Medikamentenapplikation über Vernebler unter Beatmung (invasiven Beatmung) Unser Auftrag Kurt Simon Kath. Klinikum Koblenz Montabaur ist der caritative Dienst für den Menschen als lebendiges Zeugnis der frohen Botschaft Jesu in der Tradition der Orden.
Einleitung Allg. Grundlagen Leitlinien Arten von Systemen Praktische Aspekte Zusammenfassung
Wie wird bei uns auf der Abteilung bei invasiv beatmeten Patienten eine Inhalation mit Medikamenten vorgenommen? Woran mache ich fest, welchen Vernebler oder Spacer ich benutze? Wird die Art der Atemgasklimatisierung bei einer angeordneten Inhalation umgestellt? Gibt es Unsicherheiten in Bezug welchen HME / Filter ich benutzen muss? Gibt es Unsicherheiten, wo ich den Vernebler / oder Spacer im Beatmungssystem platziere? Gibt es Unsicherheiten, wie mit dem Vernebler umzugehen ist (Standzeit, Aufbereitung, allg. Hygienehandling?)
Anästhesiologie (volatile Anästhetika) Analgosedierung in der Intensivmedizin (Anaconda ; Mirus / volatile Sedierung) Notfallmedizin Therapeutische inhalative Medikamentenapplikation in der Intensivtherapie (bei invasiver Beatmung) Zielorgan Lunge Sonstige Organe Pflegeunterstützung (basale Stimulation)
Zur Inhaltionsbehandlung werden bei beatmeten Patienten Medikamentenvernebler in den Inspirationsschenkel des Beatmungsgerätes eingesetzt. Dabei besteht das Risiko einer Kontamination und Keimvermehrung, die mit dem Aerosol direkt in die tiefen Atemwege gelangt. Kontrollierte Studien zum Umgang mit Medikamentenvernebler liegen nicht vor.
Allg. Empfehlungen: Hygienische Händedesinfektion (Kat.1 A) Systemwechsel (Verneblereinheit) alle 24 Stunden, oder nach Herstellerangaben Spezielle Systeme mit spezieller Trennfläche und längerer Verweildauer (Herstellerangaben) Möglichst Einmalsysteme Medikamente aus sterilen Einmalbehältnissen (Kat. II)
Wirkstoff gelangt direkt in die Bronchien. Geringere Dosis. Vorwiegend lokale Wirkung. Nebenwirkungen sind geringer, da weniger Wirkstoff in den Blutkreislauf gelangt. Sehr schnelle Resorption (Anflutung / Wirkung ) des Medikaments. Jan-15 8
Lungengängikeit von Aerosolen Bild: www.dguv.de/medien/staub-info/erkrankungen/images /atemorgane.erkr.
Aerosoltherapie Platzierung der Aerosole Partikelgröße in µm Platzierung in den Atemwegen > 100 Gelangen nicht in die Atemwege 100-10 Werden im Mund abgefangen 100-5 Werden in der Nase abgefangen 5-2 Platzierung oberhalb der Alveolen 2-1 Gelangen in die Alveolen 1-0,25 Stabil, minimale Platzierung < 0,25 Verstärken alveoläre Platzierung Therapeutisch nutzbare Teilchenspektrum 5-10 µm. Das größte prozentuale Volumen ( ca. 65 %) ist bei Tröpfchen von 3 µm - 5 µm anzutreffen. [3]
Verabreichung von reproduzierbaren Dosen. Deposition im gewünschten Abschnitt der Atemwege. Gutes Handling. Möglichst kurze Behandlungsdauer. Keine negative Beeinflussung der laufenden Beatmungstherapie. Hygienische Sicherheit für den Patienten. Kosteneffektivität. Jan-15 11
(S2 Leitlinie / Pneumologie 2010; 64 207 240) [2] 4.5.3. Inhalation: - Möglichst geringe Partikelgröße (1-3 µm). - Warmluftbefeuchtung verringert evtl. die Deposition des verabreichten Medikaments. (ggf.dosiserhöhung). - Sowohl Vernebler als auch Dosieraerosole können zum Einsatz kommen. - Für Dosieraerosole existieren verschiedene Adapter (Spacer). Beste Deposition im Inspirationsfluss. - Inline Spacer hygienisch unbedenklicher als Vernebler. - Während der Maskenbeatmung ist die Inhalation häufig ineffektiv.
