Sehr geehrte Angehörige, Betreuerinnen/Betreuer und Freunde,

Sehr geehrte Angehörige, Betreuerinnen/Betreuer und Freunde, wir bitten Sie um Unterstützung. Da wir einen möglichst gut vorbereiteten und reibungslosen Einzug anstreben, helfen Sie uns mit Ihren Informationen aus dem (Pflege-)Alltag. Wir haben gelernt, auf pflegende Angehörige zu hören. Sie kennen den alten Menschen am besten. Bitte bearbeiten Sie unseren Fragebogen in Ruhe, der uns dann bei der Erstellung einer individuellen Pflegeplanung zugrunde liegt. Der Bogen ist nach den unserem Pflegemodell zugrunde liegenden Lebensaktivitäten gegliedert. Die von uns verwendete männliche Sprachform meint weibliche Bewohnerinnen und Angehörige mit. Diese Angaben betreffen: (Name, Vorname) (ggf. Geburtsname) (Geburtsdatum und -ort) 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 1 von 22

1 Lebensaktivität (LA) Für eine sichere Umgebung sorgen Für uns ist es wichtig von Ihnen zu erfahren, inwieweit Ihr Angehöriger in der Lage ist, Risiken und Gefahren zu erkennen und damit richtig umzugehen. Die geistige Orientierungsfähigkeit ist hiermit eng verknüpft. Ist Ihr Angehöriger örtlich/zeitlich und situativ orientiert? Teilweise? Bei Nein bzw. Teilweise : Wie macht sich dies bemerkbar (z. B. erkennt nicht die Jahreszeiten und geht im Winter ohne Jacke aus dem Haus)? Braucht Ihr Angehöriger Hilfe, um sich nicht selbst zu gefährden? Teilweise Bei Ja bzw. Teilweise : Welche Hilfen sind nötig (z. B. ist weglaufgefährdet, kann sich außerhalb der Einrichtung nicht orientieren)? Bitte beschreiben Sie, welche Fähigkeiten Ihr Angehöriger hinsichtlich seiner Sicherheit und Orientierung noch besitzt (z. B. kann alleine in den Garten). Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie, ob es Besonderheiten zu beachten gibt (z. B. braucht viel Bewegung, ist früher viel gewandert). 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 2 von 22

2 Lebensaktivität (LA) Kommunizieren Kommunikation ist der Fluss des Lebens und Werkzeug unserer Arbeit. Beschreiben Sie bitte Einschränkungen, Beobachtungen und Stärken im Hinblick auf sehen, hören, sprechen, sich mitteilen, erkennen und verstehen. Bitte beschreiben Sie, ob und wo es Probleme mit der Kommunikation gibt (z. B. Gesprochenes ergibt keinen Sinn, Angehöriger hört schlecht, verwendet eine unverständliche Sprache). Kann Ihr Angehöriger Gesagtes verstehen? Eingeschränkt Bitte beschreiben Sie, zu welcher Kommunikation Ihr Angehöriger noch fähig ist (z. B. gibt Antworten durch Gestik und Mimik). Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie, ob es Besonderheiten zu beachten gibt (z. B. benötigt laute und klare Ansprache). 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 3 von 22

3 Lebensaktivität (LA) Atmen Mit zunehmendem Alter nimmt die Leistungsfähigkeit der Atmungsorgane ab. Der Brustkorb wird weniger beweglich und die Atembewegungen verringern sich, so dass das Atemvolumen kleiner wird. Sagen Sie uns bitte, welche Probleme Ihr Angehöriger hat. Liegt bei Ihrem Angehörigen eine erschwerte Atmung vor? Gelegentlich Lufthunger Kurzatmigkeit Beklemmungsgefühl Welche anderen Beeinträchtigungen liegen vor: Liegt eine Herzinsuffizienz vor? Atemnot bei Anstrengung, die bei Ruhe verschwindet? Atemnot bei körperlicher Ruhephase? Kann eine Atemnot nur durch aufrechte Oberkörperhaltung und unter Inanspruchnahme der Atemhilfsmuskulatur ausgeglichen werden? Liegt ein Lungenödem vor? Hat Ihr Angehöriger ein Tracheostoma? (Tracheostoma = Durch Luftröhrenschnitt wird eine künstliche Verbindung von der Luftröhre nach außen geschaffen.) 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 4 von 22

