Regierungsrat des Kantons Schwyz Beschluss Nr. 944/2011 Schwyz, 27. September 2011 / bz Leistungsauftrag und Globalkredit innerkantonale Spitalversorgung 2012-2013 Bericht und Vorlage an den Kantonsrat 1. Übersicht Am 1. Januar 2012 tritt das revidierte Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (SR 832.10, KVG) mit den entsprechend angepassten Verordnungen in Kraft. Diese Revision regelt die stationäre Akutpflege in der Schweiz von Grund auf neu. Die Auswirkungen der Gesetzesänderung für den Kanton Schwyz im vorliegenden Leistungsauftrag lassen sich verkürzt wie folgt darstellen: Es wird schweizweit ein einheitliches Tarifsystem (SwissDRG) mit einer Fallpauschale eingeführt. Die Unterscheidung in Privat- und öffentliche Spitäler entfällt, es gilt die Gleichbehandlung für alle zugelassenen Leistungserbringer. Die Kantone sichern die Versorgung der Bevölkerung und erstellen eine Liste der für die Abrechnung mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassenen Spitäler (Spitalliste). Alle Grundversicherten haben neu die freie Spitalwahl, es wird mit einer Zunahme der ausserkantonalen Behandlungen zulasten der innerkantonalen Spitäler gerechnet. Die fallunabhängigen Pauschalen, die der Kanton bis anhin bezahlt hat (Ausbildungsbeiträge, Vorhalteleistungen) sowie der Investitionszuschlag entfallen zum grössten Teil beziehungsweise werden neu im Tarif abgegolten und somit von den Versicherern mitfinanziert. Der bisherige Kantonsanteil am Tarif wird nach einer Übergangsfrist bis 2017 von heute 48% auf 55% ansteigen, wobei mit RRB Nr. 324 vom 23. März 2011 der Kantonsanteil 2012 bereits auf 50% festgelegt worden ist. In der innerkantonalen stationären Akutversorgung wird aufgrund dieser geänderten Rahmenbedingungen mit einer substanziellen Verringerung der Kantonsbeiträge an die innerkantonalen Spitäler gerechnet. Die Kosten für die ausserkantonalen Behandlungen dürften hingegen massiv zunehmen und die Einsparungen mehr als kompensieren. Der neue Leistungsauftrag 2012-2013 geht von einem Globalkredit in Höhe von 110.0 Mio. Franken aus (2012: 55.0 Mio. Franken, 2013: 55.0 Mio. Franken). Zum Vergleich: Der Global-
kredit 2010-2011 betrug 131.0 Mio. Franken (64.0 Mio. Franken und 67.0 Mio. Franken), die Summe des Rechnungsabschlusses 2010 plus des Voranschlages 2011 beträgt 122.6 Mio. Franken (59.7 Mio. Franken und 62.9 Mio. Franken). 2. Ausgangslage 2.1 Gesetzliche Grundlagen Bundesgesetz über die Krankenversicherung mit den entsprechenden Verordnungen. Spitalverordnung des Kantons Schwyz vom 22. Oktober 2003 (SRSZ 574.110, SpitV). 2.2 Medizinische Leistungsprogramme Zurzeit werden die in der Leistungsvereinbarung 2011 verwendeten Begriffe der Leistungsprogramme an die einzelnen Spitäler in SwissDRG kompatible Definitionen umgesetzt, wobei sich der Kanton Schwyz an das gesamtschweizerisch von der GDK empfohlene neue Konzept der medizinischen Leistungsgruppen zur Definition der Grund- und Spezialversorgung anlehnen wird. Inhaltliche Änderungen der medizinischen Leistungsprogramme sind für den Leistungsauftrag 2012-2013 keine vorgesehen. 