Sonderrundschreiben 21.10.2013 EBM-News Wichtige Informationen zum neuen Hausarzt-EBM ab 01. Oktober 2013
Änderung des Honorarverteilungsmaßstabes der KV Saarland ab 01.10.2013 Der neue Hausarzt-EBM ist seit dem 01. Oktober 2013 in Kraft. Im Saarland haben im September mehrere Informationsveranstaltungen zum EBM stattgefunden. Darüber hinaus können Sie derzeit aus der ärztlichen Presse oder anderen Informationsveranstaltungen viele Informationen zu den EBM-Änderungen entnehmen. Aus hier eingehenden Fragen können wir jedoch erkennen, dass diese Informationen leider sehr häufig falsch sind oder zu Missverständnissen und Fehlinterpretationen führen. Um dies zu vermeiden, bitten wir ausschließlich die offiziellen Informationen und Mitteilungen der KV Saarland zu beachten. Gegebenenfalls können Sie sich gerne telefonisch oder schriftlich an die KV Saarland wenden. Wir sind bemüht, Ihnen Ihre Fragen umgehend zu beantworten. Unabhängig davon haben wir Ihnen nachfolgend die häufigsten Fragen zu einzelnen Leistungen des neuen Hausarzt-EBM zusammengefasst. 1. Chronikerpauschalen GOP 03220 bzw. 03221 Vorbemerkungen: Die Abrechnung der Chronikerpauschalen bedarf der Einhaltung folgender Voraussetzungen: Bei dem Patienten müssen: wegen derselben gesicherten Diagnose, in derselben Arztpraxis, innerhalb der letzten vier Quartale mindestens 3 Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben, davon müssen 2 persönliche Arzt-Patienten-Kontakte vorliegen. Hierzu stellen sich im Wesentlichen folgende Fragen: 1. Wie wird der 4-Quartals-Zeitraum betrachtet? Der maßgebliche 4-Quartals-Zeitraum zur Prüfung der Abrechnungsvoraussetzungen der Chronikerpauschalen bildet sich unter Einbeziehung des jeweils aktuellen Abrechnungsquartals und der drei voranliegenden Quartale. Beispiel: Abrechnungsquartal 4/2013 Damit umfasst der 4-Quartals-Zeitraum die Quartale 1/2013 bis 4/2013 Innerhalb dieses Zeitraums müssen in derselben Arztpraxis, wegen derselben gesicherten Diagnose in mindestens 3 Quartalen jeweils ein Arzt-Patienten- Kontakt stattgefunden haben, von denen 2 Kontakte persönliche Kontakte gewesen sein müssen. Da im aktuellen Abrechnungsquartal bereits ein persönlicher APK vorliegt, ist in einem der drei vorangegangenen Quartale nur noch 1 persönlicher APK erforderlich und in einem weiteren Quartal ein anderer APK. KVS-AKTUELL EBM-News Seite 2 von 9
2. Was passiert, wenn der Patient in einem Quartal nicht in der Praxis war? Beispiel 1: Abrechnungsquartal 4/2013 Diagnose: Diabetes mellitus E10.90G 1/2013 2/2013 3/2013 4/2013 Verwaltungsgebühr aufgrund Rezept -- Kein Kontakt Zwei Kontakte am 03.01.13 01430 am 01.08.13: VP 03112 am 15.09.13 35100 Ein persönlicher Kontakt am 04.10.13 VP 03000 Ergebnis: Die Abrechnungsvoraussetzungen sind erfüllt, da innerhalb von 4 Quartalen in 3 Quartalen jeweils ein APK stattgefunden hat und davon in 2 Quartalen (3/2013 und 4/2013) persönliche APK vorlagen Beispiel 2: Abrechnungsquartal 4/2013 Diagnose: Diabetes mellitus E10.90G 1/2013 2/2013 3/2013 4/2013 -- -- Zwei Kontakte Ein persönlicher Kontakt Kein Kontakt Kein Kontakt am 01.08.13: VP 03112 am 04.10.13 VP 03000 am 15.09.13 35100 Ergebnis: Die Abrechnungsvoraussetzungen sind NICHT erfüllt, da innerhalb von 4 Quartalen nur in 2 Quartalen jeweils APK stattgefunden haben (die 2 Kontakte in 3/2013 reichen nicht aus) 3. Was gilt als Arzt-Patienten-Kontakt im Sinne der Chronikerpauschalen? Als maßgeblicher Arzt-Patienten-Kontakt im Sinne der Chonikerpauschalen werden alle mit derselben Praxis in einem Quartal stattgefundenen Kontakte (telefonische, persönliche, etc.) betrachtet, die zur Abrechnung gebracht wurden. Kurz: Immer dann, wenn ein Abrechnungsschein für das Quartal eingereicht wurde, auf dem für den jeweiligen Patienten Leistungen abgerechnet wurden. Dies gilt auch dann, wenn lediglich eine Verwaltungsgebühr nach der GOP 01430 EBM berechnet wurde. KVS-AKTUELL EBM-News Seite 3 von 9
