Wiesmann Linn Brückmann. Atlas Klinische Neuroradiologie Wirbelsäule und Spinalkanal

Wiesmann Linn Brückmann Atlas Klinische Neuroradiologie Wirbelsäule und Spinalkanal

Atlas Klini sche Neuroradiologie

Martin Wiesmann Jennifer Linn Hartmut Brückmann (Hrsg.) Atlas Klinische Neuroradiologie Wirbelsäule und Spinalkanal Mit 030 Abbildungen Bearbeitet von Martin Wiesmann und Omid Nikoubashman 23

Herausgeber Prof. Dr. Martin Wiesmann Uniklinik Aachen RWTH, Deutschland Prof. Dr. Hartmut Brückmann Klinikum der Universität München-Großhadern, Deutschland PD Dr. Jennifer Linn Klinikum der Universität München-Großhadern, Deutschland ISBN-3 978-3-642-3808-9 DOI 0.007/978-3-642-3809-6 ISBN 978-3-642-3809-6 (ebook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer Medizin Springer-Verlag Berlin Heidelberg 204 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnungnicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Daniel Quinones, Heidelberg Projektmanagement: Christiane Beisel, Heidelberg Projektkoordination: Michael Barton, Heidelberg Copy-Editing: Dr. Gaby Seelmann-Eggebert, Limburgerhof Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: PD Dr. med. Jennifer Linn, München Zeichnungen: Ingrid Schobel, München Herstellung: Fotosatz-Service Köhler GmbH Reinhold Schöberl, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media www.springer.com

V Vorwort Bereits in den Jahren, die zur Erstellung dieses Buches nötig waren, hat sich manches von dem, was»gute«neuroradiologische Wirbelsäulendiagnostik ausmacht, verändert. Jedes Jahr wird es Innovationen geben, die uns schneller und sicherer zur Diagnose führen. Die wichtigste Grundlage unserer Arbeit aber, die Anatomie des menschlichen Körpers, bleibt immer gleich. Selbst mit den neuesten Geräten und den modernsten MRT-Sequenzen wird man immer nur höchstens so viel wiedererkennen, wie man schon vorher kannte. Dieses Buch beginnt daher mit einem ungewöhnlich umfangreichen Anatomieteil. Unser Ziel war es ferner, in diesem Buch das»gesamte«neuroradiologische Spektrum der Wirbelsäulen- und Rückenmarksdiagnostik abzubilden. Deshalb haben wir auch Dinge behandelt, die in anderen neuroradiologischen Büchern häufig ausgespart sind. Dazu zählen zum Beispiel die wichtigsten Knochentumoren der Wirbelsäule, die rheumatischen Erkrankungen, die metabolischen Erkrankungen der Wirbelsäule, oder die embryologischen Grundlagen der Fehlbildungen. Wie beim ersten Band des Atlas Klinische Neuroradiologie ist auch dieses Buch kein Sammelwerk vieler Spezialisten, sondern quasi»aus einer Hand«konzipiert und verfasst. Wir möchten, dass dieser Atlas Ihr Lieblingsbuch bei der neuroradiologischen Wirbelsäulendiagnostik wird. Und wir freuen uns über Verbesserungsvorschläge und Korrekturen, damit die nächste Auflage noch besser wird. Martin Wiesmann Jennifer Linn Hartmut Brückmann Aachen, im Juli 203 Wir haben den Atlas Klinische Neuroradiologie für die tägliche Arbeit geschrieben. Der Textteil ist daher knapp gehalten. Stichpunktartig werden die pathophysiologischen Grundlagen der einzelnen Erkrankungen, wichtige Klassifikationen, charakteristische Bildbefunde und die relevanten Differentialdiagnosen mit Hinweisen zur Abgrenzung genannt. Besonders hervorgehoben sind typische Befunde, Pitfalls und Merkregeln.

Danksagung Für die kritische Korrektur einzelner Kapitel möchten wir uns bei Frau PD Dr. Dagmar Honnef, Herrn PD Dr. Georg Mühlenbruch, Herrn Dr. Rico Badenschier, Herrn PD Dr. Michael Mull und Herrn Prof. Armin Thron bedanken. Zahlreiche Kollegen haben uns mit Abbildungen unterstützt. Dafür danken wir Frau Prof. Birgit Ertl- Wagner, Herrn Dr. Stefan Gottschalk, Frau Dr. Susanne Leykamm, Herrn PD Dr. Georg Mühlenbruch, Herrn PD Dr. Michael Mull, Herrn Prof. Dirk Petersen, Herrn PD Dr. Marc Steinborn und Herrn Prof. Armin Thron. Unser ganz besonderer Dank gilt diesbezüglich Herrn Prof. Rainer Erlemann und Herrn Dr. Hermann Kapp. Für die Unterstützung bei der Erstellung und Nachverarbeitung der Abbildungen möchten wir uns bei Frau Dr. Katja Bochmann, Frau Dr. Katharina Steinhagen, Herrn Tim Wesemann und den MTRAs der Klinik für Neuroradiologie der Uniklinik Aachen bedanken. Vielen Dank! Martin Wiesmann

VII Die Au toren Univ.-Prof. Dr. med. Martin Wiesmann ist Direktor der Klinik für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie an der Uniklinik Aachen. Er absolvierte sein Studium der Humanmedizin in Würzburg, Charleston/USA und Houston/ USA. 994 promovierte er in Würzburg mit einem Thema aus der Neuroendokrinologie. Anschließend begann er seine Ausbildung als Assistenzarzt in der Neurologie und Neurochirurgie. An den Universitätskliniken in Lübeck und München-Großhadern absolvierte er dann die Ausbildung zum Facharzt für Radiologie und Neuroradiologie. Ab 2003 war er als Oberarzt in der Abteilung für Neuroradiologie am Universitätsklinikum München-Großhadern tätig. 2004 habilitierte er sich mit einem Thema der MRT-Bildgebung. 2008 wechselte er als Chefarzt für Neuroradiologie an die Helios Kliniken Schwerin. 200 nahm er den Ruf auf die W3-Stelle für Neuroradiologie an der Uniklinik der RWTH Aachen an. Prof. Wiesmann ist Autor und Koautor von mehr als 30 wissenschaftlichen Publikationen und Herausgeber von 2 Büchern. Für seine wissenschaftlichen Arbeiten wurde er von der Europäischen Gesellschaft für Neuroradiologie, der Deutschen Röntgengesellschaft und dem Bundesministerium für Bildung und Forschung ausgezeichnet. Priv.-Doz. Dr. med. Jennifer Linn ist Leiterin der MRT-Sektion der Abteilung für Neuroradiologie des Klinikums der Universität München. Sie studierte Humanmedizin an der Universität des Saarlandes und der Université libre de Brussels/Belgien. Während ihrer Promotion am Institut für Neurowissenschaften der Technischen Universität München war sie in der neurophysiologischen Grundlagenforschung tätig. Schon als Ärztin im Praktikum in der Abteilung für Neuroradiologie des Klinikums der Universität München interessierte sie sich schwerpunktmäßig für die strukturelle und funktionelle Bildgebung des ZNS. Ihre Facharztausbildung zur Radiologin und Neuroradiologin komplettierte sie im Institut für Klinische Radiologie und in der Abteilung für Neuroradiologie des Klinikums der Universität München. Seit 2009 ist sie in der Abteilung für Neuroradiologie des Klinikums der Universität München als Oberärztin tätig. 200 habilitierte sie sich zum Thema»Bildgebung des hämorrhagischen Schlaganfalls«. Ihre Arbeitsgruppe beschäftigt sich v. a. mit den zerebralen Mikroangiopathien und der multimodalen Diagnostik der Hirntumoren. Frau Dr. Linn hat dazu mehr als 00 wissenschaftliche Arbeiten und 0 Buchkapitel veröffentlicht und ist Herausgeberin von 2 Büchern. Für ihre Forschungsprojekte wurde sie von der Technischen Universität München, der Deutschen Physiologischen Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie mehrfach ausgezeichnet und erhielt den Perovich Grant für European Neuroradiologists der Johns Hopkins University. Univ.-Prof. Dr. med. Hartmut Josef Brückmann ist Direktor der Abteilung für Neuroradiologie am Klinikum der Universität München. Studium der Humanmedizin in Aachen und Bonn. Anschließend begann er seine Ausbildung als Assistenzarzt in der Radiologie und Neurologie in Bardenberg und Aachen und schloss die Ausbildung zum Facharzt für Radiologie und Neuroradiologie in Aachen ab. 983 promovierte er in Aachen mit einem Thema zur Röntgendiagnostik entzündlicher Dickdarmerkrankungen. Er war als Oberarzt in der Neuroradiologischen Untersuchungsstelle der Neurologischen Klinik der Universitätskliniken in Aachen und im Radiologischen Institut der Universitätsklinik Lübeck tätig. 993 habilitierte er sich mit einem Thema zur Gefäßanatomie des Hirnstammes. Seit 996 leitet er die Abteilung für Neuroradiologie am Klinikum der Universität München. Er ist Herausgeber und Mitherausgeber von 4 Büchern. Für seine wissenschaftlichen Arbeiten wurde er von der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie mit dem Kurt Decker Preis ausgezeichnet. Dr. med. Omid Nikoubashman ist als Assistenzarzt in der Klinik für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie an der Uniklinik Aachen tätig. Er absolvierte sein Studium der Humanmedizin in Düsseldorf, Paris und London. Danach war er als Assistenzarzt in den Kliniken für Neuroradiologie und Neurologie an der Uniklinik Aachen tätig. 203 promovierte er an der RWTH Aachen mit einem Thema aus der Neuroradiologie. Von der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie wurde er für seine wissenschaftliche Arbeit mit dem Marc-Dünzl-Preis ausgezeichnet.

