profertilita, Zentrum für Fruchtbarkeitsmedizin Prof. Dr. med. M. Sc. Monika Bals-Pratsch Dr. med. M. Sc. Angelika Eder Hildegard-von-Bingen Str. 1 93053 Regensburg Anamnesebogen Kinderwunsch SPR-FO-002 Profertilita: Tel. 0941-898 499 44 Fax: 0941-898 49945 email: praxis@profertilita.de Betreuender Frauenarzt: Betreuender Urologe: Betreuender Hausarzt: verheiratet ja, seit (Jahr): unverheiratet Verwandt? nein ja, Verwandtschaftsverhältnis: unerfüllter Kinderwunsch (ungeschützter Verkehr mit diesem Partner) seit (Monat/Jahr) Womit mit haben Sie verhütet? Pille Nuvaring /Pflaster Spirale Sonstiges: Haben Sie sich sterilisieren lassen? nein ja, Datum Wie häufig haben Sie ungeschützten sexuellen Verkehr mit Ihrem Partner? o ca. Mal pro Woche o ca. Mal pro Monat Anamnese Frau Welchen Beruf üben Sie aus? Sind in Ihrer Familie Erkrankungen bekannt? (mit Familie meinen wir Eltern, Großeltern, Tanten, Onkel, Geschwister, Kinder, etc) nein ja Wenn ja: Brustkrebs Zucker Bluthochdruck Thrombosen/ Embolie/ Herzinfarkt/ Schlaganfall gehäuft Fehlgeburten Totgeburten sonstiges: Erbkrankheiten wie z.b. Mukoviszidose Chromosomenstörungen wie z.b. Down-Syndrom Erstellt am 10.11.2015 Geprüft am 10.11.2015 Freigegeben am 16.11.2015 Seite 1 von 7
Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag zu sich? 1-2 3-4 mehr als 4 Wie ernähren Sie sich? Mischkost vegetarisch eher einseitig Treiben Sie Sport? nie selten gelegentlich regelmäßig Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt? nein ja, folgende: Bluthochdruck Thrombosen/ Embolie/ Herzinfarkt/ Schlaganfall Zucker/ Insulinresistenz Rheuma/ Kollagenose Epilepsie psychische Erkrankungen Erbkrankheiten oder Chromosomenstörungen Krebserkrankungen Sonstiges: Wurde Ihre Schilddrüse schon untersucht? nein o o Falls ja mit welcher Methode? Ultraschall Szintigramm Bluttest Mit welchem Ergebnis? unbekannt unauffällig auffällig: Impfausweis vorhanden: nein ja Blutgruppe ja, (wann?: ) 2x Rötelnimpfung nein ja, Daten: Rötelnschutz (Röteln-Titer)?: Windpockenschutz: nein ja Allergien (z. B. Latex): nein ja Mutterpass vorhanden nein ja Allergiepass vorhanden: nein ja Welche Medikamente oder Hormone (auch Schilddrüsenmedikament, Metformin, Vitamine) nehmen Sie regelmäßig ein? Name Dosis Seit wann und wogegen? Letzte Krebsvorsorgeuntersuchung (Monat/ Jahr ) Nikotin? nein ja Zig./Tag Gewicht: Größe: erste Regelblutung (Menarche, Alter in Jahren): letzte Regelblutung Datum: Zwischenblutungen (vor oder nach der Regelblutung / um den Eisprung) ja nein Die Zyklusdauer ist kürzer als 22 Tage. ja nein Die Zyklusdauer ist länger als 35 Tage. ja nein Wie viele Tage vergehen zwischen dem 1. Blutungstag und dem folgenden 1. Blutungstag? schmerzhafte Regelblutung (Dysmenorrhoe) Falls ja, welche Schmerzmittel nehmen Sie in welcher Dosierung regelmäßig? kg cm Tage ja nein Erstellt am 10.11.2015 Geprüft am 10.11.2015 Freigegeben am 16.11.2015 Seite 2 von 7
Haben Sie bereits Ihre fruchtbaren Tage bestimmt? nein ja, mit: Ovulationstest Messung der Basaltemperatur Mit welchem Ergebnis: auffällig unauffällig Jahr dieser Partner Sterilitäts- therapie en nein ja: Tabelle bitte ausfüllen Geburt Früh- geburt Tot- geburt Abort SSW Abort HA pos Kaiserschnitt Mehrlinge Abbruch Eileiter- Unterleibsentzündung (Adnexitis)? ja nein Sind Sie schon mal gegen Chlamydien behandelt worden? ja nein Wurde bei Ihnen schon einmal die Eileiterdurchgängigkeit überprüft? ja nein Falls ja, wie? und wann? Mit welchem Ergebnis? bds. durchgängig Eileiterverschluss re Eileiterverschluss li Welche anderen Bauch-OP s bzw. großen OP`s wurden durchgeführt? Jahr 1. 2. 3. Beobachten Sie? Milchfluss (entweder spontan od. bei Druck)? ja nein zunehmend borstige Härchen im Gesicht, Brust, Bauchnabel usw.? ja nein unreine Haut, Akne? ja nein Welche Hormone wurden bereits bei Ihnen bestimmt (LH, FSH, AMH, )? AMG und Infektionen (HIV, HCV, HbsAg, Anti-HBc, TPHA): Immunologie: Erstellt am 10.11.2015 Geprüft am 10.11.2015 Freigegeben am 16.11.2015 Seite 3 von 7