Benötigt Ihr Angehöriger zusätzlich Sauerstoff? Wenn Ja, wie viel Liter pro Minute? Leidet Ihr Angehöriger an Asthma? Werden Medikamente eingesetzt? Wenn Ja, welche? Kann Ihr Angehöriger selbstständig die Maßnahmen zur Atemerleichterung durchführen? Gelegentlich Sind bereits Asthmaanfälle aufgetreten? Kann Ihr Angehöriger ausreichend Sekret abhusten? Muss Sekret abgesaugt werden? Wie viel trinkt Ihr Angehöriger täglich? Hat Ihr Angehöriger Rasselgeräusche beim Atmen? Bestehen Allergien, hat Ihr Angehöriger dadurch Probleme beim Atmen? Wenn Ja, welche? Sind früher bereits Lungenentzündungen aufgetreten? 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 5 von 22

Welche anderen Erkrankungen liegen noch im Bereich von Herz und Lunge vor? Bitte beschreiben Sie, welche Fähigkeiten Ihr Angehöriger beim Auftreten oben genannter Probleme hat. Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie uns, in welchem Bereich Ihr Angehöriger sich an entsprechenden Maßnahmen beteiligen kann und welche Vorlieben er dabei hat. 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 6 von 22

4 Lebensaktivität (LA) Essen und Trinken Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen. Hier interessiert uns die geistige und körperliche Fähigkeit essen und trinken zu können, deshalb teilen Sie uns mit, wie eine bedarfs- und zeitgerechte Auswahl der Speisen und Getränke erfolgen soll. Kann Ihr Angehöriger bei den Mahlzeiten selbständig essen? Teilweise Bei Teilweise : Bitte geben Sie an, ob Ihr Angehöriger noch selbstständig essen kann (z. B. kann nicht selbstständig den Löffel zum Mund führen). Isst Ihr Angehöriger normale Mengen (Beispiel für nicht normale Mengen: lässt mehr als ¼ der Essensorten bei ¾ der Mahlzeiten stehen)? Bei Nein : Bitte beschreiben Sie Ihren Eindruck, wie viel oder wie wenig Ihr Angehöriger zu sich nimmt. Bitte geben Sie die tägliche Trinkmenge Ihres Angehörigen an: Weniger als 1l Mehr als 1l Trinkt Ihr Angehöriger aus eigenem Antrieb? Bitte beschreiben Sie, was Ihr Angehöriger hinsichtlich des Ess- und Trinkverhaltens noch kann (z. B. kann selbstständig Becher zum Mund führen, isst und trinkt nach Aufforderung). 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 7 von 22

Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie, ob es Besonderheiten zu beachten gibt (z. B. Vorlieben bei Speisen und Getränke, spezielle Essenszeiten, besondere Abneigungen, Atmosphäre beim Essen). Mahlzeiten Gewohnheiten Wünsche Frühstück Mittagessen Kaffee/Tee Abendessen 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 8 von 22

