeptormodulatoren, Parathormonderivate und Antikörper gegen den RANK-Ligand haben sich als wirksam erwiesen. Literatur beim Verfasser

5 Lernerfolg Frau Arztadresse / Stempel Herr Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer bei Fax) Titel /akademischer Grad Vor- und Nachname Straße cmi Institut für certifizierte medizinische Information und Fortbildung e. V. Alte Ziegelei Overath PLZ/Ort Praxis-Telefon -Fax -Adresse Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Bitte ausgefüllt faxen an: 02204/ oder per Post zurücksenden. bei Postversand bitte an der grauen Linie falzen Datum/Unterschrift Stempel Fragen zur strukturierten Fortbildung Osteoporose Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragebogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8 oder 9 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat Osteoporose mit 1 cme-punkt, bei 10 richtigen Antworten mit 2 cme-punkten. 1. Welche Medikamente werden zur Therapie der Osteoporose eingesetzt: a) Bisphosphonate b) Parathormon (1 34) c) Strontiumranelat d) Calcium-Antagonisten e) Methotrexat 2. Welche Aussage(n) ist (sind) falsch? a) Osteoporose ist in Deutschland sehr selten. b) An Osteoporose erkranken nur Frauen. c) Oberschenkelhalsfrakturen können bei älteren Menschen zu Bettlägerigkeit führen. d) Deckplatteneinbrüche von Wirbelkörpern sind typisch für eine (manifeste) Osteoporose. e) Osteoporose kommt nur in Mitteleuropa vor. 3. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Osteoporose sind: a) Rauchen b) Untergewicht c) Immobilität d) Alter e) Einnahme von Glukokortikoiden c Nur Aussage a ist richtig. c Nur Aussage b ist richtig. c Aussagen c, d und e sind richtig. c Aussagen a, b und c sind richtig. c Keine Aussage ist richtig. c Nur Aussage a ist richtig. c Aussagen a, b und e sind richtig. c Aussagen c, d, e sind richtig. c Aussagen a, b, c sind richtig. c Keine Aussage ist richtig. c Nur Aussage a ist richtig. c Aussagen a, c und e sind richtig. c Aussagen c, d und e sind richtig. c Aussagen a, b und c sind richtig. c Alle Aussagen sind richtig. 4. Welche Aussage zur Osteoporose ist falsch? a) Eine Ursache für eine Osteoporose kann die längere Einnahme von Glukokortikoiden sein. b) Die Wahrscheinlichkeit für Frakturen nimmt mit dem Alter zu. c) Frakturen des Oberschenkelhalses können bei älteren Menschen zur Immobilität führen. d) Die durch die Folgen der Osteoporose hervorgerufenen Kosten sind für das Gesundheitswesen erheblich. e) Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen verursachen fast immer starke Schmerzen. 5. Welche Aussage zur Osteoporose ist richtig? a) Eine Osteoporose wird mit einem MRT der Wirbelsäule diagnostiziert. b) Zur Diagnose einer Osteoporose benötigt man die Pyridinolin-Ausscheidung in 24-h Sammelurin. c) Der Knochenultraschall ist der Goldstandard in der Osteoporosediagnostik. d) Eine Osteoporose wird fast immer histologisch diagnostiziert. e) Die Knochendichtemessung mit der DXA-Methode kann zur Einschätzung des Frakturrisikos beitragen. Lernerfolgskontrolle gültig bis Dezember Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

6 Lernerfolg 6. Welche Aussage zur Osteoporose ist falsch? a) Eine Aromatasehemmer-Therapie kann eine Osteoporose hervorrufen. b) In der Regel erkranken Männer in der 5. Lebensdekade an einer Osteoporose. c) Ein endogener Hyperkortisolismus kann die Ursache für eine Osteoporose sein. d) Bei Männern kann ein Hypogonadismus Ursache für eine Osteoporose sein. e) Ein Plasmozytom kann lokal oder systemisch die Knochendichte verringern. Osteoporose 7. Die Therapieschwelle für eine spezifische Osteoporosetherapie kann durch folgende Kriterien beeinflusst werden: a) Bluthochdruck b) Lungenentzündung c) Hyperthyreose d) traumatische Unterarmfraktur vor dem 40. Lebensjahr e) Wachstumshormonexzess 8. Welche Laborwerte sind für die Diagnostik sekundärer Osteoporoseformen hilfreich? a) Kalium b) Natrium c) Harnsäure d) Calcium e) Eiweiß 9. Welche Medikamente können die Entwicklung einer Osteoporose fördern? a) Aromataseinhibitoren b) Antiandrogene c) Glitazone d) Glukokortikoide e) Thiazide 10. Welche Aussage(n) ist (sind) falsch? a) Osteoporotische Frakturen haben keine Einfluss auf die Mortalität. b) Die medikamentöse Therapie ist nur symptomatisch wirksam. c) Bisphosphonate können gastrointestinale Nebenwirkungen haben. d) Die medikamentöse Therapie der Osteoporose muss nicht überwacht werden. e) Bisphosphonate können gefahrlos bei einer Kreatinin-Clearence von unter 20 ml/min. eingesetzt werden. c Aussagen a, b und c sind richtig. c Aussagen a, c und d sind richtig. c Aussagen b, c, d und e sind richtig. c Aussagen a, b, c und d sind richtig. c Alle Aussagen sind richtig. c Aussagen a, b sind c sind richtig. c Aussagen a, c und d sind richtig. c Aussagen b, c, d und e sind richtig. c Aussagen a, b, d und e sind richtig. c Alle Aussagen sind richtig. Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.) Bitte kreuzen Sie folgende Zahlen zur Bewertung an: 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend 1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt. 2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe. 3. Der Fortbidlungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit. 4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags. 5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurden das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt. 6. Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt des Fortbildungsbeitrags beeinflusst hat. Beeinflussung feststellbar c Keine Beeinflussung feststellbar c 7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden? 8. Wieviel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt? c bis 10 c c c c c c über Weitere Bemerkungen: cmi e.v. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.