Neue Wege in der Planung - was heißt das für die Universitätsklinika? Jochen Metzner, Referatsleiter Krankenhausversorgung, Hessisches Sozialministerium, Berlin, 22. April 2015 1
Erwartungen an den "Stand der Diskussion" zur Krankenhausreform Gibt es einen Gesetzentwurf?? Wann wird er öffentlich?? Was steht drin?? Wie geht es weiter?? Wie ist der Zeitplan??
Hintergrund der Krankenhausreform Vorbildliches Krankenhaussystem mit guter Qualität, aber: für Patienten wenig Transparenz für die Planung kaum Zugang zu Qualitätsdaten durch Fehlanreize Zwang zur Mengenausweitung, auch Grauzonen der Indikationsstellung gezielte Strategien, nicht an Kalkulation teilzunehmen Es gibt (vereinzelt) auch: schwarze Schafe Konzentration auf "lohnende" Leistungen Profitgier fehlende Professionalität Philosophie daher: "Qualität statt Quantität"; was nutzt den Patienten? Transparenz schützt vor nicht gerechtfertigtem Generalverdacht Eckpunkte = Gesamtpaket, kein "Wünsch Dir was" Es ging um Konkretisierung des KOAV!
Ziele der Reform: Nutzen für die Patienten, Information, Qualität, Patientensicherheit, Wegfall der Fehlanreize zur Mengensteigerung, "Qualität statt Quantität", Wirtschaftlichkeit Nur die planbaren Eingriffe machen, die notwendig sind
Besonderheiten der Unikliniken in der Krankenhausplanung Rechtslage: In den meisten Bundesländern sind Unikliniken in den Krankenhausplan "einbezogen", soweit sie der allgemeinen Versorgung dienen, nicht "aufgenommen", denn es ist keine Zulassung erforderlich ( 108 Nr. 2 SGB V). Rechtslage dennoch nicht wirklich geklärt: Wahrscheinlich: Kapazitätszuweisung durch die Planung ist rechtlich sauber, (wurde nie beklagt). Wahrscheinlich: Zuweisung von Versorgungsaufträgen, für die kein Lehrstuhl besteht (z.b. Geriatrie) nur durch die Planung (soweit das betreffende Thema Gegenstand der Krankenhausplanung im Land ist). Klar: Zuweisung "Besonderer Aufgaben" (z.b. koordinierendes Onkologiezentrum in Hessen) durch die Planung. Klar: Zuweisung der Transplantationsfächer durch die Planung, da lex specialis TPG. Möglich: Verknüpfung Planung./. Förderung durch Landesrecht, da nach Wegfall HBFG Länder frei sind, dies zu regeln.
Hessisches Ministerium für Soziales und Integration Sinn der Krankenhausplanung? (s. hierzu ausführlich Begründung zum Hessischen Krankenhausgesetz 2011) "Krankenhausplanung ist Versorgungsplanung, nicht Bedarfsplanung" (Prof. Rennert, Vors. Richter am BVerwG) Denn: "Bedarf ist das, was ist, nicht was sein soll", also: die Summe der stationären Krankenhauseinweisungen. Wer bestimmt, dass jemand nicht ins Krankenhaus muss/darf? Die Ärzte, und später: der MdK!!! Daher: Verantwortung der Krankenkassen, ihre Versicherten adäquat zu beraten, etwa durch (die künftig ausdrücklich anzubietende) Zweitmeinung! Schimpfen auf Krankenhausplanung lenkt von eigenem Versagen ab!!! Außerdem: Kassen fördern Überkapazitäten durch diverse Verträge zur integrierten Versorgung mit diversen niedergelassenen Privatpraxen, dort geht es ausschließlich um Preisdumping!!! Unterversorgung vermeiden, Notfallversorgung sichern, adäquate Versorgung chronischer und altersbedingter Erkrankungen durch sektorenübergreifende Netzwerke = staatliche Aufgabe = Aufgabe der Krankenhausplanung eigentlich nicht: Erwerbschancen der Teilnehmer sichern, "kein Anspruch auf Erfolg im Wettbewerb" (BVerwG)
Krankenhausplanung seit Jahren bundesweit Rückzug auf Rahmenplanung unternehmerische Freiheit lassen, meist nur Gebiete nach WBO beplant Probleme durch Rspr. zu Art. 12 GG und Konkurrentenklage Kündigung Versorgungsauftrag fast nicht möglich Qualität spielt bei Leistungsfähigkeit kaum eine Rolle, Trägervielfalt geht nach Rspr. sogar vor! Beurteilung der Qualität nicht möglich, kein Zugang der Länder zu QS-Daten aus strukturiertem Dialog Zuletzt Beginn eines Qualitätsföderalismus (will man das wie im Schulbereich wirklich haben??)
