Seite 1 von 7 Checkliste: Aufnahme von internistischen Patienten in der Notaufnahme I) Vor der Anamnese - zusammen mit der Schwester/Pfleger Patient an Monitor anschliessen, Zugang legen & Blut abnehmen (inkl. BGA), EKG schreiben (dies bitte vorbefunden & zügig einem Assistenten zeigen) - nach alten Briefen suchen - sind häufig eine wesentliche Erleichterung - und falls vorhanden ausdrucken (in der MEDICO-Basisdokumentation auf Patient, suchen, dann Strichcode einscannen und durchklicken) II) Anamnese Grob gesagt gibt s hinsichtlich der Symptome zwei Kategorien internistischer Patienten in der NOTA: Thorax- und Bauchpatienten. Leider halten sich die Diagnosen hinterher nicht immer an die Aufteilung - bspw. kann eine Pankreatitis Brustschmerzen, und ein Hinterwandinfarkt kann Übelkeit & Erbrechen auslösen... 1) Was sind Ihre Hauptbeschwerden? Seit wann? Falls möglich Tag & Uhrzeit, falls nicht möglich, oder Beschwerden bei Aufnahme noch bestehend: nach Zeitpunkt des Beschwerde-Maximums fragen. Qualität bei Schmerzen: brennend, stechend, dumpf, etc.? Konstant oder intermittierend? Ausstrahlung? Auslösende, verbessernde oder verschlimmernde Faktoren? Wichtig: Sind die Beschwerden vollkommen neu, oder sind sie vorbekannt, aber schlimmer als sonst, oder aber vorbekannt und unverändert? Thoraxpatienten kommen mit Angina-Pectoris u/o thorakalen Schmerz u/o Dyspnö u/o Synkope (=plötzl. Bewußtseinsverlust). - ACS-Patienten (= Akutes Koronarsyndrom) sind bis zum Beweis des Gegenteils alle Patienten mit thorakalen Schmerzen u/o Dyspnö! Haben Sie Schmerzen in der Brust, oder ein Druck- oder Engegefühl in der Brust? (= Angina-pectoris-Beschwerden, oder kurz AP ). Falls ja: o Wo genau? Ausstrahlung? (linker Arm, Kiefer, Rücken, Bauch,?) o Bei Belastung oder in Ruhe? (ggf. CCS-Klassifizierung) o Half das Nitrospray? (falls Pat. sowas hat) o Schon mal Herzinfarkt gehabt? Beschwerden wie damals? Seit letztem Herzkatheter (mit/ohne Stents?) beschwerdefrei gewesen?
Seite 2 von 7 o Verstärkung beim tiefen Einatmen? Auslösbar durch Bewegung des Oberkörpers, Rückens, etc.? o Trauma (Sturz, Verrenkung ) erinnerlich? Orthopädisches Problem (Rücken, Schulter, Rheuma ) bekannt? o Sodbrennen bekannt? Schon mal Magenspiegelung gehabt? Haben Sie Luftnot (gehabt)? Falls ja: o Bei Belastung oder (auch) in Ruhe? (ggf. NYHA-Klassifizierung) o Plötzlicher Beginn oder langsam zunehmend (und ggf. vorbekannt)? o Schmerzen beim Einatmen? o Fieber? Husten mit Auswurf (Farbe)? Gelenkschmerzen, Halsschmerzen? o Herzschwäche bekannt? Abends Wasser in den Beinen? Vermehrt in letzter Zeit? Nachts häufiges Wasserlassen? An Gewicht zugenommen? o Chronische Bronchitis/Asthma bekannt? Half das Asthmaspray? o Schwellung/Rötung/Schmerz eines Beines gehabt? Zu Hause immobil/bettlägrig? Schon mal Thrombose oder Lungenembolie gehabt? Verlauf in den letzten Wochen/Monaten: Leistungsknick verspürt? Nicht mehr so belastbar gewesen, bspw. vermehrt Luftnot/AP beim Treppensteigen, Laufen, etc.? Viele ACS-Patienten müssen antikoaguliert werden, deswegen Blutungsanamnese erheben: Haben Sie in den letzten Tagen/Wochen Blut verloren? Blut erbrochen? Im Stuhl Blut gesehen? Beim Wasserlassen Blut gesehen? Sind sie zuletzt operiert worden? Falls ja, wo (Kopf?)