Nicht berücksichtigt werden dabei jedoch abgerechnete Fälle, auf denen ausschließlich Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM abgerechnet wurden (z.b. wenn ausschließlich Portokosten und keine weiteren EBM-Leistungen berechnet wurden). 4. Kann die Chronikerpauschale bei Patienten berechnet werden, die den Hausarzt gewechselt haben? Wenn ja, welche Dokumentation ist erforderlich? Ja. Hat ein chronisch erkrankter Patient seinen Hausarzt gewechselt, so können die Chronikerpauschalen von dem neuen Hausarzt berechnet werden, obwohl in seiner Praxis noch nicht die erforderlichen Kontakte erfüllt sind. Dieser Tatbestand muss in der Abrechnung mit dem Buchstabenzusatz H hinter der jeweiligen Chronikerpauschale gekennzeichnet werden. Bitte beachten Sie, dass Sie in diesen Fällen entweder die GOP 03220H (bei einem persönlichen APK) oder die GOP 03221H (bei zwei persönlichen APK) berechnen. Fehlt die Buchstabenkennung, so kann der stattgefundene Arztwechsel im Rahmen der Abrechnungsprüfung nicht erkannt werden. Da die erforderlichen Kontaktzahlen der Vorquartale in der die Behandlung übernehmenden Praxis fehlen, führt dies zur Absetzung der Chronikerpauschale. Dokumentationsvoraussetzungen des Arztwechsels: Nach den EBM-Vorgaben muss der die ärztliche Betreuung übernehmende Hausarzt die bei einem anderen Hausarzt stattgefundenen Arzt-Patienten- Kontakte dokumentieren. Um an dieser Stelle den damit verbundenen Aufwand in Grenzen zu halten, empfehlen wir folgende Punkte in Ihren internen Aufzeichnungen zu dokumentieren: Name des bisherigen Hausarztes Antwort des Patienten auf die Frage, ob und wenn ja in welchen der drei voranliegenden Quartale ein Kontakt zum bisherigen Hausarzt stattgefunden hat. Bitte beachten Sie, dass diese Punkte nur in Ihren internen Aufzeichnungen dokumentiert werden. Die Angabe in der Abrechnung ist nicht erforderlich. 5. Welche Diagnosen sind zur Berechnung der Chronikerpauschalen maßgeblich bzw. existiert eine Diagnoseliste (ICD-Liste)? Die Leistungslegende der Chronikerpauschale bezieht sich auf die Formulierung lebensverändernde chronische Erkrankung. Eine offizielle Definition dieses Begriffes existiert nicht. Daher existiert auch keine offizielle ICD-Liste. Es obliegt der Beurteilung des Arztes, ob es sich um eine lebensverändernde chronische Erkrankung handelt. Zwingende Voraussetzung ist jedoch eine gesicherte Diagnose. Damit werden zur Beurteilung der Abrechnungsfähigkeit der Chronikerpauschalen alle von Ihnen in der Abrechnung aufgetragenen gesicherten ICD-Diagnosen (Akutdiagnosen und/oder Dauerdiagnosen) mit dem Zusatz G herangezogen. KVS-AKTUELL EBM-News Seite 4 von 9