Haben Sie sich schon mal einer Kinderwunschbehandlung unterzogen? ja nein Falls Ja: Art der Behandlung Jahr Anzahl Zyklen Stimulation der Eierstöcke mit Verkehr zum Eisprung ja nein Stimulation mit Insemination mit Sperma dieses Partners ja nein Stimulation mit Insemination mit Sperma eines anderen Partners ja nein Stimulation mit Insemination mit Spendersperma von folgender Samenbank: ja nein Wie wurde die Stimulation der Eierstöcke durchgeführt? mit folgenden Tabletten (Name, Dosis, wie oft): mit folgenden Spritzen (Name, Dosis, wie oft): Gab es dabei Komplikationen? o nein o Überstimulationssyndrom o Blutungen o Sonstiges (welche?): Erstellt am 10.11.2015 Geprüft am 10.11.2015 Freigegeben am 16.11.2015 Seite 4 von 7
Bei vorausgegangenen IVF- oder ICSI-Behandlungen*: *falls sie bereits mehr als vier IVF- oder ICSI Behandlungen hatten, bitte nachfolgend die letzten 4 angeben Anzahl Eizellen Wie viele Embryonen gewonnen wurden transferiert? 1 o o o ja o nein Anzahl Eizellen gewonnen Wie viele Embryonen wurden transferiert? 2 o o o ja o nein Anzahl Eizellen gewonnen Wie viele Embryonen wurden transferiert? 3 o o o ja o nein Anzahl Eizellen gewonnen Wie viele Embryonen wurden transferiert? 4 o o o ja o nein Gab es dabei Komplikationen? o nein o Überstimulationssyndrom o Blutungen o Sonstiges (welche?): Erstellt am 10.11.2015 Geprüft am 10.11.2015 Freigegeben am 16.11.2015 Seite 5 von 7
Beide Partner: Ist bei Ihnen schon mal eine genetische Beratung erfolgt? ja nein falls ja, bei: Welche der folgenden genetischen Untersuchungen wurde bei Ihnen schon durchgeführt? Frau Ergebnis Mann Ergebnis Chromosomenanalyse Chromosomenanalyse Gerinnungsfaktor II Zystische Fibrose (CF) Gerinnungsfaktor V Azoospermiefaktor (AZF) Sonstiges Frau: Sonstiges Mann: Erstellt am 10.11.2015 Geprüft am 10.11.2015 Freigegeben am 16.11.2015 Seite 6 von 7
Anamnese Mann Welchen Beruf üben Sie aus? Sind in Ihrer Familie Erbkrankheiten wie Mukoviszidose, Chromosomenstörungen oder Fehlbildungen (z.b. Herzfehler, offener Rücken, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) bekannt? nein ja: Leiden oder litten Sie schon mal an einer der folgenden Erkrankungen? Hodentumor Hodenentzündung Hodenhochstand Krampfadern am Hoden Operationen im Genitalbereich: Mumps mit Hodenschwellung psychische Erkrankung: Zucker schwerwiegende Erkrankung: große OP Krebserkrankung: Leistenbruch Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? Name Dosis Seit wann und wogegen? Rauchen Sie? nein ja Zig./Tag Sind bei Ihnen Allergien bekannt? nein ja Haben Sie regelmäßig Kontakt mit giftigen oder radioaktiven Stoffen? (z.b. mit Lacken, Lösungsmitteln) ja nein Wurde bei Ihnen schon mal eine Chemo- oder Strahlentherapie durchgeführt? Falls ja, wann? ja nein Ist schon eine Spermienuntersuchung durchgeführt worden? Falls ja, mit folgendem Ergebnis: Wurden bei Ihnen bereits Hormone bestimmt? AMG und Infektionen (HIV, HCV, HbsAg, Anti-HBc, TPHA): nein ja Monat/Jahr: Wurde bei Ihnen schon mal eine Kryokonservierung von Spermien, nein Hodengewebe oder Nebenhoden-Spermien durchgeführt? ja Monat/Jahr) Wurde eine Sterilisation durchgeführt? nein ja Monat/Jahr) Wurde eine Refertilisierung durchgeführt? nein ja Monat/Jahr) Wurde eine Hodenbiopsie duchgeführt? nein ja Monat/Jahr) Kam es zu en in einer früheren Partnerschaft? ja nein sjahr Sterilitätstherapie Geburt Fehlgeburt Abbruch Erstellt am 10.11.2015 Geprüft am 10.11.2015 Freigegeben am 16.11.2015 Seite 7 von 7