5 Lebensaktivität (LA) Ausscheiden Eine selbstständige Kontrolle der Ausscheidungen und ist uns seit Kindertagen vertraut. Wenn sie eingeschränkt ist, empfinden wir uns als stark pflegebedürftig und abhängig. Schamgefühle und Peinlichkeiten sind zu bewältigen. Sagen Sie uns bitte vertrauensvoll, mit welchen Problemen Ihr Angehöriger es zu tun hat. Hat ihr Angehöriger Harninkontinenz (Inkontinenz ist die Unfähigkeit, Ausscheidungen bewusst zu kontrollieren.) Gelegentlich Benötigt ihr Angehöriger einen Blasenkatheter? Bei Ja : Warum muss Ihr Angehöriger einen Blasenkatheter haben? Besteht Stuhlinkontinenz? Gelegentlich Wird Hilfe beim Toilettengang benötigt? Gelegentlich Hat ihr Angehöriger einen künstlichen Darmausgang (= Stoma)? Machen Sie bitte Angaben zum Stuhlgang: Neigt zu Durchfall Neigt zu Verstopfung Inkontinenzmaterial Tagsüber Nachts Stuhlgang normal Welche Hilfsmittel nutzt Ihr Angehöriger? Toilettenstuhl Stehbecken Urinflasche 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 9 von 22

Nach Möglichkeit weitere wichtige Informationen (z. B. kann offen über Ausscheidung sprechen, kann Bescheid geben, wenn Toilettengang nötig). Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie, ob es Besonderheiten zu beachten gibt (z. B. Stuhlgang nach dem Frühstück, schläft mit Vorlage, möchte nachts zum Toilettengang geweckt werden). 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 10 von 22

6 Lebensaktivität (LA) Sich sauber halten und kleiden Hier erbitten wir Informationen über die individuelle Körperpflege. Worauf wird Wert gelegt? Welche Besonderheiten gibt es bezüglich Kleidung, Schmuck, Kosmetik, Pflegeprodukten? Welche Hilfen benötigt Ihr Angehöriger bei der Körperpflege? Waschen Oberkörper Intimpflege Waschen Gesicht Waschen Beine/Füße Zähne putzen/prothese reinigen Eincremen Rasieren Fingernagelpflege Haare waschen Ein- und Auskleiden Haare kämen Kleidung auswählen Beschreiben Sie den allgemeinen Hautzustand. intakt trocken schuppig feucht Bestehen Hautschäden? blaue Flecken Wunden Rötungen nässende Hautdefekte Wenn Ja, wo? 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 11 von 22

In welchen Bereichen kann Ihr Angehöriger noch mithelfen, welche selbstständig durchführen? Selbständig Mithelfen Mithelfen Selbständig Waschen Oberkörper Waschen Gesicht Zähne putzen/ Prothese reinigen Fingernagelpflege Eincremen Ein- und Auskleiden Rasieren Kleidung auswählen Waschen Beine/Füße Intimpflege Haare waschen Haare kämen Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie, ob es Besonderheiten zu beachten gibt. Friseur wird selbst organisiert Friseur soll vom Haus organisiert werden (Achtung: Friseur muss selbst bezahlt werden.) Fußpflege wird selbst organisiert Fußpflege soll vom Haus organisiert werden (Achtung: Fußpflege muss selbst bezahlt werden.) Gibt es weitere, bisher nicht genannte, Gewohnheiten und Abneigungen, die zu beachten sind (z. B. bestimmte Tages- und Nachtkleidung)? 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 12 von 22

7 Lebensaktivität (LA) Regulieren der Körpertemperatur Das Regulieren der Körpertemperatur ist eine der lebensnotwendigen Funktionen des menschlichen Körpers. Sie dient dem Konstanthalten der im Körperinneren entstanden Temperatur und verhindert somit die Unterkühlung bzw. Überwärmung des Organismus. Die Körpertemperatur beeinflusst das menschliche Wohlbefinden. Kalte Füße können z. B. zu Einschlafstörungen führen. Umgekehrt können auch seelische Erregungszustände die Körpertemperatur kurzfristig beeinflussen. Abweichungen von der Temperaturnorm sind jedoch häufig Ausdruck einer körperlichen Störung. Sagen Sie uns bitte vertrauensvoll, mit welchen Problemen Ihr Angehöriger es zu tun hat. Liegt eine Schilddrüsenunterfunktion vor? Liegt eine Schilddrüsenüberfunktion vor? Liegt ein Gehirntumor vor? Liegt eine Parkinson Erkrankung vor? Liegt eine Diabetes Mellitus-Erkrankung vor? Besteht eine dauerhafte Schweißneigung? Fröstelt Ihr Angehöriger häufig? Gelegentlich Bitte nennen Sie den/die Auslöser, sofern diese bekannt sind. Bewegt sich Ihr Angehöriger nur noch wenig? Liegen Störungen im Bereich der Schweißsekretion vor (z. B. durch Verbrennungen)? 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 13 von 22

