Seite 1 von 6 Home Impressum Kontakt ZA-GOZette GOZette Nr. 10/2010 vom Chancen nutzen clever abrechnen Die Themen: Editorial des ZA-Vorstands Tipp Nr. 1 Keine Analogleistung wegen Bundesärztekammer? Tipp Nr. 2 Die korrekte Rechnung: Vergütung von Praxiskosten ZA Pinnwand Zu "Die Abrechnung des ammp-8-tests" Editorial des ZA- Vorstands Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, "die disparitätische Besetzung der Schiedsstelle zum Basistarif ist rechtswidrig", lautet das aktuelle brisante Gutachten von Prof. Kluth. Was heißt das? Beim Basistarif müssen private Unternehmen, nämlich Zahnarztpraxen und private Krankenversicherungen, gesetzlich festgeschriebene Leistungen zu staatlich verordneten Fixpreisen in unbegrenzter Menge anbieten. Was in der GKV trotz Budgetbegrenzung regelmäßig die Kasse sprengt, kann in der PKV nicht wirtschaftlich sein. Während die GKV aber ihre Defizite in schöner Regelmäßigkeit durch Zusatzbeiträge und gar Staatszuschüsse aus Steuermitteln ausgleicht, bleiben Zahnärzte und PKV auf ihren Kosten sitzen. Das kann schnell Existenz bedrohend werden, wenn mehr Menschen in den Basistarif wechseln. Noch sind die Versichertenzahlen im Basistarif sehr klein. Aber wie lange noch? Die PKV versucht in der Schiedsstelle, die Honorare im Basistarif weiter abzusenken. Sie hat bereits Erfolg, weil Ärzte und Zahnärzte hier weitgehend wehrlos sind. Und das ist der Skandal: Die Schiedsstelle für den Basistarif ist als einzige
Seite 2 von 6 disparitätisch besetzt. Die Ärzte- und Zahnärzteschaft hat weniger Stimmen als die Kostenerstatter und wird mühelos überstimmt. Deshalb ist das Gutachten von Prof. Kluth, das auf dem Deutschen Zahnärztetag vorgestellt wurde, immens wichtig. Es besagt, dass das Kräfteverhältnis innerhalb der Schiedsstelle willkürlich gegen das Rechtsstaatsprinzip verstößt und verfassungswidrig ist. Hoffen wir, dass es Gehör findet - denn auch die GOZ ist betroffen. Die Steigerungssätze werden in der Schiedsstelle festgesetzt, als Bewertung zahnärztlicher Leistungen quasi mit staatlicher Autorität. Das könnte bei der GOZ-Novellierung böse Folgen für uns haben. Eine dort beschlossene Erhöhung kann durch Absenkung der Steigerungssätze der Schiedsstelle gleich wieder aufgehoben werden. Und indirekt sind Schiedsstellenbeschlüsse Benchmarks für die Beratungen im Ministerium über die überfälligen Honorarerhöhungen. Es geht für uns also um viel mehr als nur ein paar Basistarifversicherte! Ein guter Grund, an dieser Stelle einmal unserem ZA-Genossenschaftsmitglied und stellvertretenden KZBV-Vorstand Wolfgang Eßer für sein weitsichtiges Engagement in dieser schwierigen Materie zu danken! Ihr Daniel von Lennep Tipp Nr. 1 Keine Analogleistung wegen Bundesärztekammer? Fakt: Kostenerstatter versuchen neuerdings häufiger, eine Ablehnung mit Hilfe der Bundesärztekammer zu begründen: Analogziffern könnten nur im Rahmen des BÄK- Verzeichnisses anerkannt werden
Seite 3 von 6 Die von Ihnen berechneten Ziffern würden diese Voraussetzungen nicht erfüllen Daher könne eine Erstattung nicht erfolgen Hintergrund: In einem solchen Schreiben zwecks Nichterstattung (rechtlich käme allenfalls eine Mindererstattung in Frage) behauptet der Sachbearbeiter im Grunde, Sie würden bei Kosten- und Zeitaufwand übertreiben. Derartige Bescheide dienen einzig der Verwirrung des Versicherten, sie sind vom Grundsatz her falsch. Diesem Manöver können Sie mit klaren Argumenten Paroli bieten. Argument: Es steht dem Kostenerstatter nicht zu, über Ihren Vergleich einer neuartigen mit einer "alten" Leistung des Gebührenverzeichnisses von 1987 nach "Art, Kosten- und Zeitaufwand" (Analogie gem. 6 Abs. 2) zu urteilen. Er kann die Analogie mangels eigener Fall-, Sach- und Fachkenntnis weder anerkennen noch ablehnen. Nur Sie als Zahnarzt setzen gemäß Gebührenordnung "entsprechend einer gleichwertigen Leistung" die Analogziffer fest. Es handelt sich darüber hinaus nicht um eine ärztliche, sondern um eine zahnärztliche Liquidation, auch wenn hier Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erscheinen. Für Zahnärzte ist nicht die Bundesärztekammer (BÄK) zuständig, sondern die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) Die BZÄK gibt bekanntermaßen kein Verzeichnis von Analogziffern heraus, u.a. weil es dem konkreten Einzelfall nicht gerecht werden würde. Fazit: Wenn die Analogziffer in Ihrem Fall alle Voraussetzungen nach 6 Abs. 2 (Gleichwertigkeit nach Art, Kosten- und Zeitaufwand) erfüllt, sind Sie auf der sicheren Seite. Nur Sie als Zahnmediziner können abschätzen, ob die Analogziffer dem benötigten Zeitaufwand entspricht. Die aufgewendeten Kosten sind relativ einfach zu objektivieren; besondere Schwierigkeiten der Analogleistung schlagen sich wiederum in erhöhtem Zeitaufwand nieder.