6. Bei welchen Leistungen bzw. in welchen Fällen ist die Berechnung der Chronikerpauschalen ausgeschlossen? Die Chonikerpauschalen können in folgenden Fällen nicht berechnet werden: Fälle, in denen durch Hausärzte Leistungen der Onkologievereinbarung (GOP 86510 bis 86518) berechnet werden Fälle, in denen durch Hausärzte mindestens eine der folgenden Leistungen erbracht und abgerechnet werden: o Übende Verfahren nach GOP 35111 bis 35113 o Hypnose nach GOP 35120 o Bericht an Gutachter für Kurzzeittherapien nach 35130 o Bericht an Gutachter für Langzeittherapien nach 35131 o Biographische Anamnese einschließlich Zuschläge nach GOP 35140 bis 35142 EBM o Probatorische Sitzungen nach GOP 35150 o Richtlinien-Psychotherapien nach Kapitel 35.2 EBM o Phlebologische Leistungen nach Kapitel 30.5 EBM o Schmerztherapeutische Leistungen nach Kapitel 30.7 EBM (damit auch Akupunktur) o Diagnostik von Schlafstörung nach Kapitel 30.9 EBM Fälle, in denen Hausärzte fachärztliche Leistungen aus dem sogenannten KO-Katalog erbringen. Eine Liste des KO-Katalogs können Sie auf der Internetseite der KV Saarland herunterladen. In Vertretungsfällen In Überweisungsfällen, die durch andere Hausärzte ausgestellt wurden. Hierbei gilt für diabetologische und HIV-Schwerpunktpraxen eine Ausnahme. Erhalten diese Schwerpunktpraxen Überweisungen von anderen Hausärzten, so ist die Chronikerpauschale bei Vorliegen der Voraussetzung berechnungsfähig. 7. Was passiert, wenn beide Chronikerpauschalen abgerechnet wurden? Nach den EBM-Vorgaben schließen sich die beiden Chronikerpauschalen 03220 und 03221 im Quartal gegenseitig aus. Haben Sie versehentlich beide Pauschalen aufgetragen, so wird die niedrigere Pauschale nach der GOP 03220 durch das Regelwerk der KV Saarland gestrichen. 2. Vorhaltepauschale GOP 03040 1. Muss die Praxis die Vorhaltepauschale abrechnen? Nein. Die Vorhaltepauschale nach GOP 03040 bzw. 04040 wird durch die KV Saarland automatisch zugesetzt. KVS-AKTUELL EBM-News Seite 5 von 9
2. Bei welchen Leistungen ist die Berechnung der Vorhaltepauschale ausgeschlossen? Die Vorhaltepauschale ist in denselben Fällen nicht berechnungsfähig, in denen auch die Chronikerpauschalen nicht berechnet werden können (s. Antwort der Frage 6 zu den Chronikerpauschalen). 3. Wird die Vorhaltepauschale im Vertretungsfall gewährt? Nein. 4. Wird die Vorhaltepauschale in fachübergreifenden Praxen bei Erbringung von fachärztlichen Leistungen durch den Facharzt ausgeschlossen? Nein. Der Bewertungsausschuss hat am 25.09.2013 beschlossen, dass in fachübergreifenden Praxen der Berechnungsausschluss nur dann erfolgt, wenn die fachärztliche Leistung oder die sonstigen Ausschlussleistungen durch den Hausarzt erbracht und abgerechnet werden. Ein Berechnungsausschluss bei Erbringung der Ausschlussleistungen durch den Facharzt besteht nicht mehr. 3. Geriatrische Leistungen GOP 03360 bzw. 03362 1. Können das geriatrische Basisassessment 03360 und der geriatrische Betreuungskomplex 03362 am gleichen Tag berechnet werden? Ja. 2. Können die geriatrischen Leistungen am gleichen Tag mit der Versichertenpauschale und Gesprächsleistungen berechnet werden? Ja. Allerdings muss beachtet werden, dass bei Nebeneinanderberechnung der Versichertenpauschale 03000 und des geriatrischen Betreuungskomplexes 03362 im selben Quartal ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt notwendig ist. 3. Wie oft kann das geriatrische Basisassessment berechnet werden? Das geriatrische Basisassessment kann einmal im Quartal und maximal zweimal im Krankheitsfall (d.h. 2 x in vier Quartalen) berechnet werden. Beispiel: Abrechnung GOP 03360 in 4/2013 dann kann das Basisassessment ein weiteres Mal in einem der drei folgenden Quartale 1/2014 bis 3/2014 berechnet werden. Rechnet der Arzt das Basisassessment z.b. im Quartal 2/2014 wieder ab, so ist dies zulässig. Danach ist die Abrechnung erst wieder in 4/2014 möglich. 4. Muss das Basisassessment zur Berechnung des geriatrischen Betreuungskomplexes erneut durchgeführt werden, auch wenn z.b. im dritten Quartal 2013 ein Basisassessment nach der alten GOP 03240 erbracht wurde? Nein. Die KV Saarland wird die Abrechnung des alten Basisassessments nach der GOP 03240 anerkennen. Allerdings wird die Berechnung des neuen Basisassessment nach der GOP 03360 im neuen Quartal nicht beanstandet. KVS-AKTUELL EBM-News Seite 6 von 9
