Antrag auf Kranken- und Pflegepflichtversicherung

Antrag vom: SIGNAL Krankenversicherung a. G. Antrag auf Kranken- und Pflegepflichtversicherung Versicherungsnummer (VNR) Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert. 1 Antragsteller (Versicherungsnehmer/VN)/ zu versichernde Person (VP) 1 Herr Frau Firma Bereits Kunde? nein ja Geburtsdatum FD-Nr. RINR Aktions-Kz Straße Hausnummer, PLZ Wohnort Stadtteil Berlin - nur zu Tarif (R-)VO - Staatsangehörigkeit deutsch Familienstand Berufliche Tätigkeit Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle Beihilfeverordnung Beihilfesätze ledig verh. % ambulant verwitwet Selbstständiger: freiberuflich gewerblich Angest./Arbeiter im öff. Dienst Angestellter Arbeiter seit dem % Regelleistung stationär Beamter Gesellschafter/Geschäftsführer Hausfrau (-mann) nicht berufstätig Kind/Schüler/Student Rentner % Wahlleistung stationär Schüler an weiterbildender Schule AZUBI Student Beamtenanwärter Referendar: freie Heilfürsorge Dauer der Ausbildung/des Studiums von bis voraussichtlich berücksichtigungsfähiger Angehöriger Telefonnummer Telefaxnummer E-Mail Mobilfunknummer Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe*, von den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten aus diesem Antrag für die Telefon-, Fax-, E-Mail- und SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen diesen Vertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge bei den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* gerichtet sind. Mein Einverständnis kann ich jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. 2 Zu versichernde Personen (VP) 2 und 3 Person 2 Herr Frau 3 Beitragszahlung Zahlungsweise Berufliche Tätigkeit monatlich 1/4-jährlich 1/2-jährlich 1/1-jährlich wie bisher Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle Selbstständiger: freiberuflich gewerblich Angest./Arbeiter im öff. Dienst Angestellter Arbeiter Familienstand Beamter Gesellschafter/Geschäftsführer Hausfrau (-mann) nicht berufstätig Kind/Schüler/Student Rentner ledig verh. Schüler an weiterbildender Schule AZUBI Student Beamtenanwärter Referendar: verwitwet Dauer der Ausbildung/des Studiums von bis voraussichtlich Person 3 Bitte ankreuzen** ja, für Telefonnummer ja, für Telefaxnummer ja, für E-Mail ja, für SMS * Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe: siehe Merkblatt zur Datenverarbeitung ** Freiwillige Angaben Geburtsdatum Beihilfeverordnung Lastschrifteinzug Die Beiträge sollen bis auf Widerruf jeweils zum Ersten des Fälligkeitsmonats von folgendem Konto eingezogen werden Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, PLZ, Ort Beihilfesätze freie Heilfürsorge berücksichtigungsfähiger Angehöriger Einzelüberweisung/Dauerauftrag des Kontoinhabers, wenn Antragsteller nicht Kontoinhaber Unterschrift (nur wenn Kontoinhaber nicht Antragsteller) Beitragszahler VNR seit dem Geburtsdatum Staatsangehörigkeit % ambulant Staatsangehörigkeit deutsch % Regelleistung stationär % Wahlleistung stationär Herr Frau Berufliche Tätigkeit Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle Beihilfeverordnung Beihilfesätze % ambulant Selbstständiger: freiberuflich gewerblich Angest./Arbeiter im öff. Dienst Angestellter Arbeiter Familienstand seit dem % Regelleistung stationär Beamter Gesellschafter/Geschäftsführer Hausfrau (-mann) nicht berufstätig Kind/Schüler/Student Rentner ledig % Wahlleistung stationär verh. Schüler an weiterbildender Schule AZUBI Student Beamtenanwärter Referendar: verwitwet Dauer der Ausbildung/des Studiums von bis voraussichtlich freie Heilfürsorge berücksichtigungsfähiger Angehöriger deutsch Ich stimme zu, dass in Abweichung zu 33 Abs. 1 und 37 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erst- oder einmalige Beitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 14-tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten Beginn der Versicherung. 