Management Multiresistente Erreger E. coli (EBL) Cefuroxim Cefotaxim Ciprofloxcin Imipenem Gentamicin Cotrimoxazol E. cloacae Cefuroxim Cefotaxim Ciprofloxcin Imipenem Gentamicin Cotrimoxazol Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 1
Definition der Multiresistenz esistenz gegen mehrere Antibiotikaklassen esistenz gegenüber 3 verschiedenen Antibiotikagruppen MDO-Guideline 2006 3./4. gen. Cephalosporine, Aminoglycoside, Fluorochinolone, Piperacillin, Ampicillin/ulbaktam, Carbapeneme Pop-Vicas AE. CID 2005;40:1792 Empfindlich auf weniger als 2 Antibiotikagruppen Penicillin, Cephalosporine, Carbapeneme, Fluorochinolone Vonberg P. HygMed 2005;30:186 WPI (Holland) Kluytmans- Vandenbergh et al:. Dutch guideline for preventing nosocomial transmission of highly resistant microorganisms (HMO). Infection. 2005;33:309-13 Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 2
Multidrug resistant, extensively drug-resistant and pandrugresistant bacteria: An international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance Magiorakos et al. Clinical Microbiology and Infection, Accepted Article ; Vorschlag KINKO für Gram-negative täbchen 3MGN (Multiresistente gram-negative täbchen mit esistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen) 4MGN (Multiresistente gram-negative täbchen mit esistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen) Antibiotika-gruppe Leitsubstanz Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Acylureidopenicilline 3./4. Generations- Cephalosporine Peneme Fluorchinolone Piperacillin/ Tazobactam 3MGN 4MGN 3MGN 4MGN 3MGN 4MGN Nur eine der 4 Antibiotikagruppen wirksam (sensibel) Cefotaxim/ Ceftazidim Imipenem/ Meropenem Ciprofloxacin Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 3
Vorschlag KINKO für Gram-negative täbchen 3MGN (Multiresistente gram-negative täbchen mit esistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen) 4MGN (Multiresistente gram-negative täbchen mit esistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen) Enterobacteriaceae Acylureidopenicilline 3./4. Generations- Cephalosporine Peneme Fluorchinolone Leitsubstanz Antibiotikagruppe Piperacillin/ Tazobactam Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. MA VE 3MGN 4MGN 3MGN 4MGN 3MGN 4MGN Nur eine der 4 Antibiotikagruppen wirksam (sensibel) Cefotaxim/ Ceftazidim Imipenem/ Meropenem Ciprofloxacin esistenzstatistik 2002 2010 alle Materialien Krankenhäuser (K) / Niedergelassene Kollegen (N)/ Dialysen (D) Anteil MA bezogen auf. aureus(oxacillin % ) 35 30 K N D 25 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 4
esistenzstatistik 2002 2010 alle Materialien Krankenhäuser (K) / Niedergelassene Kollegen (N)/ Dialysen (D) Anteil VE bezogen auf E. faecium(vancomycin % ) 35 30 K N D 25 20 15 10 (N=19) (N=5) (N=17) (N=30) (N=22) (N=24) (N=8) (N=22) (N=22) (N=22) (N=22) (N=49) 5 (N=10) (N=11) 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 esistenzstatistik 2002 2010: alle Materialien Krankenhäuser (K) / Niedergelassene Kollegen (N)/ Dialysen (D) Klebsiellsa spp.: Cefotaxim-esistenz (EBL pos, K1, AmpC%) 35 30 KH N D 25 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 5
esistenzstatistik 2002 2010: alle Materialien Krankenhäuser (K) / Niedergelassene Kollegen (N)/ Dialysen (D) E. coli: EBL positiv (%) 35 30 25 KH N D 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Trend der Nachweise Enterobacteriaceae ohne Enterobacter spp. Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 6
Weitere Co-esistenzen E. coli EBL+ / Chin- E. coli EBL+ / Chin- Klebsiella spp. EBL+ / Chin- Klebsiella spp. EBL+ / Chin- n = 583 n = 1786 n = 145 n = 387 Imipenem/Meropenem 100 100 100 99 Gentamicin 85 51 61 34 Tobramycin 86 40 66 25 Amikacin 93 90 92 (n=12) 98 Doxycyclin 46 25 56 14 Cotrimoxazol 39 27 54 33 Nitrofurantoin 92 87 31 18 Weitere Therapie- Optionen Fosfomycin Tigecyclin Colistin Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 7