? Hatten Sie einen Schlaganfall gehabt? Patienten, bei denen (bisher) keine KHK oder Herzinfarkt bekannt ist, immer nach kardialen Risikofaktoren fragen: Bluthochdruck? Rauchen Sie oder haben Sie geraucht? Diabetes ( Zucker )? In der Familie (Eltern, Geschwister) Herzinfarkte oder Schlaganfälle, falls ja, wer und in welchem Alter? Wissen Sie, ob Ihre Blutfette erhöht sind? - Synkope (= plötzl. Bewußtseinsverlust): o Das Bewußtsein wirklich verloren oder nur benommen gewesen? Hat s jmd. beobachtet? (unbedingt Fremdanamnese falls möglich!) o Gestürzt? Tut was weh? Auf den Kopf gefallen? Kopfschmerzen? Blutung? o nach Prodromi fragen: Schwarz-vor-den-Augen? Schwindel? Herzstolpern/Herzrasen? Druck- oder Engegefühl auf der Brust? Luftnot? Schwitzen? Kaltschweissig oder bleich gewesen? Übelkeit? Ggf. nach Aura fragen: Kribbelgefühl, Farben gesehen, komischer Geruch? o nach möglichen Auslösern fragen: Bewußtslosigkeit beim oder kurz nach dem Aufstehen? Oder zuvor lange gestanden (Konzert, langes Warten) evt. in
Seite 3 von 7 einem warmen Raum? Wenig getrunken? Schmerz? Ekel? Angst oder andere akute emotionale Belastung? Stark gehustet? Wasser gelassen? Enges Hemd getragen / Kopf gedreht? Bei Verdacht: Alkohol, Drogen, Schlafmittel?! o Eingenäßt? Zungenbiß? Muskelkater? Gekrampft (Schütteln oder Zittern mit den Armen)? Falls ja: einseitig, beidseitig, vor oder nach dem Sturz? o Anschl. schnell wieder zurechtgefunden? Oder anschl. sogar geschlafen? o Lähmung eines Beines/Armes? Komisch oder verwaschen gesprochen? o nach Vorerkrankungen fragen: Herzerkrankung bekannt (Infarkt, Rhythmusstörung, Klappenfehler, Schrittmacherpatient)? Neigung zu niedrigem Blutdruck bekannt? Diabetes? Falls ja: Gefühl der Unterzuckerung gehabt? Krampfleiden/Epilepsie bekannt? Schlaganfälle? o Schon mal Bewußtsein verloren? Wie oft? Diagnose damals gefunden? Bauchpatienten kommen mit Bauchschmerzen u/o Erbrechen u/o Übelkeit u/o Durchfall u/o Obstipation u/o Blut im Stuhl. - Haben Sie Schmerzen im Bauch? Falls ja: o Wo? (Zeigen lassen!) Ober- oder Unterbauch? Links oder rechts? Sind die Schmerzen im Verlauf gewandert? Ausstrahlung (Rücken, Schulter, Genital)? o Seit wann? Kolikartig oder konstant? Im Liegen / in Ruhe besser? Nach oder vor dem Essen besser? Übelkeit? Noch Lust auf Essen? o Solche Schmerzen schon mal gehabt? Diagnose damals? - Haben Sie sich übergeben? Falls ja: Wann zuletzt? Wie oft? Blut dabei? Kopfschmerzen? - Fieber und/oder Schüttelfrost gehabt? Temperatur selber gemessen? - Stuhlgang: wann zuletzt? Frisches Blut dabei? Pechschwarz gewesen? Ganz hell gewesen? Weich oder wässrig? Wie häufig