A n a mn e s e b ogen

Unversitäts-Frauenklinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Medizinische Fakultät der RWTH Aachen Direktor: Universitäts-Professor Dr. med. Joseph Neulen Tel.: 0049 241/ 80 88 971 - FAX: 0049 241/ 80 82 518 A n a mn e s e b ogen Datum: Persönliche Daten Patientin Name, Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Nationalität Beruf Adresse (Straße, Wohnort) / Telefon (privat/dienstlich) / Körpergröße Körpergewicht Krankenkasse Frauenärztin/-arzt Adresse Ehemann/Partner Name, Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Nationalität Beruf Körpergröße Körpergewicht Krankenkasse Urologe/-in Adresse 1

Vorerkrankungen der Patientin Art der Erkrankung Krebs O nein O ja, seit... Herzerkrankung O nein O ja, seit... Gefäßerkrankung O nein O ja, seit... Bluthochdruck O nein O ja, seit... Thrombosen O nein O ja, seit... Nierenerkrankung O nein O ja, seit... Nebennierenerkrankung O nein O ja, seit... Lungenerkrankungen O nein O ja, seit... Tuberkulose O nein O ja, seit... Magen- und Darmerkrankungen O nein O ja, seit... Lebererkrankungen O nein O ja, seit... Erbkrankheiten O nein O ja, seit... Epilepsie O nein O ja, seit... Seelische Erkrankungen O nein O ja, seit... Zuckerkrankheiten O nein O ja, seit... Schilddrüsenerkrankungen O nein O ja, seit... Unterleibsentzündungen O nein O ja, seit... Eileiterentzündungen O nein O ja, seit... Geschlechtskrankheiten O nein O ja, seit... Neigung zu Übergewicht O nein O ja, seit... Vermehrter Haarwuchs O nein O ja, seit... Endometriose O nein O ja, seit... Brusterkrankungen O nein O ja, seit... Andere Erkrankungen O nein O ja, seit... Allergien O nein O ja, auf... Nikotin O nein O ja, Art und Menge... Alkohol O nein O ja, Art und Menge... Drogen O nein O ja, Art und Menge... Medikamente O nein O ja, Art und Menge 1)... 2)... 3)... Letzte Krebsvorsorge Datum:... Operationen der Patientin Art der Operation Krankenhaus Monat/Jahr 2

Monatsblutungen Datum des ersten Tages der letzten Monatsblutung: /.../.../.../ Erhielten Sie Hormonmedikamente vor der letzten Blutung? O nein O ja In welchem Alter trat die erste Periodenblutung auf? In welchen zeitlichen Abständen kommt die Blutung (letztes Jahr)? Wie lange dauert die Blutung normalerweise?... Lebensjahr... Tage... Wochen... Tage Wie stark ist die Blutung? Treten Zwischenblutungen auf? Schmerzen vor oder während der Blutung? O schwach O normal O stark O nein O Erste Hälfte des Zyklus O Mitte des Zyklus O Zweite Hälfte des Zyklus O gering oder keine O mäßig O stark, Schmerzmedikamente erforderlich Empfängnisverhütung Einnahme der Pille von... bis... Name der Pille:... von... bis... Name der Pille:... von... bis... Name der Pille:... Spirale von... bis... Besonderheiten:... natürliche Methoden von... bis... Besonderheiten:... Kondom, chem. Mittel von... bis... Besonderheiten:... Sonstige Methoden von... bis... Methode:... Eileiterunterbindung Methode:... Zeitpunkt:... Sterilisation des Mannes Methode:... Zeitpunkt:... 3

