Behandlung des chronischen Hypoparathyreoidismus beim Erwachsenen Klinische Leitlinie der Europäischen Vereinigung für Endokrinologie (ESE) Quelle englischer Originaltext: doi: 10.1530/EJE-15-0628 http://www.eje-online.org/content/173/2/g1 Korrespondenzadresse für den Originaltext: Jens.bollerslev@medisin.uio.no Übersetzung: Frauke Sieger (Kontakt:sieger@insensu.de) - Meine eigenen Anmerkungen sind kursiv und in eckigen Klammern geschrieben. - Für Präzision der Übersetzung kann ich als Laie keine Gewähr übernehmen!) Kurzfassung Hypoparathyreoidismus (HypoPT) ist eine seltene (orphan) Erkrankung mit niedrigem Calciumspiegel und unangemessen niedrigen (insuffizienten) zirkulierenden Parathormon- Spiegeln, beim Erwachsenen meistens in Folge einer Schilddrüsenoperation. Die Standard- Therapie besteht in aktivierten Vitamin D-Analogen und Calcium Supplementen und nicht im Ersatz des fehlenden Hormons, wie bei anderen Hormonmangel-Zuständen. Zweck dieser Leitlinie ist es Ärzten eine Anleitung zur Verfügung zu stellen für die Behandlung und Überwachung des chronischen HypoPT bei Erwachsenen, die keine terminale Niereninsuffizienz haben. Wir möchten eine praktische Leitlinie skizzieren, die den Focus richtet auf umsetzbare Richtlinien, die als nützlich erachtet werden für das tägliche Management der Patienten. Diese Leitlinie wurde entwickelt und ausschließlich gesponsert von der European Society of Endocrinology, unterstützt vom CBO (Niederländisches Institut für die Verbesserung des Gesundheitswesens) und fußt auf den GRADE Prinzipien als methodischer Basis. Die klinische Fragestellung, auf der die systematische Literatursuche aufbaute und für die die verfügbare Evidenz synthetisiert wurde war: Was ist die beste Behandlung für erwachsene Patienten mit chronischem HypoPT? Diese systematische Suche erbrachte 1100 Artikel, welche aufgrund von Titel und Abstract auf 312 reduziert wurden. Die Arbeitsgruppe bewertete diese detaillierter nach Eignung, und 32 Volltexte wurden bewertet. Für die endgültigen Empfehlungen wurde auch andere Literatur hinzugezogen. Es ist wenig Evidenz darüber verfügbar, wie man HypoPT am besten behandelt. Gerade erst neuerdings beginnen die ersten Daten aufzutauchen über Lebensqualität und das Risiko von Komplikationen; und klinische Studien darüber, wie man die Therapie optimieren kann, sind im Wesentlichen nicht existent. Die meisten Studien haben eine begrenzte Teilnehmerzahl (Probenzahl) was das Ziehen sicherer Schlussfolgerungen behindert. Es gibt keine Studien, die anzustrebende Calciumspiegel mit relevanten klinischen Fragestellungen verbinden. Deshalb ist es nicht möglich Empfehlungen zu formulieren, die strikt Evidenz-basiert sind. Diese Leitlinie basiert deshalb im Wesentlichen darauf, wie Patienten in der klinischen Praxis 1