Thema Überversorgung: für solche Situationen wie 2013 und auch aktuell deutschlandweit müssen die Kapazitäten vorhanden sein!!!
Eckpunkte und Planung/Qualität
Künftig bundesweite Vergleichbarkeit, wo heute Unsicherheit/unterschiedliche Rechtsprechung herrscht Wahrscheinlich werden alle Länder die planungsrelevanten Indikatoren anwenden, Hessen in jedem Fall, insgesamt riesige Aufgabenfülle für GBA/neues Qualitätsinstitut Dadurch einheitliche Standards und Kriterien bei Auswahl unter mehreren Anbietern Einheitliche Vorgaben für Teilnahme an der Notfallversorgung Einheitliche Kriterien für Sicherstellungszuschläge bei unverzichtbaren Standorten und Leistungen. Kritik daran, dass Zuschlag Defizit des ganzen KH erfordert. Das kann nicht anders sein, GKV kann nicht belastet werden, obwohl Gesamtbudget ohne Verluste! Einheitliche Kriterien für Zentrenzuschläge (Zulassung durch Planung, besondere Vorhaltung, übergreifende Aufgaben, Konzentration wg. außergewöhnlicher technischer/personeller Voraussetzungen) Mindestmengen erleichtert ("in besonderem Maße" entfällt), aber bei Unterschreitung Möglichkeit, die Vermutung schlechterer Qualität zu entkräften Mitwirkung der Länder im GBA bei Qualitätssicherung war zwingend Qualitätsverträge dienen der "Übung", ob Selektivverträge überhaupt sinnvoll sein können. Vorerst jedenfalls kein Eingriff in die Krankenhausplanung, da Versorgungsauftrag unberührt bleibt.
Vergütung Entscheidend: "Hamsterrad" durchbrochen, LBFW wird nicht mehr um Mengenentwicklung gekürzt, Fehlanreiz zur Menge daher weitgehend beseitigt, auch durch Zweitmeinungsverfahren. Aber: "Umsetzung kostenneutral" (es gibt genug andere finanzielle Besserstellungen). Daher ist zwingend, dass Mengensteigerung auf Hausebene deutlich gekürzt wird. Betriebswirtschaftliche Grundsätze gelten, aber Berücksichtigung von Verschiebungen Schwierige Aufgabe für die Selbstverwaltung. Qualitätsabschläge wird es nicht dauerhaft geben (dürfen), weil weder Kassen noch Planung unzureichende Leistungen akzeptieren können, die nicht nur vorübergehend sind! Regelung zu den Landesbasisfallwerten gut für fast alle KHs, RLP bekommt noch mehr Zeit, untere Korridorgrenze um 0,23% angehoben. Schwierige Diskussionen gingen voraus. Wichtige Regelung, dass Teilnahme an der Kalkulation repräsentativ erfolgen muss, Chance für erheblichen Umbau des DRG-Systems!