Inhaltsverzeichnis Tabellenverzeichnis.......................................................... XIII Verzeichnis der Exkurse....................................................... XIII Sektion I: Neuroanatomie Wirbelsäule und Rückenmark Knöcherne Wirbelsäule.................................................. 3. Überblick.............................................................. 4.2 Aufbau der Wirbel........................................................ 5.3 Säulenmodell der Wirbelsäule................................................ 6.4 Kraniozervikaler Übergang.................................................. 7.5 Halswirbelsäule......................................................... 4.6 Brustwirbelsäule......................................................... 20.7 Lendenwirbelsäule....................................................... 23.8 Sakrum und Steißbein..................................................... 26 2 Bandscheiben......................................................... 29 3 MRT-Signalcharakteristika der Wirbelkörper und Bandscheiben.................... 3 4 Bandstrukturen der Wirbelsäule............................................ 35 5 Normvarianten und Fehlbildungen der knöchernen Wirbelsäule................... 37 6 Rückenmarkshäute und intraspinale Kompartimente............................ 39 6. Epiduralraum........................................................... 40 6.2 Subduralraum.......................................................... 40 6.3 Subarachnoidalraum...................................................... 40 7 Spinale Liquorzirkulation................................................. 43 7. Subarachnoidalraum...................................................... 44 7.2 Zentralkanal............................................................ 44 8 Rückenmark und Spinalnerven............................................ 45 8. Anatomische Grundlagen................................................... 46 8.2 Normvarianten.......................................................... 50 8.3 Innerer Aufbau des Rückenmarks.............................................. 50 8.4 Graue Substanz......................................................... 50 8.5 Weiße Substanz......................................................... 52 8.5. Sensible Bahnen.......................................................... 52 8.5.2 Motorische Bahnen........................................................ 53 9 Gefäßversorgung von Wirbelsäule und Rückenmark............................. 55 9. Oberflächliches arterielles Gefäßnetz des Rückenmarks............................... 56 9.2 Arterielle Gefäßterritorien des Rückenmarks...................................... 56 9.3 Zuflüsse zu den spinalen Arterien............................................. 56 9.4 Venöses System des Rückenmarks............................................. 59 9.5 Venöses System des Spinalkanals.............................................. 62 0 Paraspinale Weichteile................................................... 63

Inhaltsverzeichnis IX Dermatome und Kennmuskeln............................................. 69. Dermatome............................................................ 70.2 Kennmuskeln........................................................... 7 Sektion II: Pathologien 2 Verletzungen von Wirbelsäule und Rückenmark................................ 75 2. Verletzungsmechanismen und bildgebende Verfahren............................... 76 2.2 Verletzungen des kraniozervikalen Übergangs und der oberen Halswirbelsäule............... 77 2.2. Frakturen der Okzipitalkondylen............................................... 77 2.2.2 Okzipitozervikale Luxationen.................................................. 77 2.2.3 Frakturen des Atlas........................................................ 79 2.2.4 Densfrakturen........................................................... 8 2.2.5 Erhängungsfraktur des Axis (Hanged-man s Fraktur)................................... 83 2.3 Verletzungen der mittleren und unteren Halswirbelsäule.............................. 85 2.3. Einfache Keil- oder Kompressionsfraktur........................................... 85 2.3.2 Berstungsfraktur der mittleren und unteren HWS..................................... 85 2.3.3 Flexions-Tränentropfenfraktur (Teardrop-Fraktur)..................................... 88 2.3.4 Hyperextensions-Tränentropfenfraktur........................................... 89 2.3.5 Wirbelbogenfraktur....................................................... 90 2.3.6 Dornfortsatzfraktur (Schaufelarbeiterfraktur)....................................... 90 2.3.7 Verletzungen der Facettengelenke.............................................. 9 2.4 Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule.................................... 92 2.4. Einfache Keil- oder Kompressionsfrakturen......................................... 92 2.4.2 Berstungsfrakturen........................................................ 94 2.4.3 Distraktionsfrakturen (Chance-Fraktur)........................................... 0 2.4.4 Luxationsfrakturen........................................................ 0 2.4.5 Traumatische Spondylolisthesis................................................ 04 2.5 Traumatische Bandscheibenvorfälle............................................ 05 2.6 Traumatische spinale Blutungen.............................................. 05 2.7 Verletzungen des Myelons.................................................. 05 2.8 Verletzungen der Nervenwurzeln.............................................. 09 3 Degenerative Erkrankungen.............................................. 3. Einführung und Terminologie................................................ 2 3.2 Klinische Symptomatik und Untersuchungsstrategie................................. 5 3.3 Degenerative Veränderungen der Wirbelkörperabschlussplatten und Bandscheiben........... 7 3.3. Osteochondrose.......................................................... 7 3.3.2 Einriss des Anulus fibrosus................................................... 22 3.3.3 Bandscheibenprotrusion.................................................... 24 3.3.4 Bandscheibenvorfall....................................................... 25 3.3.5 Schmorl-Knötchen........................................................ 32 3.3.6 Limbus vertebrae......................................................... 32 3.3.7 M. Scheuermann......................................................... 34 3.4 Degenerative Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke.............................. 36 3.4. Unkovertebralarthrose...................................................... 36 3.4.2 Spondylarthrose......................................................... 37 3.4.3 Synovialzyste der Facettengelenke.............................................. 4 3.5 Stenosen im Spinalkanal................................................... 42 3.5. Spinalkanalstenose........................................................ 42 3.5.2 Neuroforamenstenose...................................................... 47 3.6 Gefügestörungen der Wirbelsäule............................................. 49 3.6. Spondylolisthesis......................................................... 49 3.6.2 Pseudospondylolisthesis.................................................... 52 3.7 Ossifikation spinaler Ligamente (DISH, OLLP, OLF).................................. 53