Patienten weitere Orte Pat. Alter Erstnachw. Grunderkrankung 1 w 55 Wunde T radiogen bedingte Harnleiterstenose Infektion mit KPC Pneumonie Therapie Verlauf andere ME Tigecyclin, Colistin inhalativ - 2 m 42 T achen Polytrauma - - verlegt - 3 w 71 T Wunde, ZVK, Urin, achen, rektal NierenTPL, Darmperforation 4 w 68 rektal - AVK mit Bypass, O-Amputation li. 5 w 55 rektal Urin Leberlebendtransplantation 6 m 72 Urin - Ösophagus- Karzinom 7 w 67 Wunde - ezidiv Ovarialkarzinom 8 w 52 Urin BK, BAL, T, achen, Wunde, rektal Adipositas per magna, Gastric- leeve-op 9 m 67 Wunde - ezidiv ektalkarzinom Wundinfekt Pneumonie Tigecyclin, Colistin inh. VE - - verlegt VE - - verlegt VE - - verlegt VE - - verlegt, dort Wundinfekt epsis, Pneumonie Wundinfekt Tigecyclin, Meronem, Fosfomycin, Gentamicin, Colistin i.v. + inh. Gentamicin, Tigecyclin - - entlassen Wendt et al. EJCMID 2010; 2010;29:563-70 - Auswertung Kontakte Fallpatienten Gesamtaufenthaltsdauer 1001 d Aufenthaltsdauer vor Nachweis: 708 d Verlegungen innerhalb des Klinikums 67 Kontakte vor Isolierung: 624 (481 Patienten) Wendt et al. EJCMID 2010; 2010;29:563-70 Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 8
Verlegungen KPC-Patienten Wendt et al. EJCMID 2010; 2010;29:563-70 Carbapenemasen Metallo-ß-laktamasen IMP active on Imipenem 1990 VIM Verona integron-encoded metallo-ß-lactamase 1996 PM ao Paulo metallo-ß-lactamase 2002 GIM German imipenemase 2002 IM eoul imipenemase 2005 NDM New Dehli metallo-ß-lactamase 2009 erin-b-laktamasen ME erratia marcescens enzyme 1982 IMI imipenem-hydrolyzing ß- lactamase 1984 NMC not metalloenzyme carbapenemase 1990 KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase 1996 GE Guiana extended spectrum 2000 OXA oxacillin-hydrolyzing 1993 Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 9
EBL und EHEC Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 10
Verbreitung EHEC mit EBL Epidemiologisches Bulletin 23/2011 Verbreitung Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 11
Management Multiresistente Erreger E. coli (EBL) Cefuroxim Cefotaxim Ciprofloxcin Imipenem Gentamicin Cotrimoxazol E. cloacae Cefuroxim Cefotaxim Ciprofloxcin Imipenem Gentamicin Cotrimoxazol Was unterscheidet medizinische Einrichtungen Pflegeheim Krankenhaus Praxis Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 12
Privatleben Durchbrechung der Intimsphäre Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 13
Art der Unterbringung Invasivität Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 14
Invasivität Art der Unterbringung Durchbrechung Intimsphäre Krankenhaus IT ++++ NP ++ +++ +++ ++++ +++ Pflegeheim ++ ++(+) ++(+) Praxis + + ++ Zu Hause _ Familie Partner Übertragungsrisiko Häufigkeit der (Hand-)Kontakte Zeitdauer der (Hand-)Kontakte Ort des (Hand-)Kontaktes (Eintrittspforte, Besiedelungsorte) Menge der Mikroorganismen Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 15
Vorschlag Arbeitsgruppe BW 3. Gen.-Cephalosporin-resistente Chinolon- u. 3. Gen.- Cephalosporin-resistente Carbapenem-resistente Enterobakterien E. coli (EBL) Enterobakterien [CE] Enterobakterien [Chin-CE] [Carb-CE] Cefuroxim Cefotaxim Ambulanz tandardhygiene tandardhygiene Barrieremaßnahmen Ciprofloxcin Imipenem Normalstationen tandardhygiene Barrierepflege Unterbringung Gentamicinim Einzelzimmer Cotrimoxazol tationen, auf denen bestimmungsgemäß isikopatienten betreut Ggf. Barrierepflege Ggf. Zimmerisolierung Unterbringung im Einzelzimmer E. cloacae Cefuroxim werden Cefotaxim Ciprofloxcin Aufhebung der Bei Entlassung / Bei Entlassung, ggf. drei Drei negative Imipenem Maßnahmen Verlegung negative Abstrichserien Abstrichserien Gentamicin (ektal (ektal und alle vormals und Cotrimoxazol alle vormals positiven positiven Besiedlungsorte) Besiedlungsorte) H. von Baum et al. : Konsensusempfehlung Baden-Württemberg: Umgang mit Patienten mit hochresistenten Enterobakterien inklusive EBL-Bildnern. Hyg Med 2010; 35:40-45 Maßnahmen - Übersicht VE MA 3MGN 4MGN Handschuhe X X X X chutzkittel X X X X Händedesinfektion X X X X Einzelzimmer X X isikobereiche creening X X? anierung X X Kontaktpatienten creenen + Isolieren creenen + Isolieren creenen + Isolieren? Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 16
Zusammenfassung Derzeit steht die Zunahme der Nachweise von multiresistenten gram-negativen täbchen im Vordergrund Gram-negative täbchen haben einen von MA oder VE verschiedenen Verbreitungsweg Durch Isolierungsmaßnahmen kann nicht für alle ME die Verbreitung gestoppt werden, sie kann jedoch Mitpatienten schützen Nur die gegenseitige Information macht es möglich risikoangepassten Maßnahmen zu ergreifen Deutscher Hygienetag tuttgart 23.09.2011 17