Einführung in das Management im Gesundheitswesen Finanzierung I Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies Einführung in das Management im Gesundheitswesen 1
Risikostrukturausgleich als kritische Stellgröße Beitragseinnehmer Risiko-bezogen (aber möglichst nicht direkt leistungsbezogen) Zahler Risiko-unabhängig: d.h. einkommensbezogen oder Kopfpauschale (community rating) äußere Finanzierung Leistungsabhängig: d.h. abhängig von Bedarf und (anbieterinduzierter) Nachfrage innere Versicherte Leistungserbringer Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2
Pooling und Allokation der Beiträge Beiträge für geringfügig Beschäftigte Arbeitgeber Arbeitnehmer bundeseinheitlicher Beitragssatz 7,3% 14,6% 7,3% 0,9 % pauschale Prämie (positiv oder negativ) kassenindividuell Bundesknappschaft als Minijob- Zentrale Gesundheitsfonds (mit RSA) Zuweisung für standardisierte Leistungsausgaben Kasse 1 Kasse 2 Steuerzuschuss Staat! Einführung in das Management im Gesundheitswesen 3
Pooling und Allokation der Beiträge seit 2009: Gesundheitsfonds Neuorganisation des Einzugsund Verteilungssystems der Beiträge bis 2008: Kassen zogen kassenspezifischen Beiträge direkt von Arbeitgebern bzw. den Versicherten ein Gesundheitsfonds: verwaltet durch Bundesversicherungsamt Zentrales Sammeln der GKV Beiträge und Verteilung auf Kassen Praxis: Beiträge werden an Kassen abgeführt, welche diese tagesgleich an den Gesundheitsfonds weiterleiten Verteilung der finanziellen Mittel an Kassen gemäß Kriterien des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) Morbi-RSA: KK erhalten zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale plus alters-, geschlechts- und morbiditätsbezogene Zu- und Abschläge sowie Zuweisungen für sonstige Ausgaben Einführung in das Management im Gesundheitswesen 4
Hintergrund: Leistungsausgaben pro Kopf extrem schief verteilt -> Notwendigkeit eines genaueren RSA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 5 5 5 5 10 10 10 53,2 40% 15,6 30% 20% 50 8,8 5,6 10% 0% % der Bevölkerung % der Ausgaben Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6,9 4 2,5 3,4 5
Ausgaben je Tag in 55 14% 16 9 7,80 5,20 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6
Zur Diskussion: Was sind gerechtfertigte Faktoren für RSA? (Sozio-)Demographische Parameter: Alter, Geschlecht, Beruf, sozio-ök. Status... Leistungsausgaben der Vorperiode Diagnosen Arzneimittelverschreibungen, Prozeduren Subjektiver Gesundheitszustand Regionale Faktoren: Urbanisierung, Deprivation (z.b. % Sozialhilfeempfänger) Andere: Teilnahme an DMP... Einführung in das Management im Gesundheitswesen 7
Ergebnisse des Jahresausgleichs 2010: Zuweisungskategorien und -kriterien Einführung in das Management im Gesundheitswesen 8
Monatliche Zu- und Abschläge für Alters- und Geschlechtsgruppen (um Mittelwert von 186) 300 250 200 Frauen Männer 150 100 Frau 85-89 ca. 2500 / Jahr 50 0-50 -100-150 -200 0 1-5 6-12 13-17 18-24 25-29 30-34 Mann 25-29 ca. 500 / Jahr 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Quelle: Göpffarth (2008) Einführung in das Management im Gesundheitswesen 9
10 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 10
Ca. 65% aller Ver- Ca. sicherten 65% aller Versicherten 16% 16% 8% 8% 3 Zuschläge: 4,5% 4 und mehr Zuschläge: 6% Einführung in das Management im Gesundheitswesen 11
Vergütung von Ärzten Einführung in das Management im Gesundheitswesen 12
Vergütung von Ärzten Öffentliche Träger (und ein Teil der freigemeinnützigen Träger) zahlen i.d.r. entsprechend den allgemeinen Tarifverträgen für Angestellte Private Träger (und der andere Teil der freigemeinnützigen Träger) zahlen sowohl niedrigere als auch höhere Gehälter gegebenenfalls Zuschläge seit Herbst 2004 werden examinierte Ärzte bereits bei Berufseinstieg nach Tarif bezahlt und erhalten zudem umgehend die ärztliche Approbation Von 1988 bis 2003 erhielten Ärzte im Praktikum die Approbation hingegen erst nach anderthalb Jahren Berufstätigkeit, in denen sie untertariflich bezahlt wurden, eingeschränkte formale Befugnisse und vermehrte Fortbildungspflichten hatten Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13