X Inhaltsverzeichnis 4 Entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule und des Spinalkanals.................. 57 4. Entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule...................................... 58 4.. Rheumatoide Arthritis...................................................... 58 4..2 Seronegative Spondylarthropathien............................................. 65 4..3 Erregerbedingte Spondylitis/ Spondylodiszitis....................................... 74 4..4 Wirbelsäulentuberkulose.................................................... 76 4..5 Paravertebraler Abszess..................................................... 80 4.2 Entzündliche Erkrankungen des Spinalkanals..................................... 80 4.2. Epiduraler Abszess........................................................ 80 4.2.2 Subdurales Empyem....................................................... 82 4.2.3 Leptomeningitis.......................................................... 82 4.2.4 Infektiöse Myelitis/intramedullärer Abszess......................................... 87 4.2.5 Myelitis transversa........................................................ 87 4.2.6 Arachnoiditis............................................................ 90 4.2.7 Guillain-Barré-Syndrom (GBS)................................................. 93 4.2.8 Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)...................... 95 4.3 Spezifische Infektionen des Myelons und spinalen Subarachnoidalraums................... 97 4.3. Lyme-Borreliose.......................................................... 97 4.3.2 Neurosyphilis........................................................... 98 4.3.3 Listeriose.............................................................. 98 4.3.4 Tuberkulöse Arachnoiditis................................................... 98 4.3.5 Pilzinfektionen........................................................... 203 4.3.6 Spinale Neurozystizerkose................................................... 205 4.3.7 Spinale Toxoplasmose...................................................... 205 4.3.8 HIV-Myelitis............................................................. 205 4.4 Demyelinisierende Erkrankungen............................................. 208 4.4. Multiple Sklerose (MS)...................................................... 208 4.4.2 Neuromyelitis optica....................................................... 208 4.4.3 Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)...................................... 2 4.5 Granulomatöse Erkrankungen................................................ 22 4.5. Tuberkulose............................................................ 22 4.5.2 Sarkoidose............................................................. 22 5 Tumoren der Wirbelsäule und des Spinalkanals................................ 25 5. Diagnostisches Vorgehen und anatomische Einteilung............................... 26 5.2 Extradurale Tumoren...................................................... 27 5.2. Primäre Knochentumoren der Wirbelsäule......................................... 27 Osteom............................................................... 27 Osteoidosteom.......................................................... 27 Osteoblastom........................................................... 220 Osteochondrom.......................................................... 222 Chondrosarkom.......................................................... 223 Riesenzelltumor.......................................................... 227 Wirbelhämangiom........................................................ 228 Chordom.............................................................. 230 Aneurysmatische Knochenzyste................................................ 232 5.2.2 Sekundäre Tumoren der Wirbelsäule und des Epiduralraums.............................. 234 Wirbelmetastasen......................................................... 234 Solitäres Plasmozytom der Wirbelsäule........................................... 235 Multiples Myelom......................................................... 238 Langerhans-Zell-Histiozytose................................................. 238 5.3 Intradurale extramedulläre Tumoren........................................... 24 5.3. Meningeom............................................................ 24 5.3.2 Schwannom............................................................ 242 5.3.3 Neurofibrom............................................................ 244 5.3.4 Spinales Paragangliom...................................................... 246 5.3.5 Durale Metastasen........................................................ 247

Inhaltsverzeichnis XI 5.3.6 Leptomeningeale Metastasen................................................. 248 5.4 Intradurale intramedulläre Tumoren............................................ 249 5.4. Astrozytom............................................................. 249 5.4.2 Ependymom............................................................ 252 5.4.3 Myxopapilläres Ependymom.................................................. 254 5.4.4 Hämangioblastom........................................................ 255 5.4.5 Intramedulläre Metastasen................................................... 257 6 Vaskuläre Erkrankungen................................................. 259 6. Spinale Blutungen........................................................ 260 6.. Intramedulläres Hämatom................................................... 260 6..2 Subarachnoidalblutung..................................................... 260 6..3 Subdurales Hämatom...................................................... 260 6..4 Epidurales Hämatom....................................................... 263 6..5 Spinale Siderose.......................................................... 264 6.2 Spinale vaskuläre Malformationen............................................. 266 6.2. Arteriovenöse Malformation (AVM).............................................. 266 6.2.2 Spinale durale AV-Fistel (DAVF)................................................ 270 6.2.3 Spinales Kavernom........................................................ 270 6.3 Spinale Ischämie......................................................... 273 7 Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen................................... 279 7. Überblick.............................................................. 280 7.2 Dysraphische Fehlbildungen................................................. 280 7.2. Offene dysraphische Fehlbildungen............................................. 283 Myelozele/Myelomeningozele/Hemimyelozele/ Hemimyelomeningozele...................... 283 Dermalsinus............................................................ 284 7.2.2 Geschlossene dysraphische Fehlbildungen......................................... 289 Einfache Bogenschlussstörung................................................. 289 Wirbelkörperfehlbildungen................................................... 290 Anomalien des kraniozervikalen Übergangs........................................ 294 Klippel-Feil-Syndrom (KFS)................................................... 298 Dorsale Meningozele....................................................... 300 Lipomyelozele/Lipomyelomeningozele........................................... 302 Split-Notochord-Syndrom.................................................... 304 Diastematomyelie......................................................... 304 Enterogene Zyste......................................................... 307 Dorsal-enterische Fistel..................................................... 308 7.3 Nicht-dysraphische Fehlbildungen............................................. 308 7.3. Tethered-cord-Syndrom..................................................... 308 7.3.2 Tight filum terminale....................................................... 30 7.4 Kongenitale Tumoren..................................................... 3 7.4. Fibrolipom des Filum terminale................................................ 3 7.4.2 Intradurales Lipom........................................................ 33 7.4.3 Dermoid.............................................................. 35 7.4.4 Epidermoid............................................................. 36 7.4.5 Sakrokokzygeales Teratom................................................... 37 7.4.6 Neuroblastom........................................................... 39 7.5 Durch Fehlbildungen oder Normvarianten bedingte intramedulläre Zysten.................. 320 7.5. Syringohydromyelie....................................................... 320 7.5.2 Ventriculus terminalis...................................................... 320 8 Metabolische Erkrankungen.............................................. 323 8. Überblick.............................................................. 324 8.2 Osteomalazie........................................................... 324 8.3 Osteoporose........................................................... 326 8.4 Renale Osteodystrophie.................................................... 330

XII Inhaltsverzeichnis 8.5 Morbus Paget........................................................... 330 8.6 Epidurale Lipomatose..................................................... 332 8.7 Funikuläre Myelose....................................................... 333 9 Spinale Zysten und Störungen der Liquorzirkulation............................ 337 9. Überblick.............................................................. 338 9.2 Meningeale Zysten....................................................... 338 9.3 Syringohydromyelie...................................................... 342 9.4 Duraleck/Liquorverlustsyndrom.............................................. 345 9.5 Rückenmarkherniation.................................................... 348 Serviceteil Literatur................................................................... 352 Stichwortverzeichnis......................................................... 355