Geburtshilfliche Vorgeschichte Schwangerschaften mit derzeitigem Partner: Entbindungsart (Spontan, Kaiserschnitt, Monat/ Fehlgeburt, Eileiter- Schwanger- Geschlecht Kind Jahr schwangerschaft) schaftsdauer (w, m) gesund Erkrankung 1)............ O ja O nein:... 2)............ O ja O nein:... 3)............ O ja O nein:... 4)............ O ja O nein:... 5)............ O ja O nein:... 6)............ O ja O nein:... Besonderheiten während der Schwangerschaften: Schwangerschaften nach Sterilitätstherapie entstanden: O nein O ja, durch:......... Schwangerschaften mit anderem Partner: Entbindungsart (Spontan, Kaiserschnitt, Monat/ Fehlgeburt, Eileiter- Schwanger- Geschlecht Kind Jahr schwangerschaft) schaftsdauer (w, m) gesund Erkrankung 1)............ O ja O nein:... 2)............ O ja O nein:... 3)............ O ja O nein:... 4)............ O ja O nein:... 5)............ O ja O nein:... 6)............ O ja O nein:... Besonderheiten während der Schwangerschaften: Schwangerschaften nach Sterilitätstherapie entstanden: O nein O ja, durch:......... 4

Verstärkte Behaarung und Haarausfall Verstärkte Körper- und Gesichtsbehaarung O nein O ja, seit... Körperbereich Oberlippe O nein O gering O mäßig O stark Kinn O nein O gering O mäßig O stark Wangen O nein O gering O mäßig O stark Hals O nein O gering O mäßig O stark Oberarme O nein O gering O mäßig O stark Unterarme O nein O gering O mäßig O stark Hände O nein O gering O mäßig O stark Rücken O nein O gering O mäßig O stark Brust allgemeine O nein O gering O mäßig O stark um Brustwarze O nein O gering O mäßig O stark Haarstraße zum Nabel O nein O gering O mäßig O stark Gesäß O nein O gering O mäßig O stark Oberschenkel O nein O gering O mäßig O stark Unterschenkel O nein O gering O mäßig O stark Therapie bisher: O mechanische Entfernung der Haare (Epilation, Rasieren, Zupfen etc.) O Bleichen der Haare O Laserbehandlung O... Haarausfall Haare pro Tag gezählt O nein O ja, seit... O nein O ja,... Haare/Tag ausgefallen 5

Frauen nach oder während der Wechseljahre Datum bzw. Jahr der letzten Monatsblutung: /.../.../.../ Nehmen Sie Hormone ein (bitte auch angeben wenn Sie Hormonpflaster verwenden)? O nein O ja, seit... Medikament:... Medikament:... Medikament:... Urogenitale Beschwerden Brennen beim Wasserlassen O nein O ja Blasenentzündungen O nie O selten O häufig Blase entleert sich nicht vollständig O nein O ja Häufiger Harndrang O nein O ja Ungewollter Harnabgang O nein O ja beim Niesen, Husten O nein O ja beim Treppensteigen, Laufen, Sport O nein O ja im Liegen O nein O ja Trockene Scheide O nein O ja Schmerzen beim Geschlechtsverkehr O nein O ja Vegetative Beschwerden Hitzewallungen O nein O ja wenn ja: Stärke der Hitzewallungen O gering O mäßig O stark Anzahl Hitzwallungen/Woche.../Woche Schlaflosigkeit O nie O selten O häufig Stimmungschwankungen O nie O selten O häufig Depressive Verstimmungen O nie O selten O häufig Nervosität O nie O selten O häufig Libidoverminderung O nein O ja Varia Brustspannen O nie O selten O häufig Zwischenblutungen O nie O selten O häufig Trockene Haut O nein O ja seit:... Haarausfall O nein O ja seit:... verstärkte Körper-u. Gesichtsbehaarung O nein O ja seit:... Knochenbrüche seit der letzten Regelblutung O nein O ja, wann:... Knochen:... wann:... Knochen:... wann:... Knochen:... Kochendichtemessung O nein O ja wann:... Ergebnis:... 6

