Sozialassessmentbogen zum Antrag auf, Anlage 1 zum Gesamtplan 58 SGB XII 1. Sozialanamnese des Antragstellers Erhebungsd: 1.1 Sozialdaten, Wohn- und Einkommenssituation Straße Hausnr. PLZ Ort 1.2 Familienstand 1.3 Lebensform 1.4 Wichtige soziale Kontakte (bei Bedarf, benennen) ledig alleinlebend Angehörige verheiratet seit zusammen mit: Freunde verwitwet seit Ehepartner(in) Kollegen geschieden seit Lebenspartner(in) Nachbarn/Mitbewohner getrennt lebend seit Mutter Vater Religionsgemeinschaft Anzahl Kinder Eltern Kinder(n) Verein, Selbsthilfe, Begegnungsstätte sonstige Geburtsjahr Kind/er: Verwandten Freunden Sonstige Personen: Geburtsor t 1.5 Einkommensverhältnisse Antrag gestellt 1.6 Wohnsituation z.zt. kein Einkommen Witwenrente Wohnung/Haus zur Miete wohnt bei Eltern Erwerbstätigkeit/Selbstständigkeit BAFöG Wohnung/Haus Eigentum möbliertes Zimmer Berufsunfähigkeitsrente Stipendium Wohngemeinschaft zur Untermiete Erwerbsminderungsrente Antrag gestellt Ausbildungsgeld Heim (auch Nachsorge- und Adaptionseinrichtungen) voll teilweise Kindergeld Wohnungsloseneinrichtung Altersrente Arbeitslosengeld von Wohnungslosigkeit bedroht o. f. W. seit: (Neben)Einkommen / Monat in Euro: Arbeitslosengeld II Auslöser: Unterhalt durch Familienangehörige, wer: Sozialgeld Mietschulden Mietwidrigkeit institutioneller Wohnungsverlust Sozialhilfe/Grundsicherung sonstige: sonstiges Einkommen: Krankengeld 02.02.2017 1
1.7 Ergänzende Angabe zur Sozialanamnese 2. Ausbildung und Beruf 2.1 Schulbildung 2.2 Führerschein höchster Schulabschluss Führerschein Klasse zur Zeit in Schulausbildung entzogen Grund Sonstiges 2.3 Berufsausbildung/Studium Berufsabschluss z. Zt. in Ausbildung/Umschulung Studienabschluss 2.4 Relevante Beschäftigungen sowie derzeit und/oder zuletzt ausgeübte Tätigkeiten z. Zt. Studium 02.02.2017 2
3. Beeinträchtigungen und Krankengeschichte 3.1. Diagnosen und Angaben zur Behinderung Relevante gesicherte Diagnose/n Schwerbehinderung ja mit GdB gleichgestellt Merkzeichen nein nicht bekannt Intellektuelle Einschränkungen (Angaben eintragen, wenn Unterlagen/Berichte dazu vorliegen) Intelligenzminderung IQ leichte mittelgradige schwere Lernbehinderung Sonstige medizinische Angaben (Infektionskrankheiten, körperliche Erkrankungen z.b. Diabetes, Leberzirrhose, kritischer Ernährungszustand, Hauterkrankungen, extrem schlechter Zahnstatus, komorbide Störungen, Behandlungspflege, sonstige medizinische Leistungen) Diagnostik/Begutachtung durch das Gesundheitsamt notwendig ergänzende Frage/n: 3.2 Ambulante Krankengeschichte Hausarzt Psychotherapeut Fachärzte Sonstiges 3.4 Medikamente / psychopharmakologische und/ oder Substitutionsbehandlung Medikamente: 02.02.2017 3