4 Versicherungsbeginn/ -dauer Kranken-/Pflegepflichtversicherung Versicherungsbeginn Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Jah ren (für die private Pflegepflichtversicherung (PPV) für die Dauer der Versicherungspflicht), bei Abschluss des Vertrages mit einem Minderjährigen für ein Jahr, geschlos sen. Bei Abschluss von Kranken- und Pflegetagegeldtarifen wird der Vertrag bezüglich dieser Tarife ebenfalls nur für ein Jahr geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. 0 1 2 0 Die Aufgabe einer bestehenden Versiche rung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unter nehmen der privaten Krankenversiche rung ist im Allgemeinen unerwünscht und für den Versicherungsnehmer unzweckmäßig. 5 Beantragte Tarife Person 1 Person 2 Person 3 Tarife Beträge in EUR Vorsorge- Tarife Beträge in EUR Vorsorge- Tarife Beträge in EUR Vorsorge- Monatsbeitrag zuschlag Monatsbeitrag zuschlag Monatsbeitrag zuschlag Gesamtmonatsbetrag je Person Monatlicher Gesamtbetrag 1101212 Jan12 Seite 1 von 4

Antrag vom: 6 Belehrung zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Bitte lesen Sie vor Beantwortung der nachfolgenden Fragen die Rechtsfolgenbelehrung nach 19 Abs. 5 VVG auf der Seite 4 dieses Antragsformulars unter dem Punkt Wichtige Hinweise. 7 Fragen an die zu versichernden Personen Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der nachstehenden Fragen nicht aus, so ist sie unter Angabe der jeweiligen Antragsziffer auf einem besonderen Blatt vorzunehmen und im Antrag auf dieses zu verweisen. Die Fragen 7.2-7.12 sind mit ja oder nein zu beantworten, nähere Angaben sind unter Ziffer 7.13 zu machen. zu Person 1 2 3 7.1 Körpergröße cm Körpergewicht kg 7.2 Wird eine Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen) benötigt/getragen? 7.3 Besteht eine Schwangerschaft (falls ja, bitte Kopie des Mutterpasses beifügen)? 7.4 Wurde eine HIV-Infektion festgestellt (z. B. durch einen AIDS-Test)? 7.5 Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Körperschäden oder Beschwerden irgendwelcher Art? 7.6 Erfolgten in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Untersuchungen, Operationen oder wurden sie angeraten? 7.7 Erfolgten in den letzten 5 Jahren Krankenhaus-, Kur- oder Sanatoriumsaufenthalte, Operationen oder wurden sie angeraten? 7.8 Erfolgte in den letzten 10 Jahren eine ambulante oder stationäre psychiatrische/psychologische Behandlung oder wurde sie angeraten? 7.9 Besteht eine Zahn- und/oder Kieferfehlstellung oder ist eine kieferorthopädische Behandlung vorgesehen oder wird sie durchgeführt? Die nachstehenden Fragen sind zusätzlich für alle Vollversicherungs- und Beihilfetarife mit Zahnkostenerstattung, Tarife mit Optionsrecht sowie für die Tarife GE-DENT, DENT-MAX, DENT-PROPHY und Z50-(Stufen 4-10) zu beantworten: 7.10 Besteht eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontose, Parodontitis)? 7.11 Sind Zahnersatz- und/oder Zahnbehandlungsmaßnahmen angeraten (z. B. Inlays, Kronen, Brücken, Prothesen, Implantate)? 7.12 Fehlen nicht ersetzte Zähne (außer Lückenschluss/Weisheitszähne) oder sind Zähne überkront oder ersetzt (z. B. überbrückte Zähne, prothetisch versorgte Zähne, Implantate)? Falls ja, bitte die Anzahl angeben VP 1 VP 2 VP 3 fehlende Zähne (für keine bitte eine 0 eintragen): VP 1 VP 2 VP 3 überkronte Zähne, ersetzte Zähne (z. B. überbrückte Zähne, prothetisch versorgte Zähne, Implantate) 7.13 Dioptrien - werte Person Nr. rechts/links Nähere Angaben zu 7.3-7.12 über die Gesundheits verhältnisse: Diagnose, Beschwerden, Befund, Medikamente/Dosierung, %-Satz der Erwerbs min - Erkrankungs- und Behandlungsdaten von - bis derung/der Berufsunfähigkeit ambulant stationär Operation ja / nein Folgeerscheinungen (z. B. Arztes, Zahnarztes, Heilpraktikers), Name und Anschrift des Leistungserbringers, des Krankenhauses oder Sanatoriums ja / nein 7.14 Frage zu einem geplanten Auslandsaufenthalt/zu einer Grenzgängereigenschaft Ist in den nächsten 18 Monaten ein Auslandsaufenthalt für mehr als 6 Monate geplant oder liegt eine Grenzgängereigenschaft vor? (Falls ja, bitte Zusatzformular beifügen) zu Person 1 2 3 nein ja, Auslandsaufenthalt ja, Grenzgänger nein ja, Auslandsaufenthalt ja, Grenzgänger nein ja, Auslandsaufenthalt ja, Grenzgänger 8 Vorversicherungen Besteht oder bestand eine gesetzliche/private Kranken- (GKV/PKV), soziale/private Pflegepflichtversicherung (SPV/PPV) Person Nr. 1 Person Nr. 2 Person Nr. 3 oder wurde eine solche abgelehnt oder gekündigt? Falls ja, bitte nähere Angaben machen: Person Art der Zur GKV Zur PKV Gesellschaft/Kasse (VR) von - bis Krankenhaus- laufend Kranken laufend ab... Tag der Nr. Versicherung abgelehnt am tagegeld in EUR (-tage)geld in EUR Arbeitsunfähigkeit PKV PPV freiwillig versichert abgelehnt GKV SPV familienversichert als gekündigt v. VR Kind Ehepartner VN/VP PKV PPV freiwillig versichert abgelehnt GKV SPV familienversichert als gekündigt v. VR Kind Ehepartner VN/VP PKV PPV freiwillig versichert abgelehnt GKV SPV familienversichert als gekündigt v. VR Kind Ehepartner VN/VP Besteht für den Antragsteller (VN) und/oder für eine der zu versichernden Personen beim derzeitigen privaten Krankenversicherer ein Zahlungsrückstand von mehr als einem Monatsbeitrag? nein ja Ich bin damit einverstanden, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. hinsichtlich meiner Angabe ggf. Nachfrage bei dem bisherigen privaten Krankenversicherer hält. 9 Angabe zum Hausarzt bei Beantragung der Tarife (R-)VO/ (R-)START-B/ (R-)KOMFORT-B/ (R-)START/ (R-)START-PLUS/ (R-)KOMFORT Name, Anschrift und Fachrichtung des Arztes (z. B. Arzt für Allgemeinmedizin, praktischer Arzt, Internist etc.), der im Versicherungsverlauf als Hausarzt in Anspruch genommen werden soll: Person 1 Person 2 Person 3 10 Ergänzende Angaben zur Beantragung von Krankentagegeldtarifen Durchschnittliches Monatsnettoeinkommen aus Erwerbstätigkeit der letzten 12 Monate (in EUR)? Selbstständig seit: zu Person 1 2 3 Wie viele festangestellte Mitarbeiter beschäftigen Sie regelmäßig (mit Ausnahme von Familienangehörigen)? Anzahl Erklärung für geschäftsführende Gesellschafter einer GmbH/ OHG etc. Beteiligung am Stammkapital mindestens 50 %? Werden Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung abgeführt? 1101212 Jan12 Seite 2 von 4

11 Zusätzliche Angaben zur Pflegepflichtversicherung (Zutreffendes bitte ankreuzen) Für die Beitragsberechnung sollen gelten: Person 1 Person 2 Person 3 Neugeschäftskonditionen (= neu) nach 110 (3) SGB XI/Altbestandskonditionen (= alt) nach 110 (1) SGB XI neu alt neu alt neu alt Beitragsfreie Kinder (Bitte nur ausfüllen, wenn Ihre Kinder bei der SIGNAL Krankenversicherung a. G. pflegepflichtversichert werden sollen) Ich beantrage die Beitragsfreistellung in der Pflegepflichtversicherung für Person 1 Person 2 Person 3 und bestätige, dass das monatliche Gesamteinkommen (siehe Punkt Wichtige Hinweise ) der o. a. Personen nicht regelmäßig über 375 EUR monatlich in 2012 (2011 betrug diese Grenze 365 EUR) für geringfügig Beschäftigte nicht über 400 EUR liegt. Begrenzung des Beitrages für privat pflegepflichtversicherte Ehepaare Ich beantrage eine Beitragsreduzierung des Ehepaar-Gesamtbeitrages auf 150 % des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung und bestätige, dass das monatliche Gesamteinkommen (siehe Punkt Wichtige Hinweise ) des nachfolgend aufgeführten Ehegatten nicht regelmäßig über 375 EUR monatlich in 2012 (2011 betrug diese Grenze 365 EUR) für geringfügig Beschäftigte nicht über 400 EUR liegt. Falls ein Ehegatte bzw. bei Alleinversicherung von Kindern ein Elternteil nicht bei der SIGNAL Krankenversicherung a. G. versichert ist, bitte folgende Angaben ergänzen: des Ehegatten/Elternteils Der dortige Vertrag besteht nicht als Anwartschafts- oder Ruhensversicherung. 12 Sonstiges Private Pflegepflichtversicherung besteht bei folgender Gesellschaft seit dem Ich bin mit folgender Vereinbarung für die Produktlinie privat (z. B. Tarife START-B, KOMFORT-B, START, START-PLUS, KOMFORT, KOMFORT-PLUS, EXKLUSIV und EXKLUSIV-PLUS) einverstanden: Entrichtung eines Beitragszuschlages (s. Wichtige Hinweise): für Sehhilfen (Brillen/Kontaktlinsen) für fehlende Zähne Zusätzlich zum tariflichen Beitrag in Höhe von monatlich 5 EUR VP 1 VP 2 VP 3 5 EUR pro fehlendem Zahn VP 1 VP 2 VP 3 10 EUR VP 1 VP 2 VP 3 20 EUR VP 1 VP 2 VP 3 Für die Tarife START-B und KOMFORT-B gelten die angekreuzten Zuschläge multipliziert mit der versicherten Prozentstufe (z. B. START-B 30: Zuschlag 5 EUR x 30 % = 1,50 EUR). Sofern