XIII Tabellenverzeichnis Tab. 2. Stabilität der häufigsten HWS-Verletzungen........................................... 77 Tab. 4. Kriterien zur Unterscheidung zwischen bakterieller und tuberkulöser Spondylitis.................... 76 Tab. 6. MR-Signalverhalten parenchymatöser Blutungen in Gehirn und Myelon......................... 26 Verzeichnis der Exkurse Pathologische Wirbelkörperfrakturen...................................................... 95 Röntgenzeichen akuter und chronischer Wirbelkörperkompressionsfrakturen............................. 95 Terminologie der d egenerativen Bandscheibenveränderungen im deutschen Sprachraum..................... 3 Nordamerikanische Terminologie der degenerativen Bandscheibenveränderungen......................... 4 Verlauf der Osteochondrose (Einteilung nach Modic)............................................ 7 Unterscheidung zwischen Spondylolisthesis und Pseudospondylolisthesis.............................. 5 Vermehrte KM-Aufnahme spinaler Nervenwurzeln.............................................. 95 Opportunistische Infektionen des Spinalkanals bei HIV-Patienten.................................... 207 Embryologische Grundlagen spinaler Fehlbildungen............................................ 28 Assoziierte Fehlbildungen und typische postoperative Komplikationen bei Myelozelen/Myelomeningozelen......... 283 Definition von Anomalien des kraniozervikalen Übergangs........................................ 295 Entwicklung des Dens axis............................................................. 297 Differentialdiagnose spinaler Zysten...................................................... 338

Abkürzungsverzeichnis A. Arteria Aa. Arteriae ADC Diffusionskoeffizient (Apparent Diffusion Coefficient) ADEM Akute disseminierte Enzephalomyelitis AIDP Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie AIDS Aquired Immune Deficiency Syndrome ASA Arteria spinalis anterior ASR Achillessehnenreflex AV Arteriovenös AVF Arteriovenöse Fistel AVM Arteriovenöse Malformation BAI Basion-Axis-Intervall BDI Basion-Dens-Intervall BFFE Balanced-Fast-Field-Echo-Sequenz BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit BSP Bandscheibenprolaps BSR Bizepssehnenreflex BSV Bandscheibenvorfall BWK Brustwirbelkörper BWS Brustwirbelsäule KFS Klippel-Feil-Syndrom KM Kontrastmittel Lig. Ligamentum Ligg. Ligamenta LWK Lendenwirbelkörper LWS Lendenwirbelsäule M. Musculus/Morbus MPR Multiplanare Rekonstruktionen MRA Magnetresonanzangiographie MRT Magnetresonanztomographie MS Multiple Sklerose N. Nervus NHL Non-Hodgkin-Lymphom Nn. Nervi NP Nucleus pulposus NPP Nucleus pulposus Prolaps OLF Ossifikation des Ligamentum flavum OLLP Ossifikation des Ligamentum longitudinale posterius Ca CE CIDP CISS CMV CR CRP CT CTA DAVF DD DISH DSA DPX DTI DWI ED EPI FIESTA FLAIR For. GBM GBS GE Gl. GRE HIV HLA HMSN HWK HWS HSV IR Carcinoma Kontrastmittelunterstützt (Contrast Enhanced) Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie Constructive Interference in Steady State Cytomegalievirus Cremasterreflex C-reaktives Protein Computertomographie CT-Angiographie Durale arteriovenöse Malformation Differentialdiagnose Diffuse idiopathische Skeletthyperostose Digitale Subtraktionsangiographie Osteodensitometrie (Dual photon x-ray absorptiometry) Diffusions-Tensor-Imaging Diffusionsbildgebung (Diffusion Weighted Imaging) Encephalomyelitis disseminata Echo-planar imaging Fast Imaging Employing Steady State Acquisition Fluid Attenuated Inversion Recovery Foramen Glioblastom Guillain-Barré-Syndrom Gradientenecho Glandula Gradientenecho Humanes Immundefizienzvirus Human Leukocyte Antigen Hereditäre motorisch-sensible Neuropathien Halswirbelkörper Halswirbelsäule Herpes simplex Virus Inversion Recovery PCR PDW PICA PLSA Proc. PSA PSR Polymerase-Kettenreaktion (Polymerase Chain Reaction) Protonendichtegewichtet Arteria cerebellaris posterior inferior Arteria posterolateralis Processus Arteria spinalis posterior Patellarsehnenreflex R. Ramus RF Radiofrequenz Rr. Rami RP Retropharyngealraum RPR Radius-Periost-Reflex RT Retrotrachealraum SA SAB SACD SCM SE SPECT STIR SSW SWK TIRM TPR Tr. TSE TSR Tw T2w T2*w V. Vena Vv. Venae ZNS Spondylitis ankylosans Subarachnoidalblutung Subacute combined degeneration of the spinal cord Split cord malformation Spinecho Single Photon Emission Computed Tomography Short-Tau Inversion Recovery Schwangerschaftswoche Sakralwirbelkörper Turbo-Inversion Recovery-Magnitude Tibialis-posterior-Reflex Tractus Turbospinecho Trizepssehnenreflex T-gewichtet T2-gewichtet T2*-gewichtet Zentralnervensystem

Sektion I: Neuroanatomie Wirbelsäule und Rückenmark Kapitel Knöcherne Wirbelsäule 3 Martin Wiesmann, Omid Nikoubashman Kapitel 2 Bandscheiben 29 Martin Wiesmann Kapitel 3 MRT-Signalcharakteristika der Wirbelkörper und Bandscheiben 3 Martin Wiesmann, Omid Nikoubashman Kapitel 4 Bandstrukturen der Wirbelsäule 35 Martin Wiesmann, Omid Nikoubashman Kapitel 5 Normvarianten und Fehlbildungen der knöchernen Wirbelsäule 37 Martin Wiesmann Kapitel 6 Rückenmarkshäute und intraspinale Kompartimente 39 Martin Wiesmann Kapitel 7 Spinale Liquorzirkulation 43 Martin Wiesmann Kapitel 8 Rückenmark und Spinalnerven 45 Martin Wiesmann Kapitel 9 Gefäßversorgung von Wirbelsäule und Rückenmark 55 Martin Wiesmann Kapitel 0 Paraspinale Weichteile 63 Martin Wiesmann, Omid Nikoubashman Kapitel Dermatome und Kennmuskeln 69 Martin Wiesmann, Omid Nikoubashman

3 Knöcher ne Wirbelsäule Martin Wiesmann, Omid Nikoubashman. Überblick 4.2 Aufbau der Wirbel 5.3 Säulenmodell der Wirbelsäule 6.4 Kraniozervikaler Übergang 7.5 Halswirbelsäule 4.6 Brustwirbelsäule 20.7 Lendenwirbelsäule 23.8 Sakrum und Steißbein 26 M. Wiesmann et al. (Hrsg), Atlas Klinische Neuroradiologie, DOI 0.007/978-3-642-3809-6_, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 204

