24. Workshop Good Clinical Practice 13.12.2013, Berlin 1
Delegation ärztlicher Leistungen an Pflegepersonal 2
I. Grundsätzliches zur Delegation
Delegation 4
Berufsrechtliche Aufgabenverteilung 5
Berufsrechtliche Aufgabenverteilung Medizin ist geprägt von arbeitsteiligem Zusammenwirken Selbstverständlich darf sich ein Arzt bei täglichen Hilfeleistungen... auf seine Schwestern und Gehilfen verlassen, wenn sie dementsprechend vorgebildet und angeleitet sind. (RG, Urt. v. 6.6.1932) Die Verwendung nichtärztlicher Hilfspersonen ist aus der modernen Medizin nicht wegzudenken. (BGH, Urt. v. 24.6.1975, VI ZR 72/74) 6
Berufsrechtliche Aufgabenverteilung Fragestellungen: Was ist kraft Gesetzes Aufgabe des Arztes oder des nichtärztlichen Dienstes? Welche rechtlichen Einschränkungen gibt es für die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal? 7
Berufsrechtliche Aufgabenverteilung Berufsrechtliche Aufgabenverteilung zwischen Ärzten und Pflegekräften ergibt sich aus verschiedenen Rechtsquellen: 2 Abs. 5 BÄO (Bundesärzteordnung): Ausübung des ärztlichen Berufes ist die Ausübung der Heilkunde Begriff der Heilkunde, 1 Abs. 2 HeilprG (Heilpraktikergesetz): Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist die berufs- oder gewerbsmäßige vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienst von anderen ausgeübt wird. 8
Ausübung der Heilkunde Ausübung der Heilkunde als Kennzeichen der Arztberufes sehr weit gefasste und sehr allgemeine Definition lediglich in Ausnahmefällen ist der Arztvorbehalt gesetzlich normiert, dass eine bestimmte Tätigkeit nur von einem Arzt auszuführen ist 9
Ausübung der Heilkunde Persönliche Leistungserbringung. Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen, Stellungnahme von BÄK und KBV, 2008 10
Arztvorbehalt 28 Abs. 1 SGB V: Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. 11
Arztvorbehalt 15 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte: Jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt ist verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben [ ] Persönliche Leistungen sind ferner Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter, die der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt anordnet und fachlich überwacht, wenn der nichtärztliche Mitarbeiter zur Erbringung der jeweiligen Hilfeleistung qualifiziert ist. 12
Delegation 13
Definition Delegation Was ist Delegation? Übertragung bestimmter ärztlicher Tätigkeitsbereiche oder Einzelaufgaben an nichtärztliche Mitarbeiter entsprechend ihrem beruflichen Bildungsstand, ihren Fähigkeiten und ihren Erfahrungen Aufgaben werden durch nichtärztliches Personal weitestgehend selbständig wahrgenommen (wenn auch teilweise unter Aufsicht und/oder regelmäßiger Kontrolle des Arztes) 14
Arztvorbehalt? Ob eine bestimmte Leistung unter dem Arztvorbehalt steht, hängt nach der Rechtsprechung davon ab, ob das Erbringen einer bestimmten Leistung oder die notwendige Beherrschung gesundheitlicher Gefährdungen ärztliche Fachkenntnisse und damit das Tätigwerden eines Arztes erfordert 15
Delegation ärztlicher Leistungen 1 Abs. 3 Häusliche Krankenpflege Richtlinie, GBA (=HKP-RL) Behandlungspflegerische Leistungen des Pflegedienstes umfassen die Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die auf der Grundlage einer medizinischen Indikation im Rahmen eines individuellen Behandlungsplans aufgrund einer ärztlichen Verordnung üblicherweise an Pflegefachkräfte delegiert werden dürfen (Krankenschwestern/-pfleger, Kinderkrankenschwestern/-pfleger sowie Altenpfleger/in) grds. Anhaltspunkte für delegierbare Leistungen 16
Delegation ärztlicher Leistungen Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztliche Versorgung gemäß 28 Abs. 1 S. 3 SGB V vom 1. Oktober 2013 (Anlage 24 BMV-Ä) Der Vertragsarzt entscheidet, ob und an wen er eine Leistung delegiert. Beispielkatalog delegierbarer ärztlicher Leistungen, die sich allerdings auf den Bereich der niedergelassenen Ärzte beziehen, ist der Vereinbarung angefügt. 17
Prüfungsschema Delegation Kernbereich ärztl. Tätigkeit nicht betroffen Anamnese Indikationsstellung Untersuchung des Patienten Diagnosestellung Aufklärung und Beratung des Patienten Therapieentscheidung und Durchführung invasiver Therapien 18
Prüfungsschema Delegation Kein Delegationsverbot wegen: Schwierigkeit Gefährlichkeit Unvorhersehbarkeit etwaiger Risiken Nichtärztlicher Mitarbeiter qualifiziert (beruflichen Qualifikation, Fähigkeiten und Erfahrungen maßgebl.; str. ob nur die formelle Qualifikation entscheidend, so SG Speyer) Delegation grds. möglich 19
Prüfungsschema Delegation Wichtig: Arzt trägt die Verantwortung, ob und an wen er seine Leistungen delegiert Pflichten des Arztes bei Delegation: Auswahlpflicht Anleitungspflicht Überwachungspflicht ausschlaggebend für den Umfang der Anleitung und Überwachung ist die Qualifikation des nichtärztlichen Angestellten. 20