Vergütung von Ärzten Bruttojahresverdienst eines vollzeitangestellten Arztes lag 2006 nach Angaben des Statistischen Bundesamts durchschnittlich bei 76 000 inkl. Sonderzahlungen bei 49 Stunden die Woche die Preise für Leistungen von nicht angestellten Ärzten, Zahnärzten, Apothekern (seit 2004), Hebammen und Angehörigen einiger anderer Gesundheitsberufe sind durch Entgeltkataloge festgelegt die Vergütungskataloge für Ärzte (und Zahnärzte) sind stark reguliert Katalog zur Behandlung GKV-Versicherter ( Einheitlicher Bewertungs- Maßstab, EBM) Katalog zur Behandlung privat versicherter bzw. privat zahlender Patienten entwickelt ( Gebührenordnung für Ärzte, GOÄ) Einführung in das Management im Gesundheitswesen 14
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Die Vergütung von niedergelassenen Ärzten durch Krankenkassen besteht im Wesentlichen aus zwei Schritten: (1) die Krankenkassen leisten eine Gesamtvergütung an die KVen zur Vergütung aller in der betreffenden Region tätigen Ärzte, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind dies entbindet sie von der Verpflichtung (und der Möglichkeit), die Ärzte direkt zu bezahlen eine Ausnahme bildet lediglich die Möglichkeit zum selektiven Kontrahieren im Rahmen von Integrierten Versorgungsverträgen (2) die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)verteilen die Vergütung anhand eines Honorarverteilungsmaßstabs an die Vertragsärzte - Im Rahmen des GKV-WSG wurde das Vergütungssystem für Ärzte ab 2009 neu geregelt Einführung in das Management im Gesundheitswesen 15
Zweistufiges Honorarverteilung in der GKV Kasse KV Ärzte morbiditätsorientierte Kopfpauschalen (morbiditätsorientierte Gesamtvergütung) Regelleistungsvolumen des Arztes = Fallzahl des Arztes x Fallwert der Arztgruppe x Gewichtungsfaktor Alter Anpassung der GV an Alter, Geschlecht und Morbidität (= Leistungen im Vorjahr) Morbiditätsrisiko bei Krankenkassen Obergrenzen an Leistungen (bzw. Punkten), die pro Patient durchschnittlich abgerechnet werden können und mit einem festen Punktwert (Regelpunktwert) vergütet werden wird das RLV überschritten, sinkt der Punktwert deutlich Einführung in das Management im Gesundheitswesen 16
Krankenkasse X Krankenkasse Y Krankenkasse Z Kassenärztliche Vereinigung Hausärztlicher Topf (ca. 1/3) Fachärztlicher Topf (ca. 2/3) abhängig von abgerechneten Punkten laut EBM und Verteilung/ Begrenzung laut Honorarverteilungs-Maßstab HA 1 HA 2 HA 3 FA 1 FA 2 FA 3 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 17
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Gesamtvergütung Seit Januar 2009 setzt sich die Gesamtvergütung aus 3 Teilen zusammen: (1) Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (Morbi-GV): ergibt sich aus dem Behandlungsbedarf der Patienten, einem regionalen Orientierungswert und der Anzahl der Versicherten je Kasse die Höhe der Ausgaben für Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung werden seit 2009 jährlich zw. KVen und Landesverbänden der Krankenkassen verhandelt, die Morbi-GV für das Jahr 2009 berechnete sich auf Basis der Daten von 2007, Ziel der Umstellung von festen Kopfpauschalen auf die Morbi-GV: Morbiditätsrisiko von den Vertragsärzten auf die Krankenkassen verlagern, die vertragsärztliche Leistungsvergütung bleibt budgetiert Einführung in das Management im Gesundheitswesen 18
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Gesamtvergütung (2) Zahlungen der Kassen zur Gesamtvergütung können sich erhöhen wenn sich ein nicht vorhersehbarer Behandlungsbedarf einstellt, z.b. im Falle einer Epidemie (3) Die Vergütung von Einzelleistungen, welche die Kassen zu festen Preisen außerhalb der Morbi-GV bezahlen müssen Leistungen wie Impfungen, Früherkennungsuntersuchungen oder ambulante Operationen unterliegen keiner Mengensteuerung Einführung in das Management im Gesundheitswesen 19
Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) Abzug für Psychotherapie, Laborleistungen, organisierten Notfalldienst Abzug von Rückstellungen und Vorwegabzügen u.a. für: - Kostenpauschalen - abgestaffelte Vergütung -Zuschläge BAG/MVZ Addition oder Abzüge für erwartete Salden aus dem Fremdkassenzahlungsausgleich Trennung der verbleibenden MGV Hausärztliches Verteilungsvolumen Verteilungsvolumen je Arztgruppe Fachärztliches Verteilungsvolumen Verteilungsvolumen je Arztgruppe Abzug von Rückstellungen und Vorwegabzügen u.a. für: - Kostenpauschalen - abgestaffelte Vergütung -Zuschläge BAG/MVZ Addition oder Abzüge für erwartete Salden aus dem Fremdkassenzahlungsausgleich Bildung der Vergütungsbereiche für Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen () Bildung der Vergütungsbereiche für Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen () RLV = normale Leistungen; für förderwürdige Leistungen (Hausbesuche) und/oder mit besonderer Ausstattung RLV RLV RLV RLV RLV RLV Ermittlung arzt- bzw. praxisbezogenen RLV und Ermittlung arzt- bzw. praxisbezogenen RLV und Einführung in das Management im Gesundheitswesen 20
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung die KVen verteilen die Gesamtvergütung unter ihren Mitgliedern gemäß dem bundesweiten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und den auf Landesebene mit den Kassen jeweils in Honorarverteilungsverträgen vereinbarten Honorarverteilungsmaßstäben vor der Verteilung an die Vertragsärzte: zuständige KV muss die Abrechnungsdaten der einzelnen Vertragsärzte überprüfen, speichern und mit den Daten der übrigen Vertragsärzte zusammenführen alle erstattungsfähigen Leistungen für zugelassene Vertragsärzte innerhalb der GKV sind im EBM aufgelistet Einführung in das Management im Gesundheitswesen 21
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung Entscheidung der generellen Vergütungsfähigkeit wird vom Ausschuss Vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses getroffen der Bewertungsausschuss ist für den EBM zuständig der EBM bestimmt den Inhalt abrechnungsfähiger Leistungen und: hat die Funktion eines Leistungskatalogs ist bindend für alle niedergelassenen Ärzte in der ambulanten Versorgung von GKV-Versicherten im EBM werden die Leistungen nicht monetär, sondern in Form von Punkten bewertet am Ende eines jeden Quartals meldete jeder Vertragsarzt seiner Kassenärztlichen Vereinigung die Gesamtzahl der Punkte der erbrachten Leistungen Einführung in das Management im Gesundheitswesen 22
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung GKV-WSG - Vertragsärztliche Vergütungsreform ( Honorarreform ) mit Wirkung zum Januar 2009 Regelleistungsvolumina (RLV) für jeden Vertragsarzt pro Quartal wird ein praxisbezogenes Regelleistungsvolumen ermittelt RLV legen die Menge der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum abrechenbaren Leistungen fest, die anhand der Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind die Höhe des RLV wird den Ärzten prospektiv zu Quartalsbeginn mitgeteilt Versorgungsbedarf der Versicherten wird nicht nur in Bezug auf die spezielle Arztgruppe, sondern auch auf die einzelne Arztpraxis berücksichtigt Einführung in das Management im Gesundheitswesen 23
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung RLV: arztgruppenspezifischer Fallwerts * Fallzahl des Arztes * morbiditätsorientierter Gewichtungsfaktor Alter die Fallzahl der Ärzte unterliegt dabei im Vorfeld einer Mengenbegrenzung Fälle, die über 50% des Fachgruppendurchschnitts liegen, werden abgestaffelt in die Berechnung des RLV einbezogen Überschreitungen des RLV durch die Ärzte wirken sich degressiv auf den Betrag aus, den sie für die entsprechende Leistung erhalten fast alle Leistungen, die aus der begrenzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) bezahlt werden, unterliegen einer Mengenbegrenzung Einführung in das Management im Gesundheitswesen 24