4 Kapitel Knöcher ne Wirbelsäule Die Wirbelsäule besteht aus den Wirbeln, den dazwischen liegenden Bandscheiben und den sie stabilisierenden Bändern. Die Wirbelsäule umhüllt den Spinalkanal, in dem der Duralsack liegt. Zwischen knöcherner Wirbelsäule und Duralsack befindet sich der Epiduralraum. Im Duralsack liegen die Spinalnerven und das Rückenmark, das nach kranial in den Hirnstamm übergeht. Die Arachnoidea ist mit der Innenseite des Duralsacks verwachsen. Auf dem Rückenmark liegt die Pia mater. Zwischen Pia mater und Arachnoidea befindet sich der liquorgefüllte spinale Subarachnoidalraum (. Abb..).. Überblick Die Wirbelsäule besteht normalerweise aus 33 Wirbeln: 7 Halswirbeln (HWK 7), 2 Brustwirbeln (BWK 2), 5 Lendenwirbeln (LWK 5), dem aus 5 Wirbeln (SWK 5) verschmolzenen Kreuzbein (Os sacrum) und dem Steißbein (Os coccygis), das aus 4 zusammengewachsenen Knochenstücken besteht (. Abb..2). Der HWK wird als Atlas bezeichnet, der HWK 2 als Axis. Die Halswirbelsäule (HWS) artikuliert mit dem Schädel am kraniozervikalen Übergang, mit der Brustwirbelsäule (BWS) am zervikothorakalen Übergang. Die Brustwirbel artikulieren mit den Rippenköpfchen in den costovertebralen Gelenken, dazu an den Querfortsätzen der Wirbel mit den Rippen in den Costotransversalgelenken. BWS und Lendenwirbelsäule (LWS) sind am thorakolumbalen Übergang verbunden. Das Sakrum artikuliert mit der LWS am lumbosakralen Übergang, mit den Os iliae in den Iliosakralgelenken und mit dem Steißbein im Sakrokokzygealgelenk. Etwa 80 % der Länge der Wirbelsäule ist durch die Wirbelkörper bedingt, etwa 20 % durch die Bandscheiben. Durch tageszeitabhängige Veränderungen des Flüssigkeitsgehaltes der Bandscheiben schwankt die Länge der Wirbelsäule um durchschnittlich 6 mm. Die Längenabnahme erfolgt zum größten Teil in den ersten 3 Stunden des Tages und ist bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen am ausgeprägtesten. HWS und LWS zeigen eine physiologische Lordose, die BWS eine Kyphose. Sakrum und Os coccygis weisen zusammen wieder eine Kyphose auf.. Abb.. zeigt diese auch als»doppel-s- Form«bezeichnete reguläre Konfiguration der Wirbelsäule. a b. Abb.. Wirbelsäule im frühen Kindesalter. Sagittale Aufnahme der Wirbelsäule eines 3-jährigen Kindes in T2-Wichtung. A = HWS; B = BWS; C = LWS; D = Sakrum/Os coccygeum. = Sella turcica; 2 = Clivus; 3 = Atlas; 4 = Axis. Der Knochenkern des Dens (oben) ist noch nicht mit der Basis (unten) fusioniert; 5 = Vorderes Längsband; 6 = HWK 7; 7 = Nucleus pulposus der Bandscheibe BWK 2/3; 8 = Myelon; 9 = Hinteres Längsband; 0 = Conus medullaris; = Subarachnoidalraum; 2 = Epiduralraum; 3 = Proc. spinosus des LWK 2; 4 = SWK. Abb..2a, b CT der gesamten Wirbelsäule. 3. SSW. Im Sagittalschnitt (a) und der 3D-Rekonstruktion (b) ist die noch fehlende Fusion der einzelnen Sakralwirbel zu erkennen. Darüber hinaus sind auch die Knochenkerne des Dens axis und des Corpus axis einzeln voneinander abgrenzbar

.2 Aufbau der Wirbel 5 Durch muskuläre Ungleichgewichte weisen Rechtshänder häufig eine leichte Vorwölbung der oberen BWS nach rechts lateral, Linkshänder eine Vorwölbung nach links lateral auf..2 Aufbau der Wirbel Von HWK 3 bis LWK 5 besteht jedes Segment aus einem Wirbelkörper und einem daraus nach dorsal entspringenden Wirbelbogen, die zusammen den Spinalkanal umschließen (. Abb..3 und. Abb..4). Die Wirbelkörper ähneln einem kurzen Zylinder, dessen Endflächen als Deckplatte (kranial) und Grundplatte (kaudal), oder zusammen als Endplatten bezeichnet werden. Die Seitenwände dieser Zylinder sind leicht konkav. Am äußeren Rand besitzen die Endplatten der Wirbelkörper eine ringförmige, nach oben bzw. unten gerichtete Verdickung (Wirbelkörperapophyse oder Ringapophyse ), mit der die Bandscheiben besonders intensiv verbunden sind. Der Wirbelbögen setzt sich zusammen aus den auch Bogenwurzeln genannten Pedikeln (Pediculus arcus vertebrae), den Massae laterales mit den oberen und unteren Gelenkfortsätzen (Proc. articularis superior et inferior), den Querfortsätzen (Proc. transversus), den als Laminae arcus vertebrae bezeichneten hinteren Anteilen des Wirbelbogens und den Dornfortsätzen (Proc. spinosus). Die Bogenwurzeln entspringen am posterolateralen Oberrand der Wirbelkörper. In koronarer Ansicht ist der Querschnitt der Bogenwurzeln rundlich, in lateraler Ansicht weisen Oberrand und Unterrand der Bogenwurzeln flache Einbuchtungen auf. Die Laminae sind schräg zur Mittellinie orientiert und fusionieren miteinander, um den Dornfortsatz zu bilden. Der Abschnitt der Massae laterales, der zwischen oberem und unterem Gelenkfortsatz liegt, wird als Pars interarticularis oder Isthmus bezeichnet. Die Wirbelbögen mit ihren Fortsätzen werden auch als (posteriore) Wirbelanhangsgebilde bezeichnet. Die innere Form des knöchernen Spinalkanals ist in HWS und LWS dreiseitig, in der BWS rund. Der Innendurchmesser des knöchernen Spinalkanals nimmt von kranial nach kaudal ab. Der normale sagittale Durchmesser beträgt beim Erwachsenen in Höhe HWK /2 etwa 5 6 mm und in der LWS etwa 2 mm. Aus den Massae laterales entspringen die Querfortsätze nach lateral, die oberen Gelenkfortsätze nach oben und leicht nach vorne, und die unteren Gelenkfortsätze nach unten und leicht HWS BWS LWS Wirbelkörper Pedikel Querfortsatz Massa lateralis mit Gelenkfortsätzen Lamina mit Dornfortsatz. Abb..3 Aufbau der Wirbelkörper. Gliederung der Wirbelbögen in Pedikel, Querfortsatz, Massa lateralis und Lamina an Hals-, Brust- und Lendenwirbeln a b c. Abb..4a c Aufbau der Wirbelkörper. Axiale CT-Reformationen durch den HWK 4 (20 Jahre, weiblich) (a), den BWK 5 (7 Jahre, männlich) (b) und den LWK 5 (22 Jahre, männlich) (c) analog zu. Abb..3