normalerweise? o Durchfall? Falls ja: Seit wann und wie häufig (am Tag)? Weich, breiig, fettig oder wässrig? Frisches Blut dabei? Pechschwarz? Wann zuletzt Antibiotika eingenommen (und warum)? o Verstopfung? Falls ja: Wann war letzter Stuhlgang? Wie oft normalerweise? Nehmen Sie starke Schmerzmittel? (Opioide!) Ggf. Nahrungsanamnese (Obst, Trinkmenge). o bei V.a. Infekt (Erbrechen, Durchfall, Fieber): Was besonderes gegessen? Jmd. in Ihrer Umgebung (Familie, Arbeit) ähnlich erkrankt? Beruf? Auslandsreise? Haustiere? Hobbys (insbes. im Freien)? - Wasserlassen: Schmerzen/Brennen dabei? Häufiges oder weniges Wasserlassen? Blut im Urin? Brauner Urin? Gefühl kaum Wasserlassen zu können? Schon mal Nierenstein- bzw. kolik gehabt? - nach Voruntersuchungen fragen: Magen- oder Darmspiegelung schon mal gehabt? Befunde damals: bspw. Magenentzündung oder geschwür, Ausbuchtungen (Divertikel) im Darm?
Seite 4 von 7 - nach Vorerkrankungen fragen: o Sodbrennen gehäuft? Magenentzündung bzw. geschwür gehabt? Sind Ihnen Gallensteine bekannt? Schon mal eine Gallen- oder Nierenkolik gehabt? Bauchspeicheldrüse schon mal entzündet gewesen? (Alkoholkonsum?) o Im Bauch schon operiert worden? Wann? Was? Komplikationen? Explizit nach Blinddarm & Gallenblase fragen! Bei Tumorpatienten: in Nachsorge gewesen? Bisher alles okay gewesen? - Bei Frauen: Könnten Sie schwanger sein bzw. können Sie ein Schwangerschaft sicher ausschliessen? - Wichtig da wir ggf. röntgen müssen! Menstruation regelmäßig und wie immer? Letzte gynäkologische Kontrolle: wann, war da alles okay? Bei Unterbauchschmerzen: vaginalen Ausfluß gehabt? - Bei Tumor-Verdacht nach B-Symptomatik fragen: o Ungewollt Körpergewicht verloren? Wieviel ca. in welchem Zeitraum? o Häufiger nachts geschwitzt? So stark, dass Pyjama gewechselt werden musste? o Familienanamnese bzgl. Tumore 2) Welche anderen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt? - jeden fragen: an Herz (Infarkt? Rhythmusstörung? Klappenfehler?) oder Lunge (chronische Bronchitis, Asthma) erkrankt (gewesen)? - nach stattgehabten Operationen fragen (Blinddarm, Gallenblase, ) 3) Welche Medikamente nehmen Sie? Haben Sie eine aktuelle Liste dabei? Ist was vor kurzem umgestellt worden? Haben Sie die Medikamente regelmäßig eingenommen (insbes. ASS, Clopidogrel, Plavix, Marcumar, Wassertabletten )? Nehmen Sie Blutverdünner? Wenn ja wozu (Vorhofflimmern? Z.n. Thrombose oder Embolie? künstl. Herzklappe?)? Bei Marcumar: wie war der letzte Quick/INR? (Marcumar-Paß dabei?) Ist euch die Indikation für jedes Medikament (bswp. bei Marcumar, ASS, Steroiden, Schmerzmittel, Anitibiotika) klar? Ggf. Patient nochmal explizit fragen, warum er was einnimmt! 4) Haben Sie Allergien? Gegen Medikamente? Explizit fragen: Allergien gegen Schmerzmittel oder Antibiotika oder Kontrastmittel bekannt? Falls ja, was passierte da: Ausschlag? Luftnot? Kollaps? (Allergie-Paß dabei?) Weitere hilfreiche Punkte bei der Aufnahme und Anamnese: - Kommt der Patient von selber in die Notaufnahme? Oder mit dem Notarzt bzw. Rettungsdienst? Oder mit der Einweisung vom Hausarzt? Oder aus dem Haus (bspw. Polikliniken)? Akte immer komplett anschauen, meist liegt ihr eine Einweisung des Hausarztes (mit Verdachtsdiagnose, Vorerkankungen, ggf. Laborwerten/Bildern) oder