zu dem Tarif (R-)KOMFORT-B zusätzlich der Tarif (R-)KOMFORT-B-E bzw. (R-)KOMFORT-B-E1 besteht, ist der Beitragszuschlag für Sehhilfen in voller Höhe zu entrichten. Wichtig: Die jeweilige Vereinbarung gilt dauerhaft (Ausnahmen: Es wird in einen Tarif umgestellt, der keinen entsprechenden Zuschlag/ Leistungsausschluss vorsieht. Sieht ein Tarif höhere Zuschläge vor, erfolgt nach Absprache mit Ihnen ggf. eine Anpassung). Sofern eine Anwartschaftsversicherung geführt wird, ist der Beitragszuschlag erst ab Aktivierung zu entrichten. Erklärung im Rahmen des Gesetzes zur verbesserten steuerlichen Berücksichtigung von Vorsorgeaufwendungen (Bürgerentlastungsgesetz Krankenversicherung) Sind die Beiträge für den gewünschten Versicherungsschutz nach dem Bürgerentlastungsgesetz Krankenversicherung berücksichtigungsfähig, gilt: Hiermit willige(n) ich/wir ein, dass die zur Ermittlung der steuerlich abzugsfähigen Kranken- und Pflegepflichtversicherungsbeiträge bestimmten personenbezogenen Daten (Namen, Vertragsdaten, Steueridentifikationsnummer, geleistete Beiträge und ggf. Informationen zu erstatteten Beiträgen) den Finanzbehörden übermittelt werden. Sofern die Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID) nachstehend nicht eingetragen oder nicht zutreffend ist, umfasst die vorstehende Einwilligung ebenfalls die Einwilligung in die Abfrage der Steuer-ID auf elektronischem Wege beim Bundeszentralamt für Finanzen oder einem anderen Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe. Person Steuer-ID (11 Ziffern) Person Steuer-ID (11 Ziffern) Person Steuer-ID (11 Ziffern) VN 2 3 Keine Einwilligung in die Datenübermittlung Mir/Uns ist bewusst, dass sich die steuerliche Abzugsfähigkeit der Krankenversicherungs- und Pflegepflichtversicherungsbeiträge mindern bzw. ganz entfallen kann, wenn ich/wir diese Einwilligung nicht erteile(n) oder nach Erteilung von meinem/unserem Recht Gebrauch mache(n), meine/unsere Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. Für die nachstehende(n) Person(en) verweigere(n) ich/wir trotz der ggf. entstehenden Nachteile die Einwilligung: Name(n), Vorname(n) Informationen zum Vermittler Die Informationen nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG wurden übergeben und sind von mir zur Kenntnis genommen worden. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die nachstehenden Erläuterungen zum Widerrufsrecht sowie die Wichtigen Hinweise und Schlusserklärungen auf der Seite 4. Die Schlusserklärungen enthalten unter anderem die Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift auch die Wichtigen Hinweise und Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrages, deren Kenntnis Sie gesondert nochmals auf der Seite 4 bestätigen. Widerrufsrecht des Antragstellers Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des VVG in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: SIGNAL Krankenversicherung a. G., Joseph-Scherer-Str. 3, 44139 Dortmund. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: (0231) 1 35-46 38 Bei einem Widerruf per E-Mail ist der Widerruf an folgende E-Mail-Adresse zu richten: info@signal-iduna.de Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach dem Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrages, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag in Höhe von 1/30 des Monatsbeitrages multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat. Die Höhe des zu zahlenden Beitrages entnehmen Sie dem Antrag bzw. Versicherungsschein. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Ich bestätige die Richtigkeit aller Angaben und verpflichte mich, auf Anforderung der SIGNAL Krankenversicherung a. G. entsprechende Nachweise vorzulegen. Bei Veränderungen werde ich die SIGNAL Krankenversicherung a. G. unverzüglich informieren. Für Zeiten, in denen kein Anspruch auf eine Beitragsermäßigung in der Pflegepflichtversicherung bestand, werde ich die Beiträge nachentrichten. Eine Zweitschrift dieses Antrages (Seiten 1 bis 4) habe ich erhalten/mir ausgedruckt. Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift der mitzuversichernden Personen ab 16 Jahre Empfangsbestätigung Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn der Antragsteller oder eine zu versichernde Person minderjährig ist. Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich das Merkblatt zur Datenverarbeitung, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die weiteren Informationen nach 7 Abs.1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung in der zum Zeitpunkt der Beantragung des Versicherungsschutzes gültigen Fassung vor Antragstellung in Textform erhalten. Unterschrift Antragsteller Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn der Antragsteller minderjährig ist. Erklärung und Unterschrift Vermittler Ich erkläre nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG: Ich bin Ausschließlichkeitsvermittler Mehrfachvermittler Makler Verm.-Nr. Unterschrift Vermittler Verm.-Nr. Unterschrift Vermittler 1101212 Jan12 Seite 3 von 4

Wichtige Hinweise und Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen Wichtige Hinweise Bei Gewährung von Beitragsfreiheit oder Beitragsermäßigung in der Pflegepflichtversicherung gilt als Gesamteinkommen die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts. Dazu zählen u. a. das Entgelt aus einer Beschäftigung, Arbeitseinkommen aus selbstständiger Tätigkeit, Einkünfte aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung, Land- und Forstwirtschaft. Bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt. Hinsichtlich der Beitragsfreiheit für Kinder bleibt das Einkommen eines Kindes aus einem landwirtschaftlichen Unternehmen, in dem es Mitunternehmer ist, ohne als landwirtschaftlicher Unternehmer im Sinne des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte zu gelten, außer Betracht. Nicht zum Gesamteinkommen zählen z. B. Mutterschafts-/Erziehungsgeld, Kindergeld, Arbeitslosengeld, Sozialhilfe, BAföG oder Wohngeld. Der sich so ergebende Betrag wird um Einkünfte aus Kapitalvermögen bis zum Sparerpauschbetrag und die Werbungskosten/Betriebsausgaben vermindert. Nicht abzugsfähig sind in diesem Zusammenhang z. B.: Altersentlastungsbetrag, Sonderausgaben, außergewöhnliche Belastungen, Kinder- und Haushaltsfreibeträge. Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Krankentagegeld-, Pflegetagegeld- oder Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden. Ist ein Krankentagegeldtarif versichert, ist uns ein Wechsel der beruflichen Tätigkeit unverzüglich anzuzeigen. Rechtsfolgenbelehrung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß 19 VVG verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind und nach denen in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß, vollständig zu beantworten und dabei auch für unwesentlich gehaltene Erkrankungen und/oder Beschwerden anzugeben (vorvertragliche Anzeigepflicht). Für den Fall, dass Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, indem Sie die Ihnen bekannten Gefahrumstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, nicht oder unrichtig anzeigen, belehren wir Sie über folgende Rechtsfolgen: Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer berechtigen, (je nach Verschulden) vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. Im Einzelnen bedeutet das: Sofern Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Erfolgt ein Rücktritt vom Vertrag, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Sofern Sie die Anzeigepflicht leicht fahrlässig verletzen, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in diesem Fall eine Vertragsanpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeigepflichtverletzung rückwirkend Vertragsbestandteil werden. Das kann zur Leistungsfreiheit führen, und zwar auch rückwirkend. Die vorgenannten Rechte stehen dem Versicherer nicht zu, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anzufechten, bleibt unberührt. Sofern der Vertrag wegen einer arglistigen Täuschung vom Versicherer wirksam angefochten wird, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Hinweis zur Entbindung von der Schweigepflicht für die Kranken- und Pflegepflichtversicherung Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses sowie im Leistungsfall werden wir ggf. Nachfragen bei Ärzten, Krankenhäusern und sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonen, anderen Personenversicherern und gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden halten. Derartige Nachfragen und Datenerhebungen werden nur erfolgen, wenn Sie vor der jeweiligen Anfrage ausdrücklich in die konkrete Datenerhebung eingewilligt haben. Hinweis zur Höhe der monatlichen Beitragszuschläge Tarife START START-PLUS KOMFORT START-B KOMFORT-B KOMFORT-B und KOMFORT-B-E oder KOMFORT-B-E1 KOMFORT-PLUS EXKLUSIV EXKLUSIV-PLUS Fehlsichtigkeit bis +/- 7,9 Dioptrien Fehlsichtigkeit ab +/- 8 Dioptrien 5 EUR 10 EUR 5 EUR 10 EUR 10 EUR 20 EUR Pro fehlendem Zahn 5 EUR Es gelten die angekreuzten Zuschläge multipliziert mit der versicherten Prozentstufe. 5 EUR Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen Ich bestätige, dass die von mir gegenüber dem Vermittler/Makler abgegebenen Angaben, insbesondere die Gesundheitsangaben, richtig und vollständig aufgeführt sind. Wird der Erlass der Wartezeiten für Krankenversicherungstarife ohne Wartezeitverzicht aufgrund einer ärztlichen Untersuchung beantragt und gehen die Untersuchungsberichte nicht innerhalb von drei Wochen, nachdem ich die Vordrucke erhalten habe, beim Versicherer ein, dann sind für diese Tarife die bedingungsgemäßen Wartezeiten zu erfüllen. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler/Makler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der Vermittler/Makler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zu dem gesetzlich für die anderen Kundeninformationen vorgesehen Zeitpunkt - auf Wunsch auch sofort - überlassen wird. Wirtschaftsauskünfte Ich willige ein, dass der Versicherer zum Zwecke des Vertragsabschlusses und bei Bedarf im Verlauf der aktiven Geschäftsbeziehung zu Zwecken der Vertragsverwaltung Informationen zu meinem Zahlungsverhalten sowie Bonitätsinformationen auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren, unter Verwendung von Anschriftendaten, von der infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden und von der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden, bezieht und nutzt. Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Informationen hierzu kann ich bei den oben genannten Firmen jederzeit einholen. Folgende Einwilligungserklärung gilt nur für gesetzlich Krankenversicherte, wenn zwischen der SIGNAL Krankenversicherung a. G. und einer gesetzlichen Krankenversicherung ein entsprechender Kooperationsvertrag besteht: Zusätzliche Einwilligungserklärung für einen Datenaustausch zwischen der SIGNAL Krankenversicherung a. G. mit einer gesetzlichen Krankenversicherung, die mit der SIGNAL Krankenversicherung a. G. einen Kooperationsvertrag geschlossen hat Voraussetzung für die von mir beantragte, vergünstigte private Krankenversicherung ist eine bestehende Versicherung bei einer mit der SIGNAL Krankenversicherung a. G. kooperierenden gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Kooperation erfolgt im Rahmen des 194 Abs. 1a SGB V. Innerhalb dieser Kooperation ist es notwendig, Daten auszutauschen. Ich willige ein, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. berechtigt ist, meiner gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen des Kooperationsvertrages den Umfang und das Ende der Krankenzusatzversicherung weiterzugeben, um meiner gesetzlichen Krankenversicherung eine weitergehende Beratung zu ermöglichen. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass meine gesetzliche Krankenversicherung der SIGNAL Krankenversicherung a. G. die Beendigung meiner Versicherung übermittelt, da hierdurch die Grundlage für die Vergünstigung bei der SIGNAL Krankenversicherung a. G. entfällt. Da der Datenaustausch maschinell erfolgt, werden den Informationen die Anschrift und die notwendigen Verarbeitungsschlüssel hinzugefügt. Die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes und des Sozialdatenschutzes 35 SGB I und 67 ff SGB X finden Anwendung. Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der mitzuversichernden Personen ab 16 Jahre Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn der Antragsteller oder eine zu versichernde Person minderjährig ist. SIGNAL Krankenversicherung a. G., Sitz: Dortmund, HR B 2405, AG Dortmund Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Marlies Hirschberg-Tafel, Michael Johnigk, Ulrich Leitermann, Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Prof. Dr. Markus Warg, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Kutz SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, Internet: www.signal-iduna.de, E-Mail: info@signal-iduna.de 44121 Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, 44139 Dortmund, Telefon: (02 31) 1 35-0, Telefax: (02 31) 1 35-46 38 20351 Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg, Telefon: (0 40) 41 24-0, Telefax: (0 40) 41 24-29 58 1101212 Jan12 Seite 4 von 4

Antrag vom: Gesundheitsfragen in der KV: Tipps zur Vermeidung von Rückfragen Sowohl der Kunde, als auch der Versicherer und natürlich Sie als Vermittler sind gleichermaßen an der zügigen Abwicklung eines Antragsvorganges und wenn möglich an einer schnellen Policierung interessiert. Hierzu können Sie bereits bei der Aufnahme des Antrages entscheidend beitragen. Erfahrungsgemäß können viele, den Bearbeitungsablauf hemmende Nachfragen, das Einholen von auf bestimmte gängige Vorerkrankungen abgestellte Fragebögen und manchmal sogar Arztanfragen vermieden werden, wenn bereits bei Antragstellung für präzise und erschöpfende Angaben zu den Gesundheitsverhältnissen gesorgt würde. Wichtig ist auch, dass alle Angaben, die der Kunde über seinen Gesundheitszustand macht, im Antrag festgehalten werden (Stichwort: Anzeigepflichtverletzung). Scheuen Sie sich nicht, auch sog. "Kleinigkeiten" oder "Nebensächlichkeiten" niederzuschreiben. Die Antragsprüfer wissen zwischen Risikoerheblichkeit und Belanglosigkeit zu unterscheiden! Zu den stets erforderlichen Angaben gehören: die genaue Diagnose (Krankheitsbezeichnung); sofern diese nicht bekannt ist, Beschreibung der vorliegenden Beschwerden. die genauen Erkrankungsdaten die jeweiligen Behandlungsdaten, ambulant und stationär die Behandlungsart (z. B. Operation, Namen u. tägliche Dosierung der Medikamente) Daten der Arbeitsunfähigkeiten Ggf. Behandlungs- u. Beschwerdefreiheit seit wann? Ggf. verbliebene Folgeerscheinungen Als zusätzliche Hilfestellung sind nachstehend einige auf bestimmte Erkrankungen abgestellte wichtige Fragen aufgelistet bzw. wiederholt. Diese Auflistung stellt nicht auf Vollständigkeit ab. Auch anderweitige Erkrankungen/Gesundheitsstörungen/Beschwerden sind zu den Gesundheitsfragen im Antrag grundsätzlich anzugeben. Wenn der Platz im Antrag nicht ausreicht, lassen Sie die Angaben bitte in freier Form auf einem gesonderten mit Datum und Unterschrift(en) versehenen Blatt niederschreiben. Auf dieses Blatt sowie auch auf ggf. beigefügte ärztliche Unterlagen, ist mit Bezeichnung und Daten der Anlagen im Antrag hinzuweisen. Von A Allergische Erkrankungen bis V Venenerkrankungen Allergische Erkrankungen Seit wann besteht die Allergie? Wodurch wird die Allergie ausgelöst? (z. B. Gräser-, Blüten-, Baumpollen, Hausstaub, Tierhaare, Wasch-, Reinigungsmittel) Wann treten die Beschwerden auf? (ganzjährig, saisonal) Welcher Art sind die Beschwerden? (z. B. Heuschnupfen, Atemnot, asthmati - sche Anfälle, Ekzeme) Behandlungsart (durchgeführt bzw. geplant)? (z. B. Tabletten, Spray, Salben, Hypo- bzw. Desensibilisierung) Augenerkrankungen Bei Kurzsichtigkeit (Myopie) (Angabe der Dioptrienwerte re. und li. Sind Netzhautschäden, -ablösungen aufgetreten?) Bronchialerkrankungen Seit wann besteht die Erkrankung? Treten bzw. traten die Beschwerden einmalig, mehrmals oder ständig auf? Ist Atemnot aufgetreten? Sind Asthmaanfälle aufgetreten? (Wenn ja, Häufigkeit und Dauer der Anfälle) Brustdrüsenerkrankungen Welcher Art ist die Erkrankung? (z. B. Entzündungen, Zysten, Knoten) Art der Operation? (z. B. Zysten-, Knotenentfernung, Brustamputation) War der erhobene Befund gutartig oder bösartig? Darmerkrankungen Art der Beschwerden? (z. B. Schmerzen, Durchfälle, Verstopfung) Art der Diagnostik? (z. B. Röntgen, Rektoskopie, Koloskopie) Wurden Geschwüre festgestellt? Diabetes mellitus Seit wann besteht die Erkrankung? Letzte