Untersuchungen der Patientin wegen Kinderwunsch Besteht aktuell Kinderwunsch: O nein O ja, seit... (Monat/Jahr) Ungeschützter Verkehr seit:... (Monat/Jahr) Untersuchungen der Eileiter durchgeführt: O nein O ja wenn ja: Monat/Jahr Ergebnis 1) Bauchspiegelung...... 2) Bauchspiegelung...... 3) Bauchspiegelung...... 1) Eileiterröntgen/...... Eileiterultraschall 2) Eileiterröntgen/...... Eileiterultraschall 3) Eileiterröntgen/...... Eileiterultraschall Untersuchungen des Ehemannes/Partners wegen Kinderwunsch Urologische Untersuchung Spermiograrnm O nein O ja Ergebnis 1:... Mio/ml Datum: /.../.../.../... % gut progressiv beweglich... normale Formen O ja Ergebnis 2:... Mio/ml Datum: /.../.../.../... % gut progressiv beweglich... normale Formen Erkrankung der Hoden: O nein O ja:... Gewebeentnahme aus den Hoden erfolgt? O nein O ja:... Medikamentöse Behandlung erfolgt? O nein O ja, mit:... Geschlechtsleben (nur bei Kinderwunsch auszufüllen) Wie häufig haben Sie durchschnittlich sexuellen Verkehr?.../Monat Haben Sie bevorzugt Verkehr zum Zeitpunkt des Eisprungs? O selten O häufig O immer Kommen Sie beim Verkehr zum Höhepunkt? O ja O manchmal O nie Treten beim sexuellen Verkehr irgendwelche Probleme auf? O nein O ja wenn ja, welche: 7

Vorerkrankungen des Ehemannes/Partners (nur bei Kinderwunsch auszufüllen) Art der Erkrankung Krebs O nein O ja, seit... Herzerkrankung O nein O ja, seit... Gefäßerkrankung O nein O ja, seit... Bluthochdruck O nein O ja, seit... Thrombosen O nein O ja, seit... Nierenerkrankung O nein O ja, seit... Nebennierenerkrankung O nein O ja, seit... Lungenerkrankungen O nein O ja, seit... Tuberkulose O nein O ja, seit... Magen- und Darmerkrankungen O nein O ja, seit... Lebererkrankungen O nein O ja, seit... Erbkrankheiten O nein O ja, seit... Epilepsie O nein O ja, seit... Seelische Erkrankungen O nein O ja, seit... Zuckerkrankheiten O nein O ja, seit... Schilddrüsenerkrankungen O nein O ja, seit... Prostataerkrankungen O nein O ja, seit... Hodenerkrankungen O nein O ja, seit... Geschlechtskrankheiten O nein O ja, seit... Neigung zu Übergewicht O nein O ja, seit... Vermehrter Haarwuchs O nein O ja, seit... Andere Erkrankungen O nein O ja, seit... Allergien O nein O ja, auf... Nikotin O nein O ja, Art und Menge... Alkohol O nein O ja, Art und Menge... Drogen O nein O ja, Art und Menge... Medikamente O nein O ja, Art und Menge 1)... 2)... 3)... Operationen des Ehemannes/Partners Art der Operation Krankenhaus Monat/Jahr............... Kinder des Ehemannes/Partners Hat Ihr Partner Kinder aus O nein O ja, Anzahl:... Jahr(e):... früheren Ehen/Beziehungen? 8

Bisherige Kinderwunschtherapie Behandlung mit wie lange (Zyklen, Monate) Ergebnis Dexamethason O nein O ja:...... (Decadron, Decortin)...... + Inseminationen: O nein O ja:...... Milchhormonhemmer (Pravidel, Lisurid O nein O ja:...... Dostinex)...... + Inseminationen O nein O ja:...... Tabletten (Dyneric, O nein O ja:...... Stimovul, Clom)...... + Inseminationen O nein O ja:...... Spritzen O nein O ja:...... (Gonal F, Puregon,...... Luveris, Menogon HP) + Inseminationen O nein O ja:... + In-vitro Fertilisierung O nein O ja:... in... 1. Versuch: gewonnene Eizellen:... in... 2. Versuch: gewonnene Eizellen:... in... 3. Versuch: gewonnene Eizellen:... + In-vitro Fertilisierung O nein O ja:... 1. Versuch: gewonnene Eizellen:... und Mikroinsemination (ICSI) 2. Versuch: gewonnene Eizellen:... 3. Versuch: gewonnene Eizellen:... Genetische Untersuchungen Chromosomenanalyse durchgeführt: O nein O ja Diagnostik für zystische Fibröse durchgeführt: O nein O ja Humangenetische Beratung durchgeführt: O nein O ja Ergebnis der humangenetischen Untersuchungen:.. 9

... Besonderheiten Unterschrift der Patientin/des Patienten Datum 10