2.3 Steuerungsgrössen 2.3.1 Fallabhängige Leistungen 2.3.1.1 Normpreis, Baserate der Versicherer Da die Verhandlungen der Spitäler mit den Versicherern über die Baserate noch nicht abgeschlossen sind, fehlen verbindliche Angaben. Für die Planung 2012 wurde der bekannte Normpreis 2011 in einen Normpreis gemäss revidiertem KVG umgerechnet. Hierbei wurden die bekannten Kantonsbeiträge für den Investitionszuschlag, die Ausbildung, die Notfallvorhalteleistungen sowie der IPS-Zuschlag der Leistungsvereinbarung 2011 in die anrechenbaren Kosten integriert, also nicht mehr separat ausgewiesen. Im Falle des Investitionszuschlages wurden die von der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) vorgeschlagenen Werte von 10% für das Jahr 2012 beziehungsweise 11% für das Jahr 2013 verwendet. Für den Normpreis 2013 wurde eine Teuerung von 1% eingerechnet. Nach Vorliegen des verbindlichen Tarifvertrages 2012 werden die Steuerungsgrössen definitiv berechnet, die detaillierten Leistungsvereinbarungen 2012 erstellt und dem Regierungsrat zur Genehmigung vorgelegt. 2.3.1.2 Kantonsanteil Gemäss revidiertem KVG muss der Kanton ab spätestens 2017 55% des Normpreises übernehmen. Kantone, deren Durchschnittsprämie für Erwachsene im Einführungszeitpunkt die schweizerische Durchschnittsprämie für Erwachsene unterschreitet, können ihren Vergütungsanteil in der Übergangsfrist zwischen 45% und 55% festlegen. Der Regierungsrat hat in seinem RRB Nr. 324 vom 23. März 2011 für 2012 den Anteil des Kantons Schwyz auf 50% festgelegt. Für 2013 wurde im Leistungsauftrag von einem Anteil von 51% ausgegangen. - 2 -
2.3.1.3 Anzahl innerkantonale Fälle Im Jahr 2010 sind insgesamt 13 689 Fälle in den Schwyzer Spitälern behandelt worden, die vom Kanton mitfinanziert worden sind. Aufgrund der für die ganze Schweiz geltenden freien Spitalwahl geht das Departement des Inneren von rückläufigen Fallzahlen aus. In der Vergangenheit mussten ausserkantonale stationäre Behandlungen medizinisch begründet werden, damit der Kanton sich an den Kosten beteiligte. Künftig haben grundversicherte Patienten schweizweit freie Spitalwahl. Voraussetzung ist, dass das Spital auf der Spitalliste des Wohnoder Standortkantons aufgeführt ist. So kann sich zum Beispiel ein Patient aus dem Kanton Schwyz auch ohne Zusatzversicherung in einer Zürcher Klinik behandeln lassen. Den Unterschied zu einem allenfalls höheren Tarif als im Kanton Schwyz müssen die Patienten allerdings selber berappen ausser, sie haben eine entsprechende Zusatzversicherung. In Zukunft muss davon ausgegangen werden, dass ein namhafter Teil der rund 1500 Patienten mit nach geltender Praxis abgelehnten Kostengutsprachegesuchen sich ausserkantonal behandeln lassen wird. Ausschlaggebend wird hierfür der Vergleich zwischen dem inner- und ausserkantonalen Normpreis sein. Aktuell sind weder im Kanton Schwyz noch in den umliegenden Kantonen die Normpreise bekannt. 2.3.1.4 Durchschnittliche Fallgewichte (CMI) Als Berechnungsgrundlage für den CMI dienen die durchschnittlichen Fallgewichte des Jahres 2010. Die dazu nötigen Basisdaten wurden von den Spitälern über die Meldungen für die Medizinische Statistik der Krankenhäuser und den PATREC-Datensatz erhoben. Die Daten werden durch eine externe, neutrale Stelle geprüft. Die Fallgewichte der einzelnen Spitäler sind unterschiedlich und zeigen die effektive medizinische Leistung. 2.3.2 Fallunabhängige Leistungen Eine wesentliche Änderung der KVG-Revision betrifft die Definition der anrechenbaren Kosten. Neu sind gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG nur noch Leistungen für die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen sowie die Forschung und universitäre Lehre nicht im Tarif enthalten. Alle übrigen Leistungen sind neu im Normpreis enthalten und gelten somit als abgegolten. 