3.3 Relevante (teil)stationäre Krankenhausaufhalte (z. B. Allgemeinkrankenhaus, Psychiatrie/Psychotherapie; Qualifizierte Entgiftungsbehandlung, Entwöhnungsbehandlung etc.) zurückliegende (teil-)stationäre Behandlungen Krankenhaus / Einrichtung Zeitraum 3.5 Rehabilitationsmaßnahmen / andere Maßnahmen * Hier sind alle Maßnahmen mit einer rehabilitativen Zielsetzung anzuführen und, soweit bekannt, Angaben über Art, Zeitpunkt und Dauer der Maßnahme zu machen. Neben Rehabilitationsversuchen in speziellen Einrichtungen sind hier auch zu berücksichtigen: z.b. Hilfen im Rahmen von betreuten Wohnangeboten; Tagesstätten und (Pflege-) Heimen der Sozialpsychiatrie, Wohnungslosen-, Straffälligen-, Suchtkranken- oder allg. Behinderten- und Altenhilfe; ambulante psychotherapeutische, soziotherapeutische und ergotherapeutische Behandlungs- und Hilfsangebote von Suchtberatungsstellen. Maßnahme Einrichtung Zeitraum 3.7 Pflege Liegt eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vor? anerkannt Pflegegrad beantragt, am Form der Leistung Leistungserbringer Umfang 02.02.2017 4
3.6 Suchtanamnese Besteht oder bestand ein Suchtmittelmissbrauch oder eine -abhängigkeit? Alter bei erstem relevanten Suchtmittelkonsum: ja (bitte Punkt 3.6. vollständig erfassen) nein Jahre Substanzkonsum in den letzten 12 Monaten (Mehrfachnennungen möglich, Hauptsubstanz markieren) Kosummenge und Konsumverhalten: Alkohol Kokain/Crack Opioide Spielsucht Halluzinogene Cannabinoide Stimulantien/ Essstörungen Designerdrogen Medikamte Nikotion Medien andere Substanzen /Diagnosen: Gibt es Erfahrungen mit Abstinenz und (fremd-)kontrolliertem Konsum außerhalb von Einrichtungen und Kliniken? z. Zt. abstinent seit Wochen Phasen des kontrollierten/reduzierten Konsums Wie oft: Dauer: frühere Cleanphasen von mehr als 8 Wochen Wie oft: Dauer: Ergänzende Angaben Suchtanamnese: z.b. aktueller Konsum (die letzten 30 Tage), Anlass für Abstinenz oder kontrollierten Konsum oder Aufgabe des polyvalenten Konsums? Gründe für Wiederaufnahme des Konsums? Funktion des Konsums? 4. Zuordnung Personenkreis 53 SGB XII 4.1 Zuordnung Die Zuordnung zum Personenkreis nach 53 SGB XII ist eindeutig möglich? ja nein Diagnostik/Begutachtung durch das Gesundheitsamt notwendig 4.2 Behinderungsart 4.3 Mehrfachbehinderung geistige Behinderung einzustufen als drohende bestehende Beantragte Maßnahme berücksichtigt alle Behinderungen seelische Behinderung einzustufen als drohende bestehende Folgende Behinderung steht im Fokus der Maßnahme: körperliche Behinderung einzustufen als drohende bestehende Die Behinderung wird vorraussichtlich mehr als 6 Monate andauern. 02.02.2017 5
5. Rechtliche Situation 5.1 Justizielle Situation nicht bekannt laufendes Verfahren Bewährung Führungsaufsicht Inhaftierung Maßregelvollzug ergänzende Hinweise, z. B. Kontaktadresse Scheidungsverfahren gerichtliche Schuldentitel private Insolvenz seit: 5.2 Gesetzliche Betreung und Vollmacht Betreuung seit: befristet: beantragt Kontakt und Aufgaben: Vorsorgevollmacht seit: befristet: beantragt Kontakt und Aufgaben: 6. Sonstige Informationen (bisher nicht erfasste relevante Angaben): 7. Unterschriften Die Daten wurden erhoben durch: Name Vorname Kontakt D /Ort Unterschrift 02.02.2017 6