Düsenvernebler (Pneumatische Systeme) Ultraschallvernebler Schwingmembranvernebler Treibgasbetriebene Dosieraerosole MDI* Sonder - / Mischformen *metered dose inhaler (treibgashaltige Dosierinhalatoren) Jan-15 13
Direkte Applikation des Medikaments (Dosieraerosols) ins Beatmungssytem ohne speziellen Adapter Applikation mit speziellem Adapter (Spacer) *MDI = metered dose inhaler (treibgashaltige Dosierinhalatoren) Applikation von MDI als Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie : [2]
Direkte Applikation über ein geschlossenes Absaugsystem Direkte Applikation in den Tubus Vorteile: Einfach Schnell durchführbar Kostengünstig Nachteile: Effektivität des Medikaments fragwürdig Keine genaue Dosierung möglich Handmade
Beispiel: Möglichkeiten der Applikation mit DDS Spirale DDS Spirale Fa. Kimberly clark Verriegelt / entriegelt Bilder: Produktinfo Fa. Kimberly Clark Vorteile Einfaches Handling. Lange Standzeit (bis 7 Tage). Geringe Beeinflussung der Beatmungstherapie. HME Filter kann belassen werden (Herstellerangaben!). Hygieneaspekt. Nachteile: Kosten. Nur druckluftgesteuerte Medikamente (MDI)möglich.
Beispiel: Spezieller Adapter (Spacer) (z.b Optivent ) Fa. RC Medizintechnik Optivent Vorteile: Bilder: Produktinformation RC Leichte Anwendung Gute Wirkstoffanreicherung Ggf. kann die alte Basismedikation beibehalten werden Partikelgröße ca. 1 3µm (siehe MDI ) Nachteile: Nur druckluftgesteuerte Medikamente möglich
Wirkungsprinzip Grafik: (Präst. Fa. Dräger / E. Bahns) Abb. Fa. Hudson RCI Micro mist Durch Druckluft Verwirbelung eines Medikaments in Tröpfchenform / Aerosol
Mehrwegvernebler Einwegvernebler Vorteile: Steuerung über Beatmungsgerät möglich. Inspirationsgesteuert Kostengünstig Technisch leicht einsetzbar Bild: Produktinformation Fa. Dräger med. Bild: Produktinfo Fa. Telelex / Hudson MICRO MIST Nachteile: Ggf. Beeinflussung der Beatmung. Wirkung des Medikaments (Tröpfchengröße) Die Kombination von Produkten nach MPG Betreib V ist zu prüfen und zu berücksichtigen. Hygieneaspekt bei Mehrwegverneblern (Aufbereitung)
Wirkungsprinzip: Grafik: (Präst. Fa. Dräger / E. Bahns) Das Medikament wird mittels eines Ultraschallverneblers /Membran in ein Aerosol (Inhalat) umgewandelt Bild: Produktinfo Fa. Flores medical Multisonic Infracontrol B.
Vorteile: Keine direkte Beeinflussung des Atemflows Optimale Tröpfchengröße 1-3 µm Nachteile: Je nach System technisch relativ aufwendig (Integration ins Schlausystem (kein eigener Flow) Evtl. kostenintensiv Ggf. Erwärmung des Medikaments möglich Hygieneaspekt (Aufbereitung)
Spezielles Düsen- / Vibrationssystem Aero Nep Pro / Solo Medikament Membran / Düse Membran Aero Sol Vibrationselement Bilder: Produktinformationen der Fa. Aerogen / Heinen & Löwenstein, Fa. Dräger med.
Vorteile Optimale Ausnutzung des Medikaments Keine Beeinflussung der Beatmungstherapie Technisch relativ einfach ins Beatmungssystem zu integrieren (Inline und nach HME) Optimale Tröpfchengröße 2-3µm Keine Erwärmung des Medikaments Wenig Medikamentenrückstände (ca. 0,3 ml) Nachteile Kosten Nicht synchron zur Inspiration
Vernebler Aeroneb Pro einsetzen Gebrauchsanweisung des Verneblers Aeroneb Pro beachten. Sicherheitsinformationen zur Verwendung von HMEs, Bakterienfiltern und Atemschlauchsystemen auf Seite 49 beachten. Sicherheitsinformationen zur Medikamentenverneblung auf Seite 101 beachten. Das Manöver Verneblung an Evita V500 nicht einschalten, da der Vernebler Aeroneb Pro keinen Verneblerflow von Evita V500 benötigt. Bild: Beatmungsgerät Engström Mit integrierten Aeronep Gerät Bild: Hamilton G5 Beatmungsgerät Bild: Evita 4 mit Aeronep
Einbau des Inhalationssystems ins Beatmungs- / Patientensystem bei: A: Aktive Befeuchtung Bilder: Produktinfo der Fa. Fisher & Paykel ) B: Passive Befeuchtung (HME*) Bilder: Produktinfo der Fa. Pall, Fa. Telefles (Hudson ) * HME = head and moisture exchanger
Vent Circuit Y Neonate Adapters Beispiel: Aeronep integriert. Patient To Patient Pediatric T- adapter Heizkaskade Beatmungsgerät From Ventilator Inspirationsschenkel Beatmungsgerät Ggf. Heizkaskade Patient Beispiel: Optivent integriert.