behandelt werden, wie es in kleinen Fallstudien berichtet wird und auf den Erfahrungen der Autoren. 1. Zusammenfassung der Empfehlungen Die Empfehlungen werde formuliert als recommend (empfehlen, starke Empfehlung) und suggest (vorschlagen, schwache Empfehlung). Formal wurde nur die Evidenz eingestuft, die Empfehlungen zugrunde liegt für Wahl der Therapie und den angestrebten Calciumspiegel. Die Qualität der Evidenz hinter den Empfehlungen ist klassifiziert als sehr niedrig (+OOO), niedrig (++OO), mäßig (+++O) und stark (++++). Näheres dazu im Abschnitt Zusammenfassung der Methoden, die für die Leitlinienentwicklung verwendet wurden. 1.1 Diagnose R.1.1 Wir empfehlen die Diagnose eines chronischen Hypoparathyroidismus (HypoPT) in Erwägung zu ziehen, wenn ein Patient Hypocalciämie und unangemessen niedrige PTH- Werte hat. R.1.2 Wir schlagen vor, genetische Tests und/oder ein Familien-Screening in Erwägung zu ziehen, wenn ein Patient HypoPT mit unbekannter Ursache hat. 1.2 Allgemeine Ziele des Managements bei chronischem HypoPT [R.2.1-R.2.6 klassifiziert mit (+OOO)] R.2.1 Wir empfehlen eine Behandlung, die darauf hinzielt, den Serumcalcium-Spiegel (Albumin-korrigiertes Calcium oder ionisiertes Calcium) im unteren Bereich oder ein wenig unter dem unteren Referenzbereich (Zielbereich) einzustellen, wobei der Patient frei von Symptomen oder Anzeichen einer Hypocalciämie sein sollte. R.2.2 Wir schlagen vor, dass die Calcium-Ausscheidung im 24-Stunden-Urin im geschlechtsspezifischen Referenzbereich liegen sollte. R.2.3 Wir schlagen vor, dass der Serumphosphat-Spiegel im Referenzbereich sein sollte. R.2.4 Wir schlagen vor, dass das Calcium-Phosphat-Produkt unter 4,4 mmol²/l² (55 mg²/dl²) liegen sollte. R.2.5 Wir schlagen vor, dass der Serummagnesium-Spiegel im Referenzbereich sein sollte. R.2.6 Wir schlagen vor, einen angemessenen Vitamin-D-Status anzustreben. R.2.7 Wir empfehlen, die Behandlung auf die individuelle Person zuzuschneiden und das allgemeine Wohlbefinden und die Lebensqualität (QoL) des Patienten in den Mittelpunkt zu 2
stellen, während verschiedene therapeutische Bemühungen unternommen werden, die auf die Erreichung der therapeutischen Ziele gerichtet sind. R.2.8 Wir empfehlen Informationen/Unterrichtung zur Verfügung zu stellen, die die Patienten in die Lage versetzen, mögliche Symptome von Hypo- oder Hypercalciämie und/oder Komplikationen ihrer Erkrankung zu erkennen. 1.3 Behandlung [R.3.1-R.3.3 und R.3.5-R.3.7 und R.3.11 klassifiziert mit (+OOO)] R.3.1 Wir empfehlen eine Behandlung aller Patienten mit chronischem HypoPT mit Symptomen einer Hypocalciämie und/oder einem Albumin-korrigierten Calciumwert < 2,0 mmol/l (< 8,0 mg/dl bzw. ionisiertes Serum-Calcium (S-Ca²+) < 1,00 mmol/l). R.3.2 Wir schlagen vor, asymptomatischen Patienten mit chronischem HypoPT Behandlung anzubieten, deren Albumin-korrigiertes Calcium zwischen 2,0 mmol/l (< 8,0 mg/dl bzw. ionisiertes Serum-Calcium (S-Ca²+) < 1,00 mmol/l) und dem unteren Referenzbereich liegt, um zu sehen, ob dies ihr Wohlbefinden verbessern kann. R.3.3 Wir empfehlen den Einsatz von aktiven Vitamin D-Analogen [gemeint ist z.b. Calcitriol] und Calcium-Supplementen in aufgeteilter Dosierung als primäre Therapie. R.3.4 Wenn aktive Vitamin D-Analoge nicht verfügbar sind, empfehlen wir die Behandlung mit Calciferol (vorzugsweise Cholecalciferol). [Vitamin D2, also Ergocalciferol, die pflanzliche Variante, wird in manchen Ländern ebenfalls eingesetzt.] R.3.5 Wer empfehlen die Dosis