5. Können die geriatrischen Leistungen bei Patienten unter dem 70. Lebensjahr berechnet werden, wenn geriatrische Syndrome vorliegen? Nein. Die Voraussetzungen des EBM fordern bei Patienten unter dem 70. Lebensjahr zwingend mindestens eine der folgenden Erkrankungen: F00-F02 dementielle Erkrankungen, G30 Alzheimer-Erkrankung, G20.1 Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger und schwerer Beeinträchtigung und G20.2 Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung. Demnach sind die geriatrischen Leistungen z.b. bei einem 69jährigen Patienten mit Inkontinenz ohne eine der vorgenannten gesicherten Diagnosen nicht berechnungsfähig. 6. Gibt es Formulare für die notwendigen Testverfahren im Zusammenhang mit der Erbringung des geriatrischen Basisassessments? Verbindliche oder mit den Krankenkassen vereinbarte Formulare existieren nicht. Allerdings sind Formulare zu den einzelnen Testverfahren über das Internet sehr leicht zu erhalten. So finden Sie unter Nutzung des nachfolgenden Links Formulare für alle wesentlichen im Basisassessment genannten Testverfahren: http://www.geriatrie-drg.de/dkger/main/agast.html 7. Welche Testverfahren sind für die Abrechnung des geriatrischen Basisassessments zwingend erforderlich? Nach dem obligaten Leistungsbestandteil müssen neben der Dokumentation der Funktionseinschränkung zwingend a) die Beurteilung der Selbstversorgerfähigkeiten und b) die Beurteilung der Mobilitäts- und Sturzgefahr durch die Durchführung und Dokumentation eines der genannten Testverfahren erbracht werden. So ist die Leistungslegende erfüllt, wenn Sie z.b. den Barthel- Index zur Beurteilung der Selbstversorgerfähigkeiten und Timed up & go zur Beurteilung der Mobilitäts- und Sturzgefahr durchgeführt haben. Alle weiteren Untersuchungen wie z.b. neurologische Untersuchungen, Demenztest sind fakultative Leistungsbestandteile. Dies bedeutet, werden diese im Einzelfall durchgeführt, so sind sie mit der Abrechnung des Basisassessment abgegolten. Allerdings ist die Erbringung dieser Tests keine zwingende Voraussetzung. KVS-AKTUELL EBM-News Seite 7 von 9
4. Palliativmedizinsche Leistungen GOP 03370 bis 03373 Vorbemerkungen: Nach den EBM-Vorgaben können die palliativmedizinischen Leistungen nicht bei Patienten berechnet werden, die eine Vollversorgung im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) erhalten. In diesem Zusammenhang stellen sich folgende Fragen: 1. Wie sind palliativmedizinische Patienten im Sinne des EBM definiert? Die palliativmedizinischen Leistungen können bei folgenden Patienten berechnet werden: schwerstkranken und sterbenden Patienten in jedem Alter, die an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch nach fachlicher Einschätzung des behandelnden Arztes die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate begrenzt ist. Eine ICD-Liste zur Berechnung der palliativmedizinischen Leistungen existiert nicht. Es liegt in der Beurteilung des behandelnden Arztes, ob der Patient nach seiner Einschätzung in die vorgenannten Voraussetzungen fällt. 