6 Kapitel Knöcher ne Wirbelsäule vorderes Längsband hinteres Längsband Ligamentum flavum Ligamentum supraspinosum a b Anulus fibrosus Ligamentum interspinosum. Abb..5a, b Foramina intervertebralia. Sagittale CT-Reformationen (a) und Tw-MRT-Aufnahmen (b) durch die linken Neuroforamina der unteren BWS eines 7 Jahre jungen Mannes (a) und einer 27 Jahre jungen Frau (b). Die anteriore Begrenzung der Neuroforamina (Stern) wird von den angrenzenden Wirbelkörpern und der entsprechenden Bandscheibe gebildet (a und b dünner Pfeil). Die dorsale Begrenzung besteht aus den Facettengelenken, der Pars interarticularis der entsprechenden Wirbel sowie dem Lig. Flavum (a und b Pfeilspitze). Die kraniale und kaudale Begrenzung der Neuroforamina wird von den Incisurae vertebralis inferior (a und b großer Pfeil) und superior (a und b kleiner Pfeil) der entsprechenden Pediculi arcus vertebrae gebildet nach hinten. Die Facettengelenke werden aus den oberen und unteren Gelenkfortsätze benachbarter Wirbel gebildet. Die Stellung der Gelenkfacetten ist in HWS, BWS und LWS unterschiedlich (s. u.). Durch die Orientierung der oberen und unteren Gelenkfortsätze ist es aber in jedem Facettengelenk so, dass auf einer transversalen Schicht die Gelenkfacette des unteren beteiligten Wirbels vor der des oberen Wirbels liegt. Die Facettengelenke gehören zu den»schiebegelenken«, d. h. die Bewegung in den Gelenken erfolgt nur durch Verschiebung entlang der Gelenkflächen. Das Ausmaß der Beweglichkeit wird durch Bandscheiben und Bänder begrenzt. Durch die Bogenwurzeln zweier übereinanderliegender Wirbel ergibt sich auf beiden Seiten dorsolateral des Wirbelkörpers eine Öffnung (Foramen intervertebrale, Neuroforamen ), durch die die Spinalnerven den Spinalkanal verlassen (. Abb..5). Die For. intervertebralia werden oben und unten durch die konkaven Ränder der Bogenwurzeln begrenzt. Der Vorderrand des Neuroforamens besteht, von oben nach unten, aus der Rückwand des oberen beteiligten Wirbelkörpers, aus der Rückwand der Bandscheibe und aus der Rückwand der Deckplatte des unteren beteiligten Wirbelkörpers. Der hintere Rand des Neuroforamens wird gebildet aus dem Periost der Pars interarticularis der beiden Wirbel, der synovialen Kapsel des Facettengelenks und teilweise auch vom Lig. flavum (s. u). Bandscheibe vordere Säule. Abb..6 Drei-Säulen-Modell mittlere Säule hintere Säule.3 Säulenmodell der Wirbelsäule 4 Anatomische Unterscheidung zwischen anterioren Elementen (Wirbelkörper) und dorsalen Elementen (Wirbelbögen) 4 Drei-Säulen-Modell (v. a. zur Frakturbeurteilung angewandt,. Abb..6): 5 vordere Säule (anteriore Hälfte von Wirbelkörpern und Bandscheiben, vorderes Längsband) 5 mittlere Säule (posteriore Hälfte von Wirbelkörpern und Bandscheiben, hinteres Längsband) 5 hintere Säule (Wirbelbögen, Facettengelenke, verbindende Ligamente wie z. B. Lig. interspinosum, Lig. supraspinosum, Lig. infraspinosum, manche Autoren bezeichnen die hintere Säule auch als»hinteren Bänderkomplex«) 4 In der Regel sind -Säulen-Frakturen stabil, 3-Säulen-Frakturen immer instabil. 2-Säulen-Frakturen können je nach Ausmaß der Verletzungen stabil sein, meist sind sie jedoch instabil.

7.4 Kraniozervikaler Übergang Ansicht von vorn Ansicht von seitlich Ansicht von oben 2 2 4 8 9 7 0 5 3 4 2 7 8 5 6 0 9 2 Alantoaxialgelenk Atlas-Dens-Abstand Dens (Proc. odontoideus des Axis) 2 Massa lateralis des Atlas 3 Körper des Axis 4 obere Gelenkfacette. Abb..7 Anatomie von HWK (Atlas) und HWK 2 (Axis) 5 Processus costotransversarius 6 untere Gelenkfacette 7 Bogenwurzel 8 Lamina 9 Dornfortsatz 0 Foramen transversarium vorderer Atlasbogen 2 hinterer Atlasbogen.4 Kraniozervikaler Übergang 4 Der kraniozervikale Übergang besteht aus den beiden Okzipitalkondylen, Atlas, Axis, ihren Gelenken und Ligamenten 4 Der Aufbau der HWK und 2 weicht von der übrigen Wirbelsäule ab (. Abb..7) 4 Der HWK (Atlas) besteht im wesentlichen aus einem ringförmigen Wirbelbogen, ein Wirbelkörper im eigentlichen Sinne fehlt. Die verstärkten Seiten dieses Bogens (Massa lateralis) tragen den Schädel und bilden zwischen ihren oberen Gelenkfacetten und den Kondylen des Os occipitale das Atlantooccipitalgelenk. Seine unteren Gelenkfortsätze bilden mit dem Atlas das Atlantoaxialgelenk. 4 Der HWK 2 (Axis) besitzt im Gegensatz zu den anderen Wirbeln einen großen, nach kranial gerichteten Fortsatz, den Dens axis (. Abb..9 und. Abb..0). Der Dens geht aus dem vorderen Anteil des Wirbelkörpers hervor und reicht mit seiner Spitze bis knapp unter das Foramen magnum. Der vordere Anteil der Densspitze artikuliert mit dem vorderen Ring des Axis (vorderes Atlantodentalgelenk ). Die Kontaktfläche zwischen dem hinteren Anteil der Densspitze und dem Lig. transversum wird als hinteres Atlantodentalgelenk bezeichnet. 4 Ligamenta (von anterior nach posterior) (. Abb..8,. Abb.. und. Abb..2): 5 Membrana atlanto-occipitalis anterior : zwischen vorderem Atlasbogen und vorderem Rand des For. magnum 5 Lig. apicis dentis : dünnes Band zwischen der Spitze des Dens und dem vorderen Rand des For. magnum 5 Ligg. alaria : kräftige Bänder von den lateralen oberen Rändern des Dens zu den seitlichen Rändern des For. magnum 5 Lig. transversum atlantis : verbindet die beiden Massae laterales des Atlas und verläuft hinter dem Dens 5 Lig. cruciatum : kraniokaudale Faserzüge laufen vom Vorderrand des For. magnum über den hinteren Rand des Lig. transversum zum Hinterrand des Axis. Zusammen mit dem Lig. transversum bezeichnet man diese Faserzüge als Lig. cruciatum 5 Membrana tectoria : Fortsetzung des hinteren Längsbandes (Lig. longitudinale posterius) über den Vorderrand des For. magnum zum Clivus 5 Membrana atlanto-occipitalis posterior : zwischen hinterem Atlasbogen und hinterem Rand des For. mag n um

8 Kapitel Knöcher ne Wirbelsäule Clivus Basion Crus superius ligamenti cruciformis Membrana tectoria Membrana atlantooccipitalis anterior Ligamentum apicis dentis Atlas Dens axis Ligamentum longitudinale anterius Opisthion Membrana atlantooccipitalis posterior Ligamentum transversum Axis Ligamentum longitudinale posterius a Ligamentum nuchae Clivus ossis occipitalis Ligamenta alaria Ligamentum apicis dentis Dens axis Axis b Clivus ossis occipitalis Ligamenta alaria Crus superius ligamenti cruciformis Ligamentum transversum Crus inferius ligamenti cruciformis Atlas Axis c. Abb..8a f Kraniozervikaler Übergang. Sagittaler Mittellinienschnitt (a). Koronare Ansichten von dorsal auf die Innenseite des Wirbelkanals (von ventral nach dorsal: b bis d) und die Dorsalfläche der Wirbelsäule (e) sowie koronare Ansicht auf die Vorderfläche der Wirbelkörper von ventral (f)

9.4 Kraniozervikaler Übergang Clivus ossis occipitalis Atlas Membrana tectoria Axis d Os occipitale Membrana atlantooccipitalis posterior Ligamentum flavum Atlas e Axis Clivus Membrana atlantooccipitalis anterior Atlas Ligamentum longitudinale anterius. Abb..8a f (Fortsetzung) f

0 Kapitel Knöcher ne Wirbelsäule. Abb..9 Atlas und Dens. Konventionelle Röntgen-Dens-Zielaufnahme. Typische Dens-Zielaufnahme mit Darstellung des Atlas und des Axis a b c d e f. Abb..0a f Kraniozervikaler Übergang. 20-jährige Frau. Axiale CT-Reformationen mit Darstellung von Atlas und Axis von kranial nach kaudal (a d) sowie sagittale und koronare CT-Reformationen des kraniozervikalen Übergangs. Dargestellt sind der Dens axis (a und d Pfeilspitze) und der Atlas (a und b Pfeil), in c und d ist lediglich die Basis des Axis zu erkennen