Blutzuckerwerte? Art der Behandlung: (z. B. wieviel Einheiten Insulin täglich, Tabletten, Diät) Gallenblasenerkrankungen Art der Beschwerden? (z. B. Koliken, Entzündungen, Verdauungsstörungen) Wurden Gallensteine festgestellt? Art der Operation? (z. B. Steinentfernung, Entfernung der Gallenblase) Hauterkrankungen Art der Erkrankung (z. B. Schuppenflechte, Neurodermitis) Welche Hautpartien sind betroffen? Welche Ausdehnung hat die Erkrankung? (z. B. punktuell begrenzt, flächenhaft) Erfolgten Kuren oder Heilverfahren? Wann? Hüftgelenkserkrankungen Art der Erkrankung? (z. B. Arthrose, Fehlstellung, Verschleiß) Ist eine Operation angeraten? Art der Operation? (z. B. künstliches Hüftgelenk, Umstellungsosteotomie) Kopfschmerzen/Migräne Treten regelmäßig Migräneanfälle auf? Häufigkeit, Schweregrad und jeweilige Dauer der Migräneanfälle? Kniegelenkserkrankungen Art der Erkrankung (z. B. Meniscusschaden re/li, Arthrose re/li, Knorpelschaden re/li, Verschleiß) Art der Operation? (z. B. Meniscusentfernung, Knorpelglättung, Gelenkersatz) Kurbehandlung Wegen welcher Erkrankungen/Beschwerden erfolgte die Kur? Fanden nach Abschluss der Kur weitere Behandlungen statt? Bitte wenn möglich eine Kopie des Kurabschlussberichtes beifügen! Magen- u. 12-Fingerdarmerkrankungen Wurden Geschwüre festgestellt? Wann zuletzt? Tritt bzw. trat Nüchternschmerz oder Sodbrennen auf? Traten die Beschwerden einmalig oder wiederholt auf? Wurde eine bakterielle Ursache festgestellt (Helicobakter pylori)? Erfolgte eine Helicobaktersanierung (Eradikatio)? Nieren- u. Harnwegserkrankungen Art der Beschwerden? (z. B. Koliken, Entzündungen) Traten die Beschwerden einmalig oder wiederholt auf? Wurden Steine festgestellt? Wann? Art der Operation? (z. B. Steinentfernung, Entfernung der Niere) Ohrerkrankungen Sind Ohrgeräusche aufgetreten? (einmalig, mehrmalig, ständig?) Liegt eine Hörminderung vor? re/li, bds.? Wird ein Hörgerät getragen bzw. ist dies angeraten oder verordnet worden? Psychiatrische/psychologische Behandlungen Angaben zur Ursache und evtl. Anzahl der Sitzungen Schilddrüsenerkrankungen Handelt es sich um eine Schilddrüsenvergrößerung (Struma, Kropf)? War bzw. ist in den letzten 2 Jahren eine weitere Größenzunahme zu verzeichnen? Liegt eine Überfunktion oder eine Unterfunktion der Schilddrüse vor? Ist eine Operation erfolgt? Wann? Art der Operation? (Knoten-, Kropfentfernung) Findet eine medikamentöse Behandlung statt? (Name des Medikamentes + Dosierung) Unfallverletzungen Art und Lokalisation der Verletzung? (z. B. Schienbeinbruch re., Verstauchung li. Sprunggelenk, Kreuzbandriss re. Knie) Art der Operation? (z. B. Kreuzbandersatz) Bei Brüchen: Erfolgte eine Nagelung, Verschraubung, Verdrahtung etc.? (Wenn ja, wurde das Fremdmaterial bereits wieder entfernt? Wann?) anderer Kostenträger? Unterleibserkrankungen Art der Erkrankung (z. B. Senkung, Myom, Zyste, Tumor, Blutungsstörungen) Art der Operation? (z. B. Ausschabung, Senkungsoperation, Gebärmutterent - fernung, Eierstockentfernung re./li., Totaloperation) Venenerkrankungen/Krampfadern Lokalisation, Dicke und Ausdehnung der Krampfadern? (z. B. Unterschenkel re./li., bleistiftdick) Art der Operation? (z. B. Verödung, Entfernung der Krampfadern li. Unterschenkel) Liegen noch Krampfadern oder Beschwerden (z. B. Schwellneigung) vor? Wurde das Tragen von Kompressionsstrümpfen verordnet oder angeraten? 1101212 Jan12 (ADP intern)

Antrag vom: Zusatzdaten Bestandsführung Arbeitgeberbescheinigung: 1. Besch. für VP ; 2. Besch. für VP ; 3. Besch. für VP AG-Jahresbescheinigung: 1. Besch. für VP ; 2. Besch. für VP ; 3. Besch. für VP Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe KV-Neukunde nein ja Vollversicherung Zusatzversicherung FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-FD Antrags-Nr. Ext-Nr. VB ADVNR 1 Teil 1 ADVNR 2 Teil 2 ADVNR 3 Teil 3 Recherche FD / Antragsprüfung FD Checkliste geprüft Recherche telefonisch Recherche persönlich Antrag gemäß Anweisung geprüft und an HV weitergeleitet. Datum Funktionsstelle Einw.-Nr. Unterschrift Tel.-Nr. Bearbeitungsvermerke Datum Funktionsstelle/Name Unterschrift 1101212 Jan12 (intern)