2. Gibt es Formulare für die palliativmedizinische Ersterhebung nach der GOP 03370 EBM? Verbindliche oder mit den Krankenkassen vereinbarte Formulare existieren nicht. Ein Muster eines palliativmedizinischen Erhebungsbogens haben wir Ihnen auf unserer Internetseite eingestellt. (Rubrik Arzt & Praxis Stichwort Abrechnung Formulare). 3. Was passiert, wenn der Patienten zwar im SAPV eingeschrieben ist, jedoch weiterhin durch den Hausarzt betreut wird? Der EBM sieht zwar vor, dass die palliativmedizinischen Leistungen nicht berechnungsfähig sind, wenn der Patient im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) VOLL versorgt wird. Allerdings kann diese Vollversorgung nicht vorliegen, wenn die medizinischen Versorgung eines Patienten z.b. im Hospiz durch den Hausarzt durchgeführt wird und nicht eines SAPV-Teams voll umfänglich erfolgt. Dies bedeutet, dass Sie, wenn Sie einen palliativmedizinischen Patienten trotz Teilnahme am SAPV weiterhin betreuen, Sie die palliativmedizinischen Leistungen auch abrechnen können (eine Vollversorgung kann in diesem Falle nicht vorliegen). 4. Können nach Verordnung der SAPV weiterhin die palliativmedizinischen Leistungen berechnet werden? Ja. Es existieren keine Berechnungsausschlüsse der Verordnungsziffern für SAPV (GOP 01425, 01426) neben den palliativmedizinischen Leistungen nach den GOP 03370 bis 03373. KVS-AKTUELL EBM-News Seite 8 von 9
5. Gesprächsleistung GO 03230 1. Ist die Berechnung der Gesprächsleistung auch telefonisch möglich? Grundsätzlich ja. Allerdings ist zu beachten, dass sämtliche telefonischen Kontakte eines Quartals im fakultativen Leistungsbestandteil der Versichertenpauschale enthalten sind. Demnach sind alle Telefonate in einem Quartal mit dem Ansatz der Versichertenpauschale abgegolten. Daher können 10minütige Telefonate immer dann nicht nach der GOP 03230 berechnet werden, wenn in dem Quartal die Versichertenpauschale nach 03000 berechnet wurde. 2. Was passiert, wenn das Gesprächsbudget überschritten wird? Bei Überschreitung des Gesprächsbudgets wird der EBM-Wert der Leistungen (d.h. die 9,00 ) in der jeweiligen Praxis soweit quotiert, dass maximal das Budget zur Auszahlung kommt. Beispiel: Praxis mit 1000 Fällen Das Gespräch nach GOP 03230 wird 550 x abgerechnet Hieraus ergibt sich Folgendes: Gesprächsbudget: 1000 x 4,50 = 4.500 Anforderung: 550 x 9,00 = 4.950 Überschreitung: = 450 Anerkennungsquote 4500/4950 = 90,9% Demnach ergibt sich ein quotierter EBM-Wert für die Gesprächsleistungen in dieser Praxis in Höhe von 8,18. In der Summe erhält diese Praxis 550 x 8,18 = 4.500 3. Wird das Gesprächsbudget in Gemeinschaftspraxen je Arzt errechnet? Nein. In Gemeinschaftspraxen ergibt sich das Gesprächsbudget durch die Multiplikation aller hausärztlichen Behandlungsfälle mit 4,50. Demnach ist das Gesprächsbudget ein Gesamtbudget der Praxis. 4. Ist die Berechnung der psychosomatischen Grundversorgung neben Gesprächsleistungen möglich? Nein. Die Nebeneinanderberechnung am selben Tag ist nicht möglich. Allerdings ist dies im selben Quartal (an unterschiedlichen Tagen) durchaus möglich. 6. Hinweis auf fehlerhafte EBM-Werte in PVS-Systemen Aufgrund einiger Rückfragen weisen wir darauf hin, dass im vierten Quartal 2013 einige EBM-Bewertungen in den Praxis-Verwaltungs-Systemen als zu niedrig ausgewiesen sind. Für weitere Informationen zu diesem Themenbereich verweisen wir auf unser entsprechendes Fax-News. Bitte beachten Sie, dass ausschließlich die im EBM enthaltenen Bewertungen maßgeblich sind. Bei Fragen zum EBM stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung: 0681-99 83 70 KVS-AKTUELL EBM-News Seite 9 von 9