Seite 5 von 7 ein Verlaufsbogen des Rettungsdienstes mit wichtigen Angaben bei (Blutdruck, Blutzucker bei Vorfinden des Patienten)! - Immer nach den aktuellen Beschwerden fragen (haben Sie jetzt im Moment auch noch Engegefühl bzw. Bauchschmerzen? Ggf. Schmerzskala 1-10 benutzen.) - Bei gebrechlichen Patienten: wohnt er/sie in einem Heim, oder zu Hause, da vielleicht alleine? Pflegedienst? Angehörige? Betreuung eingesetzt? Falls ja: Name, Telefon? - Bei zerstreut, dement oder schläfrig wirkenden Patienten Orientierung überprüfen: Wissen Sie wo Sie hier sind? warum Sie hier sind? welches Jahr/Tag/Datum wir haben? wer Sie sind? Bei Älteren: sedierende Medikation bekannt? Bei jüngeren Patienten ggf. Drogenanamnese! - Fremdanamnese hilft häufig, insbes. bei der Frage, ob der Zustand jetzt akut schlechter als sonst ist oder nicht! Fragen (ggf. die Schwestern/Pfleger) ob Angehörige dabei sind; sitzen häufig noch in der Wartezone! III) Körperliche Untersuchung Minimum immer: - Vitalparameter (Monitor!) merken/notieren: RR, Herzfrequenz (rot), Sättigung (blau), Atemfrequenz (weiß) - Bewußtsseinszustand: wach? orientiert? (ängstlich? depressiv? psychotisch?) - Herz: rhythmisch? Tachy- oder bradykard? Geräusche (Fortleitung)? Puls(defizit)? - Lunge: seitengleich belüftet? Feuchte Rasselgeräusche? Oder trockene (Giemen, Brummen)? - Abdomen: Darmgeräusche fehlend/leise/lebhaft/klingend? Weicher Bauch oder Abwehrspannung? Druckschmerz wo? Narben? Falls ja: woher? - Zunge feucht? Bein-/Knöchelödeme? Hautfalten stehend? - möglichst auf Hautbefunde achten: Bläße (Konjunktiven!)? Ikterus (Skleren!)? Aszites? (Ggf. nach Leberhautzeichen schauen), Narben? Falls ja, fragen woher! Desweiteren: - Bei Thoraxpatienten: Pulse radial + Leiste + Füße bds., Strömungsgeräusche Leiste/Karotiden? Bei Dyspnoe: Bein geschwollen, gerötet oder überwärmt? Klinische TVT-Zeichen überprüfen! Bei Synkope: Körper nach Verletzungen absuchen (Kopf!!). - Bei Bauchpatienten, sowie Patienten mit unklaren Blutverlusten: digitale rektale Untersuchung (Druckschmerz? Stuhl in der Ampulle? Frisches Blut? Teerstuhl? Prostata vergrößert/druckschmerzhaft?) + Hämoccult durchführen - Neurologisch-orientierende Untersuchungen wo angebracht: bspw. u.a. bei Somnolenz Erweckbarkeit (auf Ansprechen? Rütteln? Schmerzreiz?) sowie direkte & indirekte Pupillenreaktion testen; bei V.a. Schlaganfall: Hirnnerven V & VII, Arm- & ggf. Beinvorhalteversuch, Sensibilität, Babinski; bei Schwindel/Sturzneigung: Finger-