2.3.2.1 Aus- und Weiterbildung Oberärzte, Assistenten und Unterassistenten Wie in den vergangenen Jahren wird auf das St. Galler Modell zurückgegriffen. Bei diesem pragmatischen Modell werden für die Weiterbildung ein prozentualer Anteil der Assistentenlöhne und für die Ausbildung der Unterassistenten die vollen Löhne übernommen. Für die Weiterbildung der Oberärzte ohne FMH-Ausbildung wird während 18 Monaten ein prozentualer Anteil der Lohnkosten entschädigt. 2.3.2.2 Förderbeitrag für die Aus-, Weiter und Zusatzausbildung von Pflegeberufen Um dem Mangel an Fachkräften im Pflegebereich entgegenzuwirken, richtet der Kanton seit mehreren Jahren einen Förderbeitrag aus, der auf der Anzahl effektiver Ausbildungsverhältnisse basiert. Dieser Beitrag wird für Betreuungsleistungen in der praktischen Ausbildung verwendet. - 3 -
2.3.3 Palliative Care Die palliative Medizin, Pflege und Begleitung umfasst alle medizinischen Behandlungen, die pflegerischen Interventionen sowie die psychische, soziale und geistige Unterstützung kranker Menschen, die an einer fortschreitenden, unheilbaren Erkrankung leiden. Ihr Ziel besteht darin, Leiden zu lindern und die bestmögliche Lebensqualität des Kranken und seiner Angehörigen zu sichern. Das Konzept der palliativen Medizin geht auch davon aus, dass unnötige und kostspielige Behandlungen und somit Kosten vermieden werden können. Mit RRB Nr. 826 vom 17. August 2010 hat der Regierungsrat dem Departement des Innern den Auftrag erteilt, in Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern ein Umsetzungskonzept zu erarbeiten. Da eine flächendeckende Einführung von Palliative Care nach Abklärung mit den Schwyzer Spitälern nicht möglich ist, hat das Departement des Innern entschieden, schwerpunktmässig im Spital Schwyz den Aufbau eines Kompetenz-Zentrums und einer Abteilung zu unterstützen, bzw. einen entsprechenden Leistungsauftrag zu erteilen. Zur Finanzierung der Vorlaufkosten und des Kantonsanteils der Betreuungskosten in der Startphase sind im Leistungsauftrag pro Jahr 0.6 Mio. Franken vorgesehen. Da zurzeit die Tarife für Palliative Care zwischen den Versicherern und den stationären Einrichtungen noch verhandelt werden, sind erst Schätzungen möglich. Nach Vorliegen des verbindlichen Tarifvertrages 2012 werden die Steuerungsgrössen definitiv berechnet, die detaillierte Leistungsvereinbarung 2012 erstellt und dem Regierungsrat zur Genehmigung vorgelegt. 2.3.4 Qualität Dem Departement des Innern ist jährlich ein Qualitätsbericht abzuliefern, der die getroffenen Qualitätsmassnahmen und deren Wirksamkeit nachweisen soll. Im Personalbereich ist über die Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärzten, die Pflege und die medizinisch-technischtherapeutischen Berufe zu berichten. Zur Sicherstellung der Codierqualität wird in den Zentralschweizer Spitälern jährlich eine Codierrevision durchgeführt. 3. Erfahrungen der Jahre 2010 und 2011 mit der innerkantonalen Spitalfinanzierung Obwohl die Erfahrungen der Vorjahre aufgrund der gesetzlich geänderten Rahmenbedingungen nur begrenzt auf den aktuellen Leistungsauftrag anwendbar sind, wird kurz der Rechnungsabschluss 2010 resümiert. 3.1 Globalbudget 2010 Das Globalbudget 2010 für die Spitäler betrug 64.0 Mio. Franken. Die geplanten Fälle 2010 wurden um 649 oder 4.5% unterschritten. Gemäss definitiver Nachkalkulation betragen die Minderkosten des Kantons gegenüber den Leistungsvereinbarungen 2010 insgesamt rund 1.7 Mio. Franken. Nach schwierigen Verhandlungen einigten sich die Versicherer mit den Spitälern für das Jahr 2010 auf die Erhöhung des Normpreises auf Fr. 8340.-- (Fr. 8223.--). Dank dieser Erhöhung wiesen alle Schwyzer Spitäler 2010 ein positives Jahresergebnis aus. Das Spital Lachen konnte nach dem Verlust im Vorjahr einen, wenn auch kleinen, Gewinn erarbeiten. Insgesamt betrug der kumulierte Gewinn der Schwyzer Spitäler 2010 1.6 Mio. Franken (1.0 Mio. Franken). - 4 -