was haben die Patienten davon? Zugang (vier Wochenfrist für Facharzt, Sicherstellung der notwendigen Leistungen, Vorhaltung Notfallversorgung Transparenz (QS-Berichte verständlich) Vertrauen (Zweitmeinung, Beseitigung Fehlanreize zur Mengensteigerung, Qualitätsoffensive) Qualität wird größere Rolle spielen Dennoch halbwegs stabile Beiträge (vorerst)
Was ändert sich für die Unikliniken? Generalklausel des 1 KHG wird um Qualität erweitert, gilt für alle zugelassenen Krankenhäuser Regelungen des SGB V und des Vergütungsrechts gelten weiter unmittelbar, also Qualitätsvorgaben inkl. Mindestmengen, aber ggfs. auch erweiterte Möglichkeiten für die Kassen, Versorgungsverträge zu kündigen, Qualitätsverträge, Vergütungszu- und -abschläge Planungsrelevante Qualitätsindikatoren werden wohl als Vorgaben auch für Unikliniken verbindlich gemacht werden. Was aber, wenn die sich nicht daran halten? Kündigung Versorgungsauftrag durch Ministerium wohl nur in Ausnahmefällen möglich. Eingreifen Wissenschaftsministerien? Information der Öffentlichkeit durch Sozialministerium??? Ggfs. Kündigungsrecht der Kassen über 110 SGB V?
Qualitätstransparenz Wovon profitieren gerade die Unikliniken? Kein: "Systemzuschlag", aber : Zentrenzuschläge (Onkologie, NAMSE, Trauma,...) Level-System Notfallversorgung Qualitätszuschläge Hochschulambulanzen (vorgezogen in GKV-VSG) Finanzierung der zusätzlichen GBA-Anforderungen, explizit rückwirkend auch für die Neonatologie representative Kalkulation und generell stärkere Berücksichtigung von komplexen Leistungen ("Super-Saps" etc.)
Aber: strategische Ausrichtung überdenken: "Qualität statt Quantität" Verbundbildung (inkl. Weiterbildung) mit Kliniken, die "leichte Fälle" übernehmen. Konzentration auf das, was Unikliniken stark macht
kritische Stimmen zu den Eckpunkten DKG-Kritik ("mehr Schatten als Licht") muss wohl als Interessenvertretung sein, aber z.t. überzogen ( Krümelsucherei ). Befürchtungen wg. Produktivität" bei Wirtschaftlichkeitsreserven (S. 19) nachvollziehbar, aber KOMPROMISS (!). Höhere Abschläge bei Mehrleistungen unvermeidbar, es wird aber Ausnahmen geben (müssen). "Keine sektorenübergreifende Planung". Klingt nett, aber wie soll das gehen? KVen abschaffen? Staatliches Gesundheitssystem? Fachärzte nur noch im Krankenhaus? Dafür ist die Zeit nicht reif. "Strukturfonds löst die Probleme nicht". Ja, aber Investitionen waren nicht Gegenstand des KOAV. Finanzminister lassen sich nicht binden, durch Monistik würde GKV-Beitrag um ca. 0,5% steigen). "Mittel für Pflege zu gering" (Jammern hilft nichts, Prozesse optimieren!) "Reform wird Demographieproblem nicht lösen" (ja, aber wer hat den Königsweg außer mehr Geld?)
Fazit für die Krankenhausreform eine der bedeutendsten Reformen der Krankenhausversorgung der letzten 40 Jahre kommt strategische Neuausrichtung erforderlich, "Klasse statt Masse", "ich darf so bleiben, wie ich bin", Verbundbildung wichtiger denn je, auch regionale Abstimmungen mit Schwerpunktbildungen können sich endlich auszahlen. Gewinner: Notfallversorgung, höherwertige Leistungen. Verlierer: elektive Spezialkliniken Persönliche Prognose: Fallzahlen werden trotz Demographie zurückgehen! Beseitigung von Fehlanreizen, völlig neue Grundlagen für Transparenz und Krankenhausplanung Ja, Investitionsproblem bleibt ungelöst für die Ewigkeit? Nein, dazu sind die Rahmenbedingungen zu fraglich (Mark Twain: "Prognosen sind schwierig, vor allem, wenn sie die Zukunft betreffen") die Reformen werden weitergehen, aber das neue Fundament ist sehr gut!!
Fazit für Universitätskliniken Sie werden überdurchschnittlich profitieren Planung wird sie nicht behindern Aber: "ich will so bleiben, wie ich bin" wird schwer. Weitere Strukturoptimierungen nötig