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen () für fast alle Arztgruppen: zur Mengensteuerung der sogenannten freien Leistungen wie Akupunktur und dringenden Hausbesuchen keine Leistungen werden mehr aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unbegrenzt zu festen Preisen honoriert auch für Leistungen, die vorher im RLV enthalten waren, aber nur von einem Teil der Ärzte der jeweiligen Arztgruppe abgerechnet werden, können die KVen bilden Ziel: verhindern einer übermäßigen Ausweitung von Leistungen, die nur von einem Teil der Ärzte erbracht werden, aber das Verteilungsvolumen aller Ärzte verkleinern RLV stabilisieren und weiteren Abfall der RLV-Fallwerte verhindern Einführung in das Management im Gesundheitswesen 25
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung Arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen um das Honorar möglichst gerecht zu verteilen werden arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen für RLV- und -Leistungen gebildet KVen und Krankenkassen haben auf regionaler Ebene den Spielraum zu entscheiden für welche Leistungen sie bilden und wie sie diese berechnen morbiditätsbedinge Gesamtvergütung wird seit dem 3. Quartal 2010 nach einem neuen Trennungsverfahren dauerhaft in ein hausärztliches und in ein fachärztliches Verteilungsvolumen aufgeteilt, damit Leistungsausweitungen der Fachärzte nicht zu Lasten der Hausärzte gehen und umgekehrt Einführung in das Management im Gesundheitswesen 26
Durchschnittliches Einkommen je Vertragsarzt Einführung in das Management im Gesundheitswesen 27
Durchschnittliches Einkommen je Vertragsarzt Einführung in das Management im Gesundheitswesen 28
Vergütung privatärztlicher Leistungen Behandlung Patienten Honorar Arzt Prämie Kostenerstattung PKV Einführung in das Management im Gesundheitswesen 29
Vergütung privatärztlicher Leistungen Entgeltkataloge für privatärztliche und privatzahnärztliche Leistungen gelten für die ambulante ebenso wie die stationäre Versorgung und basieren auf Einzelleistungsvergütung sie gelten für privat versicherte Patienten ebenso wie für direkt zahlende Patienten Gebührenordnungen werden vom Bundesministerium für Gesundheit unter Beratung der Bundesärztekammer (bzw. Bundeszahnärztekammer) festgelegt Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ): jede Leistung erhält eine bestimmte Punktzahl, die mit dem Punktwert von 0,0582873 multipliziert, den Gebührensatz ergibt die Höhe der Gebühr für eine Leistung bemisst sich nach dem 1-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes Einführung in das Management im Gesundheitswesen 30
Vergütung privatärztlicher Leistungen Liste der individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL): stellt eine Auswahl an Leistungen aus der GOÄ dar, die auf Anfrage auch für GKV-Versicherte erbracht werden können diese zahlen die Leistungen aus privater Tasche die Leistungen dürfen allerdings nur in Ergänzung zum GKV- Leistungskatalog erbracht werden Einführung in das Management im Gesundheitswesen 31
Finanzierung ambulanter Leistungen GKV vs. PKV Honorierungsverfahren Gebührenordnung Abrechnungsvoraussetzung Abrechenbare Leistungen Honorarhöhe zweistufig GKV Einheitlicher Bewertungs- Maßstab (EBM) mit Punkten regionale Euro- Gebührenordnung Kassenzulassung festgelegt durch Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und Bewertungsausschuss abhängig vom Punktwert (regional unterschiedlich) und Mengenbegrenzungen einstufig PKV Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit -Beträgen Approbation gemäß den Regeln der ärztlichen Kunst, medizinisch notwendig, nach dem Stand der wissenschaftlichen Forschung i.d.r. 2,3-facher Satz der GOÄ, bis zu 3,5-facher Satz bei besonderer Schwierigkeit; nicht von Menge der Leistungen abhängig Einführung in das Management im Gesundheitswesen 32
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