Die Spitäler erfüllen die vorgegebenen Anforderungen für die Umsetzung der Qualitätssicherung und -förderung. Der jährlich dem Department des Innern abgelieferte Qualitätsbericht soll die getroffenen Qualitätsmassnahmen und deren Wirksamkeit nachweisen. Im Personalbereich wird über die Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärzten, der Pflege und der medizinisch-technischtherapeutischen Berufe berichtet. Die Qualitätsberichte 2010 wurden von den Spitälern erstellt und fristgerecht eingereicht. Von ebenso zentraler Bedeutung sind qualitätssichernde Massnahmen für die Sicherstellung der Codierqualität. Wie in den Vorjahren wurde auch 2010 in den Zentralschweizer Spitälern eine Codierrevision durchgeführt. Der von der paritätischen Vertrauenskommission APDRG beauftragte Revisor bescheinigte den Schwyzer Spitälern, dass sie korrekt codieren. Die Vorgaben betreffend Qualität können als erfüllt betrachtet werden. 3.2 Globalbudget 2011 Für das Globalbudget 2011 wurde mit einer gegenüber der Abrechnung 2010 nahezu gleichbleibenden Anzahl Fälle gerechnet. Die Tarifpartner einigten sich auf einen Normpreis von Fr. 8508.-- (Fr. 8340.--). Das im Globalkredit 2010 2011 vorgesehene Globalbudget 2011 betrug noch 67.0 Mio. Franken, konnte aber aufgrund geänderter Eckdaten in den Verhandlungen zu den Leistungsvereinbarungen 2011 auf 62.2 Mio. Franken reduziert werden. 4. Leistungsauftrag und Globalkredit 2012/2013 Auf der Basis der unter Abschnitt 2 aufgeführten Grundlagen und der Steuerungsgrössen der Leistungsvereinbarungen 2011 wurden folgende Globalbudgets beziehungsweise folgender Globalkredit errechnet: 2012: Kantonsanteil 50%, keine Teuerung Finanzierung der Leistungen durch den Kanton Anzahl Betrag (Fr.) Total (Fr.) Fallabhängige Leistungen: Innerkantonal, allgemein versicherte Fälle nach KVG (inklusive Investitionszuschlag 10%) 10 300 40 200 000 Innerkantonal, zusatzversicherte Fälle nach KVG (inklusive Investitionszuschlag 10%) 2 450 11 200 000 Innerkantonal, allgemein invaliden-, militär- und unfallversicherte Fälle nach UVG/IVG/MVG 980 1) 500 000 (inklusive Investitionszuschlag 10%) Total fallabhängige Leistungen 13 730 51 900 000 51 900 000 Fallunabhängige Leistungen: Förderungsbeitrag für die Ausbildung Pflegeberufe 2) 700 000 Aus- und Weiterbildung Oberärzte ohne FMH- Ausbildung, Assistenzärzte und Unterassistenten 1 800 000 Palliative Care 600 000 Total fallunabhängige Leistungen 3 100 00 3 100 00 eingereichtes Globalbudget 2012 55 000 000-5 -
2013: Kantonsanteil 51%, Teuerung 1% Finanzierung der Leistungen durch den Kanton Anzahl Betrag (Fr.) Total (Fr.) Fallabhängige Leistungen: Innerkantonal, allgemein versicherte Fälle nach KVG (inklusive Investitionszuschlag 11%) 10 000 40 200 000 Innerkantonal, zusatzversicherte Fälle nach KVG (inklusive Investitionszuschlag 11%) 2 400 11 700 000 Innerkantonal, allgemein invaliden-, militär- und unfallversicherte Fälle nach UVG/IVG/MVG 985 1) 0 (inklusive Investitionszuschlag 11%) Total fallabhängige Leistungen 13 385 51 900 000 51 900 000 Fallunabhängige Leistungen: Förderungsbeitrag für die Ausbildung Pflegeberufe 2) 700 000 Aus- und Weiterbildung Oberärzte ohne FMH- Ausbildung, Assistenzärzte und Unterassistenten 1 800 000 Palliative Care 600 000 Total fallunabhängige Leistungen 3 100 000 3 100 000 eingereichtes Globalbudget 2013 55 000 000 Globalkredit 2012/2013, zu bewilligen durch den Kantonsrat 110 000 000 1) Gemäss Vereinbarung zwischen GDK und MTK wird ab 2012 nur noch ein reduzierter Kostenanteil von den Kantonen übernommen und entfällt ab 2013 ganz. Damit ist endlich die gesetzliche Vorgabe erreicht, die keine kantonalen Beiträge vorsieht. 