Seite 4 von 6 Tipp Nr. 2 Die korrekte Rechnung: Vergütung von Praxiskosten Fakt: Als Vergütungen stehen Ihnen Gebühren, Wegegeld und Ersatz von Auslagen zu. Der 3 GOZ nennt nur drei verschiedene Vergütungsformen: Gebühren für zahnärztliche Leistungen aus dem Gebührenverzeichnis GOZ Wegegeld ( 8 GOZ) Auslagen ( 4 Abs. 3 / 9 GOZ) Die konkrete Abrechnung ergibt sich aus den weitergehenden Bestimmungen. 4 (1, 2) regelt die Ansatzfähigkeit von Gebühren für (zahn-)ärztliche Tätigkeiten, die in der GOZ und der GOÄ beschrieben sind 4 (3) besagt: Mit diesen Gebühren sind die Praxiskosten abgegolten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, Sprechstundenbedarf sowie für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten (soweit nicht im Gebührenverzeichnis ausdrücklich anders bestimmt). Kosten, die mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen Sie nicht gesondert berechnen. Kostenabgeltung durch Gebühren bezieht sich nur auf Füllungsmaterial, Sprechstundenbedarf und Anwendung von Instrumenten und Apparaten. Definition: Allgemeine Praxiskosten sind Aufwendungen, die ohne die Möglichkeit einer Zuordnung zu einzelnen Patienten allgemein durch Einrichtung und Betrieb einer Praxis entstehen, auch soweit die entsprechenden Leistungen zum Verbrauch bestimmt sind (Löhne, Miete, Strom, Wasser, Bürobedarf usw.). Diese Aufwendungen können nicht anteilig neben der Vergütung zahnärztlicher Leistungen erstattet werden. (Bundessozialgericht, 16. Januar 1991, Az: 6 R Ka 2/90).
Seite 5 von 6 Argument: Kosten, die allein aus Anlass der Behandlung entstehen, sind keine Sprechstundenkosten. Materialien, die Sie bei der Behandlung eines Patienten verwenden oder diesem überlassen, können Sie deshalb im Prinzip gesondert berechnen. Voraussetzung ist allerdings, dass sie in der GOZ bei den Gebühren als berechnungsfähig genannt werden ( 4 Abs. 3 GOZ). Ausnahme: Dennoch dürfen Sie auch im Gebührenverzeichnis nicht genannte Materialien gesondert berechnen, allerdings nur diejenigen, die 75 Prozent des 2,3-fachen Satzes der zugehörigen Gebühr aufzehren würden (also Berechnung trotz 4 Abs. 3 GOZ). Das hat der BGH als Ausnahme bei GOZ- Gebühren bestimmt (27.05.2004, Az. III ZR 264/03). Auf einen Blick: 4 (3) GOZ für die eingeschränkte Abrechnung von Verbrauchsmaterialkosten 8 GOZ für die Abrechnung von Wegegeld (auch 8 + 9 GOÄ) 9 GOZ für die Auslagen für zahntechnische Leistungen 670 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) für sonstige Aufwendungen, z. B. "nichtmedizinische Auskünfte" an Versicherungen. Merke: Es ist nicht korrekt, in der Rechnung Materialkosten unter 3 GOZ aufzuführen. 3 GOZ stellt nicht die Rechtsgrundlage, sondern die Anspruchsgrundlage dar. ZA Pinnwand Zu "Die Abrechnung des ammp-8-tests" Die ZA eg hatte zum Chlorhexamed "PerioMarker ammp8- Schnelltest" (Schnelltest auf destruktive Parodontitis) Berechnungsempfehlungen gegeben. Der Artikel in ZAHN PRAX 13, 6, 410-411 (Oktober 2010) weicht
Seite 6 von 6 hiervon gravierend ab: Die Entnahme des Sulkusfluids wird analog berechnet nach der Ziffer 408 GOZ: "Sulkusfluidentnahme analog gemäß 6 (2) GOZ 408 Gingivektomie, Gingivoplastik, je Parodontium". Dieser Rat ist nicht zutreffend und grundsätzlich schädlich: 1. Die Entnahme von Abstrichmaterial zur mikrobiologischen Untersuchung ist die Ä298 im Gebührenverzeichnis der GOÄ. Der Verweis auf GOÄ-Leistungen nach 6 (1) GOZ hat Vorrang vor der Analogberechnung nach 6 (2) GOZ. Das bedeutet, eine Analogberechnung nach der GOZ ist nicht möglich, wenn die erbrachte Leistung zutreffend in geöffneten Abschnitten der GOÄ beschrieben ist. 2. Es ist schädlich, wenn der Anspruch der Zahnärzteschaft auf zutreffende Heranziehung der GOÄ übervorsichtig oder aus Unkenntnis untergraben wird. Es ist schädlich, wenn die sogar vom Bundesministerium für Gesundheit prinzipiell zugestandene Berechnung von GOÄ- Laborleistungen (ggf. auch analog), z.b. für den Test Ä4606 zzgl. Testmaterial, nicht einmal erwähnt wird. Die Herausgeber übernehmen für diese Informationen ungeachtet größter Sorgfalt keine Haftung / Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit, für die Aktualität und Genauigkeit der Informationen. ZAeG 2009 www.za-eg.de Datenschutzerklärung Stand: 16.06.2009