Vorteile: Keine negative Beeinflussung des Totraums. Inhalation während des Inspirationszyklus. Inline - Applikation gut möglich (siehe Empfehlungen DGP). [2] Nachteile Ggf. Umstellung des Atemgasklimatisierungskonzeptes nötig (z.b. Von passiv auf aktiv). Ggf. Beeinflussung der Wirkstoffwirkung durch Wärme und Feuchte.[2] Evtl. Probleme bei Messungen am Beatmungsgerät. (Monitoring)
Eine Medikamenteninhalation durch den HME* ist nicht möglich. Wird der Vernebler im Inspirationsschenkel implementiert, muss zur Therapie der HME entfernt werden. Nach der Therapie muss die Klimatisierung wieder gewährleistet sein (z.b HME wieder einbauen) Problem: Manipulation am System, Unterbrechung der Therapie (z.b. Peep, Hygiene, etc.) Soll ein HME auch bei der Verneblung eingesetzt werden, so ist die Verneblereinheit vor dem Filter zu platzieren, das heißt, die Einheit wird zwischen Patient und HME eingesetzt. Der HME muss für den Verneblereinsatz (Therapie) zugelassen sein (siehe Herstellerinformationen) * HME= Heat and moisture exchanger
Einsatz von speziellen Bypass-,Wärme- und Feuchtigkeitsaustauscher. (BHME*) Während der Inhalation wird das Filtermedium (der HME) über einen Bypasskanal manuell kurzgeschlossen. So kann das Inhalat ohne Behinderung durch den HME in die Lunge des Patienten gelangen. Nach der Therapie wird das HME - Medium wieder manuell aktiviert. Platzierung wie üblich beim HME am Y-Stück HME Mode *Bypass heat moisture exchanger Umstellhebel / Inhalation Baypassfunktion Bild: Aire Life / Fa. Care Fusion
Vorteile bei passiver Klimatisierung: Das Konzept der passiven Atemgasklimatisierung kann belassen werden. Schutz des Beatmungsgerätes vor Medikamentenrückständen ist gewährleistet. (keine Störungen bei Messungen, außer bei BHME) Schutz der Umgebung vor Medikamentenrückständen Nachteile: Die Bewegungsfreiheit des Patienten mit einer tubusnahen Verneblereinheit ist evtl. eingeschränkt. Ggf. ist die Inhalation nicht gezielt im Inspirationszyklus bzw. in der Inspirationszeit Vergrößerung des Totraums
Möglichst keine negative Beeinflussung der Beatmungstherapie durch Inhalation / Verneblung des Medikaments (Z.B. externer Flow.) Kombination von Medizinprodukten (MPGBetreibV) muss gewährleistet sein. (Z.B. Beatmungsgerät Verneblereinheit) Das Filtersystem (HME / Gerätefilter) muss sofern benutzt, zur Inhalation zugelassen sein. Das Wechseln des Systems möglichst unter keinem PEEP Verlust
Beeinträchtigung des Verneblers (Inhalats) bei Messverfahren am Beatmungsgerät berücksichtigen. (Evtl. Probleme bei Messungen!) Art des Medikaments berücksichtigen (Ist das System für das gewünschte / verordnete Medikament geeignet?) Ist eine Kombination von verschiedenen Medikamenten zur Inhalation möglich? / Pharmakokinetik der Medikamente) Nur sterile Medikamente / Produkte verwenden.
Abteilungsspezifische SOP* (Handlungsrichtlinien) sind allen MA im therapeutischem Team bekannt. (*Zum Thema Inhalation bei invasiver Beatmung). Festgelegte ggf. verschiedene Inhalations- / Verneblerarten sollten zur Verfügung stehen. Eine individuelle Auswahl des Inhalationssystems nach Krankheitsbild des Patienten und Art des Medikaments ist möglich. Klare Konzepte in Art und Technik der Inhalation liegen vor. Manipulationen am Schlauchsystem möglichst gering halten. Mitarbeiterschulung in Bezug auf Anwendung. Ein klares Hygienekonzept liegt vor. Beachtung von Empfehlungen Beachtung der KRINKO Empfehlung* (2013) *(Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie) Beachtung weiterer Empfehlungen von Fachgesellschaften Kosten / Nutzen stehen im Verhältnis.
1. Krinko Empfehlung 2013 Prävention der nosokomialen beatmungsassozierten Pneumonie 2. S2 Leitlinie Deutsche Gesellschaft für Pneumologie 2010 Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz 3. Empfehlung für die Auswahl von Inhalationssystemen zur Medikamentenverabreichung (2001 D.G.P*) 4. Nationale Versorgungsleileitlinie: Asthma 2. Auflage 2009 5. Information und Beratung des Patienten zur richtigen Anwendung von Darreichungsformen (2013) BAK / Bundesapothekerkammer 6. Herstellerangaben / Herstellinformationen Fa. Teleflex / Hudson, Fa. Dräger, Fa. R.Cegla.Meditzt.; Fa. Fisher & Paykel, Fa. Heinen & Löwenstein, Fa.- Aerogen, Fa. flores medical multisonic, Fa. Pall medical, Fa. Care fusion
Lassen Sie sich Ihre Aussicht nicht Vernebeln!