2) Im Sinne der Förderung der Ausbildung von Pflegeberufen wird der in der Leistungsvereinbarung 2011 vorgesehene Beitrag für die Finanzierung der Lernbegleitung von Ausbildungsverantwortlichen der Spitäler im Leistungsauftrag 2012-2013 weiterhin ausgerichtet. 5. Kontrolle / Berichtswesen Das Departement des Innern kann jederzeit Einsicht in Unterlagen nehmen oder Berichte verlangen, welche die Leistungen der Vereinbarungen betreffen. In der Regel werden einzelne Bereiche geprüft. Die Einsicht in Krankengeschichten bleibt dem Kantonsarzt und seinem Stellvertreter im Sinne einer vertrauensärztlichen Tätigkeit vorbehalten. 6. Mitbericht Finanzdepartement Das Finanzdepartement wurde mit Schreiben vom 26. Juli 2011 zum Mitbericht eingeladen. Die aufgeworfenen Fragen konnten bereinigt werden. Wo gewünscht, wurden die Anmerkungen des Finanzdepartements in den Bericht integriert. 7. Anhörung der innerkantonalen Leistungserbringer Der Leistungsauftrag wurde den innerkantonalen Leistungserbringern mit Schreiben vom 26. Juli 2011 zur Stellungnahme zugestellt. In einer gemeinsamen Sitzung mit den Vertretern der innerkantonalen Spitäler konnten die Anmerkungen und Fragen bereinigt werden. - 6 -
8. Erwägungen 8.1 Der Vertrag 2012 zwischen Tarifsuisse und den Spitälern ist noch nicht zustande gekommen. Für die Leistungsvereinbarungen 2012 fehlt damit der für die definitiven Berechnungen zwingend notwendige Normpreis. 8.2 Damit die für den Betrieb der Spitäler notwendigen monatlichen Akontozahlungen erfolgen können, muss die dazu notwendige rechtliche Grundlage mit dem Leistungsauftrag 2012-2013 geschaffen werden. Der vorliegende Leistungsauftrag stützt sich dabei auf die vom Departement des Innern aufgrund der Angaben der Spitäler zu erwartenden Fallzahlen (korrigiert um eine gewisse Abwanderungsquote) und den kalkulatorisch errechneten Normpreis. 8.3 Gegenüber dem geplanten Globalkredit 2010 2011 sinkt der Kantonsanteil im vorliegenden Leistungsauftrag 2012 2013 um rund 21 Mio. Franken. 8.4 Gegenüber der Summe des Rechnungsabschlusses 2010 plus des Voranschlages 2011 von 122.6 Mio. Franken (59.7 Mio. Franken plus 62.9 Mio. Franken) liegt der Leistungsauftrag 2012 2013 rund 13 Mio. Franken tiefer. 8.5 Dieser Rückgang ist hauptsächlich auf die zu erwartenden sinkenden Fallzahlen in den innerkantonalen Spitälern sowie die Beteiligung der Versicherer an den Investitionen zurückzuführen. 8.6 Der Globalkredit für die Jahre 2012-2013 beträgt 110.0 Mio. Franken. Für die Globalbudgets der Jahre 2012 und 2013 sind je 55.0 Mio. Franken vorgesehen. Beschluss des Regierungsrates 1. Dem Kantonsrat wird beantragt, die beiliegende Vorlage anzunehmen. 2. Zustellung: Mitglieder des Kantons- und Regierungsrates; Staatskanzlei; Finanzverwaltung; Finanzkontrolle; Trägerschaften der Spitäler Schwyz, Einsiedeln und Lachen; Departement des Innern (6, unter Rückgabe der Akten). Im Namen des Regierungsrates: Armin Hüppin, Landammann Dr. Mathias E. Brun, Staatsschreiber - 7 -