.4 Kraniozervikaler Übergang a b c. Abb..a c Kraniozervikaler Übergang. Axiale CT-Reformationen bei einer 20-jährigen Frau (a) sowie axiale und koronare T2w-MRT-Aufnahme bei einem 29-jährigen Mann (b und c). Das Lig. transversum atlantis (a c dicker Pfeil) entspringt von Tuberkeln der Massae laterales (a und b Pfeilspitze) und bildet die dorsale Begrenzung des atlantodentalen Gelenks. Weiter apikal liegen die Lig. alaria (c dünner Pfeil), die schräg vom Dens axis zu den Condyli occipitales ziehen a b. Abb..2a, b Kraniozervikaler Übergang. Sagittale T2w-MRT-Aufnahme bei einer 40-jährigen Frau (a) sowie sagittale CT-Reformation in Weichteilfenstertechnik bei einem 47-jährigen Mann (b). Ventral an den Retropharyngealraum angrenzend findet sich das Lig. longitudinale anterius, welches entlang der Wirbelkörpervorderkanten verläuft und vom Clivus bis zum Os coccygis reicht (a kleine Pfeilspitze). Dorsal hiervon befindet sich das Lig. atlantooccipitale anterius (a und b Pfeilspitze), das das Tuberculum anterius atlantis flächig mit dem anterioren Foramen magnum verbindet. Dahinter liegt das Ligamentum apicis dentis, das zwischen dem Apex des Dens axis und dem Basion ossis occipitalis liegt (a und b dünner Pfeil). In der MRT-Untersuchung sind darüber hinaus flau die apikalen longitudinalen Fasciculi des Lig. cruciformis abgebildet (a kleiner dünner Pfeil). Zum Spinalkanal hin liegt die Membrana tectoria (a und b kräftiger Pfeil), die kaudal in das Lig. longitudinale posterius übergeht

2 Kapitel Knöcher ne Wirbelsäule Chamberlain-Linie Redlund-Johnell-Linie a Welcher-Basiswinkel b c a Clivus-Kanal-Winkel c Wackenheim-Linie McRae Linie. Abb..3a c Maße des kraniozervikalen Übergangs b McGregor Linie Atlantooccipitaler Gelenkwinkel jnormmaße des kraniozervikalen Übergangs (. Abb..3 und. Abb..4) ksagittale Aufnahmen 4 Als Referenzpunkte für die Stellung des kraniozervikalen Übergangs werden benutzt: 5 Basion: vorderer Mittelpunkt des Foramen magnum 5 Opisthion: hinterer Mittelpunkt des Foramen magnum 5 Nasion: Verbindungsstelle zwischen Nasenbein und Os frontale (Nasenwurzel) 5 Hinterer Rand des harten Gaumens 5 Sphenoidlinie: Verbindung zwischen Nasion und Spitze des Tuberculum sellae 5 Hinterrand des Clivus: Verbindung zwischen Spitze des Tuberculum sellae und Basion 4 Abstand zwischen den Dornfortsätzen von HWK und 2: 0 mm 4 Atlas-Dens-Abstand (Abstand zwischen Hinterrand des vorderen Atlasbogens und Vorderrand des Dens, gemessen auf halber Höhe des Atlasbogens): Erwachsene <3 mm (auch in Flexion oder Extension), bei Kindern in Flexion <5 mm 4 ap-durchmesser des Foramen magnum : McRae-Linie (Basion Opisthion): bei Erwachsenen ist 35 mm normal 4 Zum Nachweis eines Dens-Hochstand (basiläre Impression) werden verschiedene Maße verwendet: 5 Chamberlain-Linie (Hinterrand des harten Gaumens Opisthion): der Dens darf diese Linie höchstens um ein Drittel (5 mm) überragen 5 McGregor-Linie (Hinterrand des harten Gaumens tiefster Punkt des Occiputs): Dens darf diese Linie höchstens 7 mm überragen 5 Wackenheim-Linie (Hinterrand des Clivus): Dens darf diese Linie nicht schneiden 4 Eine basiläre Impression tritt oft mit einer primären oder sekundären Abflachung der Schädelbasis (Platybasie) auf: 5 Welcher-Basiswinkel (Winkel zwischen Sphenoid-Linie und Hinterrand des Clivus): normal <40 Platybasie >40 5 Redlund-Johnell-Linie (Distanz zwischen der Axis- Grundplatte und der Chamberlain-Linie): die Länge darf nicht <34 mm (Männer) oder <29 mm (Frauen) betragen 5 Clivus-Kanal-Winkel: (Winkel zwischen Wackenheim- Linie und hinterer Wirbelkörperlinie): normal: zwischen 50 in Flexion und 80 in Extension <50 ist typisch für eine basioccipitale Hypoplasie bei <50 Gefahr einer Myelonkompressio n) kkoronare Aufnahmen 4 Laterale Ränder von HWK und 2 sollten bei Erwachsenen übereinstimmen 4 Atlanto-occipitaler Gelenkwinkel: 5 normal 25 30 5 <24 kann durch Hypoplasie der Okzipitalkondylen bedingt sein

3.4 Kraniozervikaler Übergang a b c d e f g h i j. Abb..4a j Normmaße des kraniozervikalen Übergangs. a und b Chamberlain Linie. c und d Wackenheim Linie. e und f Welcher-Basiswinkel. g und h Clivus-Kanal-Winkel. i und j Atlanto-occipitaler Gelenkwinkel. (Aus Smoker u. Khanna 2008)

4 Kapitel Knöcher ne Wirbelsäule.5 Halswirbelsäule 4 Die Wirbelkörper der HWK 3 7 haben eine angedeutet rechteckige Grundform. Ihre Größe nimmt von HWK 3 nach 7 allmählich zu (. Abb..5,. Abb..6,. Abb..7,. Abb..8,. Abb..9 und s.. Abb..2,. Abb..22) 4 Im Gegensatz zu den anderen Wirbeln besitzen die HWK nach oben gerichtete Fortsätze (Proc. uncinatus), die seitlich von der Oberkante der Wirbelkörper ausgehen und mit den darüber liegenden Wirbelkörpern die Unkovertebralgelenke (auch Luschka-Gelenk genannt) bilden. Anatomisch betrachtet handelt es sich aber nicht um echte Gelenke, da eine Synovia fehlt. Stattdessen reicht bandscheibenartiges Gewebe nach lateral bis in den»gelenkspalt«. 4 Die Querfortsätze der HWK weisen die Foramina transversaria auf, durch die die Aa. und Vv. vertebrales verlaufen. Die Foramina transversaria werden meist durch ein Ligament in zwei Hälften getrennt. Durch den anteriomedialen, Ansicht von vorn Ansicht von seitlich Ansicht von oben 2 2 7 4 HWK 4 2 HWK 4 4 3 5 6 0 HWK 5 2 6 2 5 9 6 8 4 Facettengelenk Wirbelkörper 2 Bogenwurzel (Pedikel) 3 unterer Gelenkfortsatz 4 Processus transversarius. Abb..5 Aufbau der Halswirbel 5 Lamina 6 Dornfortsatz 7 Foramen transversarium 8 oberer Gelenkfortsatz 9 Spinalkanal (Foramen vertebrale) 0 Processus uncinatus a b. Abb..6a, b Halswirbelsäule. Konventionelle Röntgenaufnahme der HWS a/p und seitlich. Normalbefund mit einer typischen Lordose der HWS und einem harmonischen Alignement der Halswirbelkörper