Substitution Pflegekräfte auf Augenhöhe mit Ärzten 21
Substitution ärztlicher Leistungen Substitution ärztlicher Leistungen Substitution ist die eigenverantwortliche Erbringung einer Leistung des ursprünglich zu dieser Leistung verpflichteten Arztes durch einen Dritten, folglich die vollständige Übertragung. Erprobung der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an nichtärztliche Gesundheitsberufe, insbesondere Pflegekräfte selbständige Ausübung von Heilkunde durch nichtärztliche Gesundheitsberufe setzt eine ärztliche Diagnose und Indikationsstellung voraus 22
Substitution Die Möglichkeit der Substitution von grundsätzlich ärztlichen Maßnahmen wurde ausdrücklich mit der Einführung des 63 Abs. 3c SGB V (Modellvorhaben) geschaffen. Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben nach 63 Abs. 3c SGB V (sog. Heilkundeübertragungsrichtlinie ) 23
Substitution Selbstständige Ausübung der Heilkunde durch Kranken- und Altenpfleger im Rahmen von Modellvorhaben zulässig Diagnose und Indikationsstellung verbleiben rein ärztliche Leistung Substitution light? In engem Umfang sogar Verordnung von Hilfsmitteln und Heilmitteln durch Kranken- und Altenpfleger möglich ABER: Nur in wenigen zugelassenen Modellvorhaben Substitution wird von Ärzten bekämpft (vgl. Resolution der Spitzenverbände vom 23.02.2012) 24
II. Delegation bei Versorgung von Stuhl- und Harninkontinenz
Delegierbarkeit von ärztlichen Leistungen Bei der Versorgung von Stuhl- und Harninkontinenz ist zu unterscheiden zwischen den möglichen Maßnahmen: Legen von Blasenkathetern transutheral / suprapubisch Sonstige Versorgung der Blasenkatheter Maßnahmen zur Beseitigung von Stuhl im Darm wie Nutzung eines Klistier Sonstige grds. unproblematische Maßnahmen im Rahmen der Hilfe bei Stuhl- und Harninkontinenz, wie Nutzung von Condomurinal, Vorlagen 26
Delegierbarkeit von ärztlichen Leistungen Katheterisierung der Harnblase - transutheral HKP-RL, Ziffer 23: Katheterisierung der Harnblase zur Ableitung des Urins Einlegen, Entfernen oder Wechseln eines transurethralen Dauerkatheters in die Harnblase Einbringen eines transurethralen Einmalkatheters ( ) zur Schulung von PatientInnen [ ] sowie intermittierend bei neurogener Blasenentleerungsstörung oder myogener chronischer Restharnbildung Krankenpflegepersonal kann Katheter selbst legen; Ausnahme: Ziel ist Restharnbestimmung 27
Delegierbarkeit von ärztlichen Leistungen Katheterisierung der Harnblase suprapubisch (=Punktion) HKP-RL, Ziffer 22, 23: Katheter; Versorgung eines suprapubischen Verbandwechsel der Katheteraustrittstelle [ ] einschließlich Reinigung des Katheters, Desinfektion der Wunde, ggf. Wundversorgung und Anwendung ärztlich verordneter Medikamente. [ ] Die Katheterisierung mit dem Ziel der Restharnbestimmung sowie das Einlegen und Wechseln eines suprapubischen Katheters sind ärztliche Leistungen. Das Legen und der Wechsel sind vom Arzt durchzuführen; Krankenpflegepersonal Versorgung und Reinigung 28
Delegierbarkeit von ärztlichen Leistungen Maßnahmen zur Versorgung von Kathetern HKP-RL, Ziffer 2: Hilfe beim Ausscheiden und der Beseitigung von Urin, Stuhl [ ] Reinigung des Harnröhrenkatheters (Reinigung des Katheters und der Harnröhrenöffnung, ggf. Abstöpseln in zeitlich festgelegten Intervallen) Wechsel des Katheterbeutels [ ] Maßnahmen können von Krankenpflegepersonal selbst durchgeführt werden 29
Delegierbarkeit von ärztlichen Leistungen Beseitigung von Stuhl HKP-RL, Ziffer 14: Einlauf / Klistier / Klysma / digitale Enddarmausräumung bei Obstipation, die nicht anders zu behandeln ist Maßnahme kann von Krankenpflegepersonal selbst durchgeführt werden 30
Delegierbarkeit von ärztlichen Leistungen Versorgung von Stuhl- und Harninkontinenz Stellungnahme der Bundesärztekammer, 29.08.2008, VII. 11. delegierbar ist: Einlage eines transutheralen Blasenkatheters zu therapeutischen und zu diagnostischen Zwecken (damit wohl auch Restharnbestimmung). die Ersteinlage eines suprapubischen Blasenkatheters ist dem Arzt vorbehalten (str.) nicht der Wechsel. Delegierbarkeit des Wechsels (+) 31
Fazit Grundsätzlich können Maßnahmen bei der Stuhl- und Harninkontinenz an entsprechend qualifizierte nichtärztliche Mitarbeiter delegiert werden. Der Arzt muss sich dabei von der Qualifikation für die entsprechenden Techniken überzeugt haben und sich a) bei ambulanter Versorgung beim Arzt muss sich dieser in unmittelbarer Nähe (Rufnähe) aufhalten oder b) bei ambulanter Versorgung ohne Anwesenheit des Arztes ist erforderlich, dass der Arzt einen Erstbesuch vorgenommen und das nichtärztliche Personal in die Einzelumstände eingewiesen hat. Sicher nicht delegierbar ist aber die (Erst-) Einlage eines suprapubischen Blasenkatheters 32
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