Seite 6 von 7 Nase-Versuch sowie Stand & Gang, bei Kopf- oder Nackenschmerzen u.a. Pupillenreaktion, Meningismus prüfen usw. IV) Anordnungsbogen vorschreiben - Rechte Seite des Anordnungsbogen sorgfältig mit der aktuellen (!) häusl. Medikation nach den Angaben des Patienten bzw. der Angehörigen ausfüllen, ggf. Liste erfragen! Müssen Medikamente jetzt pausiert werden, bspw. Marcumar, Metformin etc.? - Linke Seite: Anordnungen überlegen & vorschreiben: Was würdet ihr an Diagnostik & Therapie bei dem Patienten machen wollen? Wann evt. das nächste Verlaufslabor oder -EKG? Sind Konsile anderer Abteilungen notwendig (Neuro, Chirurgie, Schrittmacherabfrage, etc.)? - Ggf. Röntgen-/Sonografie-Anforderung (grüne Zettel) sowie Konsile (weisse Doppelzettel) ausfüllen: kurze Beschreibung des Beschwerdebildes, Angabe relevanter Untersuchungsergebnisse inkl. Laborwerte, wichtiger Vorerkrankungen, einer Verdachtsdiagnose und konkreter Fragestellung(en) - übrigens: Blutdruck, Herzfrequenz, Temperatur usw. sowie Medikamente im Verlauf werden von der Pflege im ausklappbaren Teil des Anordnungsbogen notiert! V) Mündliche Vorstellung des Patienten - Patient mündlich vorstellen: Name, Alter, Hauptbeschwerde, relevante bisherige Untersuchungsbefunde, Vorerkrankungen, Medikamente, am Ende eigene Verdachtsdiagnose sowie eigene Vorschläge zu Diagnostik & Therapie formulieren - Falls nicht vorher schon geschehen: EKG am besten vorbefundet vorlegen (Rhtyhmus? Herzfrequenz? Lagetyp? AV- oder Schenkelblock? Erregungsrückbildungsstörungen?) - bei Thoraxpatienten falls vorhanden letzten Herzkatheterbericht ausdrucken - Anordnungsbogen sowie Konsile und Röntgen-Scheine dem Assistenten ausgefüllt vorlegen und abzeichnen lassen VI) Aufnahme in den PC eingeben - Thoraxpatienten werden in das CPU-Programm ( Kolbert ) eingegeben, Bauchpatienten werden in die Arztbriefschreibung des MEDICO-Systems eingegeben
Seite 7 von 7 - Alle relevanten Daten eingeben: Anamnese, Vorerkankungen, Allergien, Medikation, Untersuchungsbefunde inkl. EKG-Auswertung und ggf. Vitalparameter / BGA - nach dem Schreiben bitte ausdrucken und noch mal dem Assistenten vorlegen VII) Verlaufskontrolle - versucht euren aufgenommenen Patienten weiter zu verfolgen: klinischer Verlauf? Vital- und Laborparameter? Andere diagnostische Ergebnisse (Radiologie, Sonografie)? Konsile? Therapieansprechen? - bitte wichtige Befunde, klinische Veränderungen dem Assistenten berichten Wenn ein Patient schlecht aussieht, ihr einfach Hilfe braucht oder Fragen habt à Assistenten ansprechen! Tipp: Diese Zettel in der aktuellen Version als PDF-Datei sowie viele nützliche Links zu größtenteils kostenlosen Medizin-Seiten (u.a. Infos zu Arzneimitteln und Laborwerten, Online-Bücher, Videos zur klinischen Untersuchung, MP3s zur Auskultation, medizinische Podcasts u.v.m.) gibt s auf der Homepage der Medizinischen Klinik III des Uniklinikum Aachens (dort unter Lehre > Downloads bzw. Nützliche Links). Feedback zu diesen Zetteln oder zu o.g. Links gerne an mkuepper@ukaachen.de. (September 2008)