.5 Halswirbelsäule 5. Abb..7 Konturlinien der HWS. Die 4 Konturlinien der HWS werden z. B. in der Traumadiagnostik verwendet. Sie sollten weichbogig ohne Knick oder Unterbrechung verlaufen. Die Vorderkanten der Wirbelkörper (vordere Wirbellinie, gelb) sollten kongruent sein und eine harmonische Lordose zeigen. Die hintere Wirbellinie (Hinterkanten der Wirbelkörper, grün) und die spinolaminäre Linie, die aus den Vorderrändern der Ansatzstellen der Dornfortsätze am Wirbelbogen gebildet wird (blau), verlaufen annähernd parallel zur vorderen Wirbellinie. Die hintere Dornfortsatzlinie markiert den Hinterrand der Dornfortsätze von HWK 2 7. Die prävertebrale Weichteillinie (orange) kann z. B. traumatisch bedingte Einblutungen anzeigen. Der Retropharyngealraum (RP) wird üblicherweise am Unterrand des Axis gemessen. Er sollte in Höhe des Atlasbogens nicht mehr als 0 mm, ansonsten nicht mehr als 7 mm betragen. Der Retrotrachealraum (RT), gemessen am Unterrand des HWK 6, beträgt bei Erwachsenen normalerweise höchstens 22, bei Kindern 4 mm a b c d e f. Abb..8a f Halswirbelsäule. CT-Reformationen in Knochenfenstertechnik bei einer 20-jährigen Frau. Axial mit Darstellung des HWK-3/4-Übergangs (a) und des HWK 4 (b). HWK 2/3 bis HWK 5/6 sagittal in der Mittellinie (c), parasagittal auf die linken Neuroforamina anguliert (d) sowie parasagittal durch die Proc. transversi (e). Koronar von HWK 2/3 bis zum Unterrand des HWK 5 (e). Das dargestellte Unkovertebralgelenk (auch: Luschka-Gelenk) im Segment HWK 3/4 wird vom Proc. uncinatus des HWK 4 (a und f kräftiger Pfeil) und dem darüber liegenden Wirbelkörper gebildet. Der Proc. articularis (zygapophysis) inferior des HWK 3 (a, d, e dünner Pfeil) und der Proc. articularis (zygapophysis) superior des HWK 4 (a, d, e weiße Pfeilspitze) bilden gemeinsam das HWK-3/4-Facettengelenk. Die kraniale und kaudale Begrenzung des Neuroforamens C4 (a und e Stern) werden von den Incisurae vertebralis inferior (d großer Pfeil) und superior (d kleiner Pfeil) der entsprechenden Pediculi arcus vertebrae gebildet. Das Foramen transversum (b Plus-Zeichen) verläuft im Proc. transversum (b, e, f schwarze Pfeilspitze)

6 Kapitel Knöcher ne Wirbelsäule a b c. Abb..9a c Halswirbelsäule. Sagittale T2w-MRT-Untersuchung der HWS durch die Mittellinie (a) bei einer 26-jährigen Frau (erfasst ist der Bereich vom kraniozervikalen Übergang bis BWK 5). Parasagittale Tw-MRT- Untersuchung bei einer 28-jährigen Frau (b und c). Die Schichtführung ist etwas schräg eingestellt. In der Aufnahme, die median durch die obere HWS verläuft (b), wird in Höhe von BWK 3 der Eingang in das Neuroforamen mit erfasst. In der parasagittalen Aufnahme (c) werden die Facettengelenke und Neuroforamina abgebildet. = A. basilaris; 2 = Clivus; 3 = Medulla oblongata; 4 = Atlantoaxialgelenk; 5 = Atlas (Arcus anterior); 6 = Dens axis; 7 = Bandscheibe HWK 2/3; 8 = HWK 4; 9 = Lig. longitudinale anterius; 0 = Bandscheibe HWK 7/BWK (Anulus fibrosus); = Vv. basivertebrale; 2 = Bandscheibe BWK 3/4;3 = Kleinhirntonsille; 4 = Cisterna cerebellomedullaris; 5 = Atlas (Arcus posterior); 6 = Axis (Proc. spinosus); 7 = Liquor im ventralen Subarachnoidalraum; 8 = zervikales Myelon; 9 = Lig. longitudinale posterius; 20 = HWK 7 (Proc. spinosus); 2 = Lig. supraspinosum; 22 = Dura mater; 23 = Liquorflussartefakt im dorsalen Sub arachnoidalraum; 24 = Epiduralraum mit Fett und venösen Gefäßen; 25 = HWK 2 (Basis); 26 = Spatium retropharyngeale; 27 = Os occipitale (hintere Begrenzung des Foramen magnum); 28 = Recessus des Foramen intervertebrale BWK 3/4; 29 = Condylus occipitalis; 30 = A. vertebralis (V2-Abschnitt, im Verlauf durch die For. proc. transversi); 3 = A. vertebralis (V3-Abschnitt, Atlasschlinge); 32 = Proc. articularis infe rior des BWK ; 33 = Proc. articularis superior des BWK 2; 34 = For. intervertebrale BWK 2/3 mit Nervenwurzel Th2 (dorsales Ganglion)

.5 Halswirbelsäule 7 3 5 4 6 a b c. Abb..20a c Zervikaler Spinalkanal. Schematische Abbildung des zervikalen Spinalkanals in axialer Orientierung (a). Axiale T2w-MRT-Untersuchung (Gradientenecho) in Höhe des HWK 5 (b) bei einer 26-jährigen Frau. Axiale T2w-MRT-Aufnahme (Turbospinecho) durch den Unterrand der Bandscheibe HWK 3/4 (C) bei einer 46-jährigen Frau. Beide Aufnahmen erlauben eine gute Beurteilbarkeit der Neuroforamina HWK 3/4. Im Vergleich zur GRE-Aufnahme (b) zeigen sich aber auf der TSE-Aufnahme (c) deutliche Liquorflussartefakte im Subarachnoidalraum und eine Unterscheidung zwischen grauer und weißer Substanz im Myelon ist nicht möglich. = Liquor im Subarachnoidalraum. Beachte, dass die GRE-Aufnahmen nahezu frei von Liquorflussartefakten sind; 2 = Vorderwurzel des Spinalnerven (intraduraler Anteil); 3 = Hinterwurzel des Spinalnerven; 4 = Spinalnerv im Foramen intervertebrale; 5 = Dura. Die Arachnoidea liegt der Dura direkt an und ist nicht abgrenzbar; 6 = Myelon. Die schmetterlingsförmige graue Substanz des Rückenmarks ist als hyperintense Struktur erkennbar; 7 = A. vertebralis im Foramen processus transversi; 8 = Proc. articularis inferior des HWK 3; 9 = Proc. articularis superior des HWK 4; In der axialen Ebene stehen die Gelenkflächen der Facettengelenke fast parallel zur Hinterkante der Wirbelkörper größeren Anteil verläuft die A. vertebralis, durch den posteriolateralen Anteil die Venen. Eine Verknöcherung dieses Ligaments führt zu zwei benachbarten, in der CT separat abgrenzbaren Foramina. Da die Aa. vertebrales bei den meisten Menschen erst ab der Höhe HWK 6 durch die Foramina transversaria ziehen, sind die Foramina transversaria des HWK 7 meist sehr klein und enthalten nur Venen (. Abb..20). 4 Die Dornfortsätze der HWK 3 5 sind häufig zweigeteilt und relativ kurz. 4 Der HWK 7 wird wegen seines großen Dornfortsatzes auch als Vertebra prominens bezeichnet. 4 An der HWS sind die Gelenkflächen der Facettengelenke in der sagittalen Ansicht um 45 gegen die Horizontale von vorne oben nach hinten unten geneigt. In der axialen Ansicht stehen die Gelenkflächen fast parallel zur Wirbelkörperhinterkante. Dabei liegen die oberen Gelenkfortsätze jeweils vor den unteren, d. h. auf axialen Aufnahmen gehören die ventralen Gelenkfortsätze zum darunterliegenden, die dorsalen zum darüber liegenden Wirbel (. Abb..23 ).