Kann sich Ihr Angehöriger seine Kleidung jahreszeitgerecht aussuchen? Gelegentlich Kann sich Ihr Angehöriger alleine an- und auskleiden? Teilweise Wenn Teilweise, welche Kleidung kann Ihr Angehöriger alleine an- bzw. ausziehen? Muss die Kleidung häufig gewechselt werden? Wenn Ja, warum? Bitte beschreiben Sie uns, wie Ihr Angehöriger mit Beeinträchtigungen im genannten Bereich umgeht. Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie, ob es Besonderheiten zu beachten gibt. Bitte beschreiben Sie, ob es besondere Wünsche gibt? Wärmeflasche (tagsüber, nachts) dicke Socken (tagsüber, nachts) Strickjacke u. a. (tagsüber, nachts 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 14 von 22

8 Lebensaktivität (LA) Sich bewegen Bewegung ist die Säule des Lebens. In ihr wird unser Ich lebendig. Beschreiben Sie bitte Ihre Beobachtungen und Gedanken hinsichtlich der Mobilität Ihres Angehörigen zu den Stichpunkten Aufstehen, Hinlegen, Gehen, Stehen, Gehilfen, Lagern Braucht Ihr Angehöriger Unterstützung beim Gehen (Gehwagen lenken, am Arm halten etc.)? Ist Ihr Angehöriger vollständig immobil (kann nicht mehr aus dem Bett aufstehen)? Kann Ihr Angehöriger seine Liege-, Sitzposition selbstständig verändern? Gibt es auf die Körperoberfläche eindrückende Gegenstände wie Katheter, die Fernbedienung im Bett etc. Wenn Ja, was? Liegt eine Versteifung von Gliedern (Kontrakturen) vor? Wenn Ja, wo? Gibt oder gab es Wundliegegeschwüre (Dekubitus)? Wenn Ja, wo? Muss Ihr Angehöriger fixiert werden? Wenn Ja, wo (Bett, Rollstuhl etc.)? 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 15 von 22

Trägt Ihr Angehöriger Prothesen? Wenn Ja, wo? Hat Ihr Angehöriger Schmerzen beim Bewegen? Wenn Ja, wo? Benutzt Ihr Angehöriger Hilfsmittel zum Bewegen? Wenn Ja, welche (z. B. Rollator, Rollstuhl)? Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie, ob es Besonderheiten zu beachten gibt (z. B. muss an die Benutzung des Rollators immer wieder erinnert werden). 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 16 von 22

8 Lebensaktivität (LA) Arbeiten und Spielen Eine sinnvolle Beschäftigung ist ein Wertmaßstab für viele Menschen. Hier interessiert uns, welche Tätigkeiten und Beschäftigungen aktuell noch möglich sind. Wie ist der Tagesablauf? Was ist noch machbar und von Interesse? Welche besonderen Begabungen liegen vor? Handarbeiten? Hauswirtschaftliche Tätigkeiten? Lesen? Radio hören? Fernsehen? Telefon? An welchen Aktivitäten nimmt Ihr Angehöriger gerne teil? Bitte beschreiben Sie, ob und wie viele Hilfen beim Beschäftigen nötig sind (z. B. es muss immer etwas angeboten werden). Fähigkeit sich zu beschäftigen selbstständig braucht Hilfe unselbstständig Bitte beschreiben Sie, wie und womit sich Ihr Angehöriger beschäftigen kann (z. B. schaut gerne beim Kochen zu, singt gerne mit, legt gerne Wäsche zusammen). Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie, ob es Besonderheiten zu beachten gibt (z. B. möchte zum Gottesdienst gebracht werden). 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 17 von 22

