Belegarzthonorar 2010

Transkript

1 Belegarzthonorar 2010 BBV+ Generalversammlung Beat Meister 0 Was ist das Problem Der bisherige Bern OKP Tarif wird ab nicht mehr gültig sein, da der Bundesrat die Beschwerde einiger Krankenkassen gutgeheissen hat. Die Tarifverhandlungen zwischen den Berner Privatspitälern und den Krankenkassen sind gescheitert. Der Kanton muss einen Tarif festlegen Der Kanton muss für die Festsetzung eines Tarifs zwingend den Preisüberwacher anhören. Der Kanton kann den OKP in seiner Form wie er seit 2005 gültig nicht weiter als Tarif verordnen. 1

2 2 Tarif für allgemeine Abteilung ab

3 Forderung VPSB : Durchschnitskosten für Fallgewicht 1.0 (Baserate) soll sein 4 Krankenkassen fordern Tagespauschalen inklusive Alles von ca bis (umgerechnet ca als Baserate) 5

4 Arzthonorare: Für alle Ärzte zusammen 235.-/Tag ca. Minus 25 % gegenüber OKP Preisüberwacher : Forderungen des VPSB : Viel zu hoch! 7

5 GEF und Preisüberwacher wollen AP-DRG 8 9

6 GEF muss Abweichen vom PW begründen 10 Aktuelle Beurteilung APDRG kommt Der Preis der Baserate wird noch verhandelt Gegen den festgesetzten Tarif wird es Einsprachen geben Alle Abrechnungen ab 2010 haben das Risiko einer Tarifunsicherheit Substanziell betrifft die Tariffestsetzung nur grundversicherte Patienten Wo keine Verträge bestehen, dürfte dieser Tarif auch alle Patienten mit dem Zusatz allgemein ganze Schweiz betreffen Bei zusatzversicherten Patienten muss der Anteil, den die Grundversicherung bezahlen muss, ausgeschieden werden. Eine Abrechnung mit APDRG ist somit auch für diese Patienten nötig 11

7 Was ist zu tun? 1) Erstellen der DRG Rechnung 2) Honorierung des Belegarztes in diesem System 3) Umdenken 12 Erstellen der DRG Rechnung Für die DRG Rechnung ist eine vollständige Codierung der Krankheiten und Eingriffe nötig Codes alleine genügen nicht Für die Codierrevisionen müssen sämtliche medizinischen Akten vorhanden sein : - Austrittsbericht - OP-Bericht - Bakteriologien, Labor, RX etc. Der Belegarzt muss dem Codierteam des Spitals diese Akten zur Verfügung stellen 13

8 Honorierung des Belegarztes Kassen zahlen pro Fall eine einzige Pauschale ans Spital Der Arztanteil an dieser Pauschale beträgt im Durchschnitt ca. 20% Der Anteil ist unterschiedlich je nachdem was gemacht wird Der Anteil für die Aerzte ist dementsprechend unterschiedlich von Spital zu Spital (Streubreite ca % ) Für die Honorierung der Aerzte steht dem Spital die Geldmenge von ca. 20% des DRG Ertrages zur Verfügung 14 DRG Pauschale für einen Fall = Baserate * Fallgewicht Baserate wird politisch festgesetzt Fallgewicht kann durch korrekte Codierung beeinflusst werden 15

9 DRG Pauschale für einen Fall = Kosten + (Gewinn oder Verlust ) Kosten können von uns beeinflusst - Fallauswahl - Liegedauer - Material- und Personalaufwand werden Um überleben zu können müssen die Kosten reduziert werden 16 Modell Honorierung des Belegarztes : Ziel Phase 1 (ab ) Das Belegarzt-Entgelt wird wie bisher absolut mittels OKP 2008 berechnet, jedoch proportional dem DRG- Fallpauschalensystem-bedingten Ertrag angepasst 17

10 Modell Honorierung des Belegarztes : Meccano Die Base Rate wird spitalspezifisch aufgrund der Kosten festgelegt Eine BR(OKP) wird individuell für jedes Spital berechnet aus durchschnittlichem OKP-Ertrag (Arzt und Spital) dividiert durch Case Mix Index (CMI). Der Prozentsatz, um welchen die vertraglich festgelegte oder festgesetzte BR von der BR(OKP) abweicht, wird berechnet. Das Arztentgelt wird für jede Behandlung um diesen Prozentsatz (im Vergleich zum OKP-Tarif 2008) angepasst. Die Ärzte deklarieren weiterhin die OKP-Positionen. 18 Modell Honorierung des Belegarztes : Beispiel Der durchschnittliche OKP-Ertrag (OKP 2008) beträgt im Spital X total pro Fall CHF (Arzt und Spital), und der Anteil der Arztentschädigungen beträgt CHF 2'000 (20%) und der Spitalertrag CHF 8'000 (80%). Der CMI des Spitals X war im Jahr 2008 bei 0.85 Die auf ein CMI von 1.0 hochgerechnete BR(OKP) beträgt somit CHF 11'764. Die effektive, vertraglich festgelegte oder festgesetzte BR für Spital X beträgt aber nur CHF (83.3% von CHF 11'764). Der Arztteil wird somit im OKP-Tarif linear um 16.7% gekürzt. 19

11 Modell Honorierung des Belegarztes Probleme Wenn die Base Rate pro Spital festgelegt wird, können sich unterschiedliche Arztabgeltungen von Spital zu Spital für dieselbe Diagnose ergeben Die unterschiedliche Codierung hat ebenfalls Unterschiede zur Folge Arzt und Spital sind an einer optimalen Codierung interessiert. Arzt und Spital sitzen in einem Boot 20 Modell Honorierung des Belegarztes Probleme Es besteht das Risiko, dass der Pool die OKP-Vergütungen nicht abzudecken vermag. Ein wesentliches Problem stellen die Mehrfacheingriffe dar. Mehrfachbehandlungen sollten nur wo medizinisch notwendig gemacht werden. Eine Rehospitalisation innert einer gewissen Zeitspanne werden gem. AP- DRG nicht vergütet, so dass diese Vergütung auch nach OKP wegfällt. 21

12 Modell Honorierung des Belegarztes Problem Zusatzversicherte Bei Zusatzversicherten Patienten muss der Anteil zu Lasten der Grundversicherung am Gesamthonorar abgezogen werden. Durch rückwirkende Korrekturen am Tarif ( wie sie unvermeidlich sind) müssen auch die Zusatzrechnungen rückwirkend korrigiert werden. Dadurch entsteht ein gigantischer Aufwand Der BBV+ such daher den Dialog mit den Versicherungen. 22 Zusammenfassung DRG kommt Arzthonorar sinkt proportional zum Honorar des Spitals OKP als Verteilmechanismus ist wahrscheinlich einzig vernünftige und praktikable Lösung Bei 20 % nur Grundversicherten und einem Verlust von 20% gegenüber bisheriger Honorierung ergibt sich ein Umsatzverlust für den Arzt von 4% Spareffekt der Ärzte sollen vom Spital durch Boni belohnt werden Ohne Sparen geht es nicht!! 23