von aktiven Vitamin D-Analogen oder Cholecalciferol so einzustellen, dass die Patienten keine Hypocalciämie-Symptome haben und der Calciumspiegel im Zielbereich bleibt. R.3.6 Wir empfehlen eine Vitamin D-Zufuhr von täglich 400-800 IE bei Patienten, die mit aktiven Vitamin D-Analogen behandelt werden. R.3.7 Bei Patienten mit Hypercalciurie schlagen wir vor, eine Reduzierung der Calciumzufuhr, eine kochsalzarme Diät und/oder die Behandlung mit einem Thiazid- Diuretikum in Erwägung zu ziehen. R.3.8 Bei Patienten mit Nierensteinen empfehlen wir vor, Nierenstein-Risikofaktoren auszuwerten und ein Management gemäß den relevanten internationalen Leitlinien vorzunehmen. R.3.9 Bei Patienten mit Hyperphosphatämie und/oder erhöhtem Calcium-Phosphat-Produkt schlagen wir vor, diätetische Maßnahmen und/oder eine Anpassung der Behandlung mit Calcium und Vitamin D-Analogon in Erwägung zu ziehen. 3
R.3.10 Bei Patienten mit Hypomagnesiämie schlagen wir vor, Maßnahmen zu erwägen, die den Serummagnesiumspiegel erhöhen können. R.3.11 Wir sprechen uns gegen den routinemäßigen Gebrauch einer Ersatztherapie mit PTH oder PTH-Analogen aus. 1.4 Kontrollen R.4.1 Wir empfehlen routinemäßige Laborkontrollen des Serumspiegels von ionisiertem oder Albumin-korrigiertem Calcium, Phosphat, Magnesium und Kreatinin (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, egfr) sowie die Kontrolle auf Symptome der Hypo- oder Hypercalciämie in regelmäßigen Abständen (z.b. alle 3-6 Monate). R.4.2 Bei Veränderungen in der Therapie empfehlen wir wöchentliche oder vierzehntägige Laborkontrollen. R.4.3 Wir schlagen Kontrollen des 24-Stunden-Urins auf Calcium in regelmäßigen, aber längeren Abständen (z.b. alle ein oder zwei Jahre) vor. R.4.4 Wir empfehlen Nieren imaging [Röntgen oder Sono?] wenn ein Patient Nierenstein- Symptomatik zeigt oder das Serumkreatinin beginnt anzusteigen. R.4.5 Wir schlagen vor, in regelmäßigen Abständen zu kontrollieren, ob Anzeichen oder Symptome für Begleiterkrankungen sich entwickeln (z.b. jährlich). R.4.6 Wir sprechen uns gegen das routinemäßige Monitoring der Knochendichte (BMD) mit DXA Scans aus. 1.5 Besondere Umstände Autosomal dominante Hypocalciämie (ADH): R.5.1 Wir empfehlen regelmäßige Überwachung von Patienten mit ADH, die mit Calcium und/oder aktiven Vitamin D-Analogen behandelt werden, da solche Patienten möglicherweise einem hohen Hypercalciurie- Risiko und Risiko renaler [Nieren-] Komplikationen unterliegen. Schwangerschaft und Stillzeit R.5.2 Wir schlagen eine Behandlung mit aktiven Vitamin D-Analogen und Calcium- Supplementen wie bei nicht-schwangeren Patienten vor. R.5.3 Wir schlagen die regelmäßige Kontrolle des ionisierten Calciums (jede zweite oder dritte Woche) während Schwangerschaft und Stillzeit vor, wobei die Werte im unteren Normbereich gehalten werden sollten (Albumin-korrigiertes Gesamtcalcium ist auch akzeptabel). 4
R.5.4 Wir empfehlen den Pädiater/Neonatologen zu informieren, dass die Mutter HypoPT hat, und ihn einzubinden in die Akutversorgung und Überwachung des Kindes und um mögliche Folgen der Behandlung und der zugrundeliegenden Störung der Mutter zu berücksichtigen. 5