9 Lebensaktivität (LA) Sich als Mann/Frau fühlen Wir sind durch unser Geschlecht geprägt. Es bestimmt über weite Strecken unser Verhalten und Fühlen. Hier interessiert uns Rollenverhalten, Krisen, Störungen, Einschränkungen, Defizite, besondere Ereignisse, Wünsche, Probleme, Vorlieben in der Kleidung/bei der Pflegeperson, Schamgefühl, Einstellung zur Sexualität. Bitte beschreiben Sie zu oben aufgeführten Beispielen Ihre Einschätzung. Welche problematischen Hintergründe müssen beachtet werden (z. B. Abwehr von Körperkontakt, Enthemmung, Selbstverletzung, traumatische Erlebnisse)? Bitte beschreiben Sie Ihre Einschätzung bezüglich den noch vorhandenen Fähigkeiten in Bezug auf das eigene Geschlecht (z. B. legt besonderen Wert auf das äußere Erscheinungsbild, benutzt gerne Lippenstift, verwendet ein besonderes Parfum, blüht im Beisein des anderen Geschlechts auf). Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie, ob es Besonderheiten zu beachten gibt (z. B. Intimpflege nur von einer gleichgeschlechtlichen Person). 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 18 von 22

10 Lebensaktivität (LA) Schlafen In der Ruhe liegt die Kraft. Schlafbedürfnis, Einschlafgewohnheiten, Störungen, Fähigkeiten diese Punkte interessieren uns. Schlafstörungen Tag- und Nachtumkehr Einschlafstörungen braucht Medikamente zum Schlafen Sonstige Probleme beim Schlafen: Bitte beschreiben Sie, was bezüglich des Schlafens gut funktioniert (z. B. schläft durch, ist morgens ausgeruht, schläft abends gut ein). Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Morgenmensch Mittagsschlaf Schlafrituale Wenn Ja, welche? Abendmensch Geht um Uhr ins Bett. Steht um Uhr morgens auf. 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 19 von 22

Sonstige Besonderheiten (z. B. trinkt abends eine Tasse Tee vor dem Einschlafen): 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 20 von 22

11 Lebensaktivität (LA) Sterben Hier geht es um die Auseinandersetzung mit den Themen Tod und Sterben. Da unser Haus in der Regel der letzte Wohnort Ihres Angehörigen ist, helfen Ihre Informationen, um in den letzten Tagen und Stunden eine bestmögliche Versorgung und Betreuung sicher zu stellen. Gibt es besondere Erlebnisse/Ängste, die für uns wichtig wären zu wissen (z. B. ein nichtverarbeiteter Tod eines nahen Angehörigen, die Unfähigkeit über das Thema Sterben und Tod zu sprechen)? Hat Ihr Angehöriger sich über die Themen Sterben und Tod Gedanken gemacht und sich dazu geäußert (z. B. bestimmte Menschen, die benachrichtigt werden sollen, bestimmte Rituale)? Wenn Ja, welche Wünsche sind vorhanden? Gibt es schriftliche Verfügungen? Patientenverfügung Vorsorgevollmacht Betreuungsverfügung Wie wichtig ist der Glaube? Besonders wichtig Wichtig eher unwichtig Welcher Glaubensrichtung gehört Ihr Angehöriger an? 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 21 von 22

Bedürfnisse, Gewohnheiten und Abneigungen Bitte beschreiben Sie, ob es zu den oben genannten Ausführungen weitere Besonderheiten zu beachten gibt (z. B. Zugehörigkeit zu einer besonderen Glaubensgemeinschaft mit besonderen Ritualen, das Thema Sterben und Tod soll von Pflegenden nicht angesprochen werden). 5 F Pf MB 2013-06-20 ASB-Seniorenzentren Mainz/Budenheim Seite 22 von 22