Verband der Privatärztlichen VerrechnungsStellen. Analog-Abrechnung: Lückenbüßer bei der IGeL-Abrechnung (Folge 2)

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1 Analog-Abrechnung: Lückenbüßer bei der IGeL-Abrechnung (Folge 2) Auf Grundlage ihrer privatärztlichen Abrechnungserfahrung hat die PVS einen Katalog individueller Gesundheitsleistungen aufgestellt, der viele der direkt mit GOÄ-Ziffern definierbaren Wunschleistungen abdeckt. Hierbei bleiben jedoch zahlreiche mögliche Leistungen übrig, die von den Leistungsdefinitionen der üblichen GOÄ-Ziffern nicht erfasst werden. Da die GOÄ die Grundlage für ausnahmslos alle IGeL-Leistungen sein muss, bleibt auch in den unüblichen Fällen nur die Möglichkeit der Analog-Abrechnung. Das wirft vor dem Hintergrund der nicht immer problemlosen Kostenerstattung von Analog-Abrechnungen im PKV-Bereich natürlich Fragen auf. Doch bei richtigem Vorgehen und Einsatz ist die Analog-Abrechnung durchaus das Mittel der Wahl, um der offensichtlich systematischen Reformverzögerungstaktik rund um die GOÄ das geeignete Schnippchen zu schlagen. Wie geht man praktisch bei der Abrechnung von Analog-Leistungen vor? Im Analog-Verzeichnis der Bundesärztekammer werden so genannte Platzhalternummern verwendet. Diese sollen die Leistung dem fachlichen Zusammenhang zuordnen und wurden meist vom Verordnungsgeber bei der Novellierung der GOÄ übernommen. Da das Analog-Verzeichnis der Bundesärztekammer allgemein auch unter Kostenträgern bekannt ist, ist die Verwendung der Platzhalter bei der Rechnungserstellung möglich, nicht jedoch in der GOÄ ( 12 Abs. 4) vorgesehen oder gar zwingend erforderlich. Beispiel: A GOÄ-Ziffer Legende Punkte Satz Nr. A 409 A-Bild Sonographie ,66 Nach 12 Abs. 4 der GOÄ muss die gewählte Position entweder mit dem Zusatz analog oder entsprechend gekennzeichnet und die erbrachte Leistung kurz, aber eindeutig beschrieben werden. Die Nummer und die Bezeichnung der analog abgerechneten Leistung müssen angegeben werden. Kontakt: info@die-pvs.de Seite 1 von 5

2 Beispiel: B GOÄ-Ziffer Legende Punkte Satz Nr. 462 Kombinationsnarkose mit Larynxmaske ,73 bis zu einer Stunde, analog Kombinationsnarkose mit endotrachealer Intubation bis zu einer Stunde Ist das Analog-Verzeichnis abschließend? Das Analog-Verzeichnis der Bundesärztekammer erfüllt die Funktion einer Starterliste, da sie niemals abschließend ist. Die Gründe: Der Beratungsgang im Gebührenordnungsausschuss und Vorstand der Bundesärztekammer sowie das oben dargestellte Verfahren der Abstimmung mit den Kostenträgern kann nur sukzessive erfolgen. Es können nicht alle Vorschläge in das Analog-Verzeichnis aufgenommen werden. So enthält das Analog-Verzeichnis z. B. keine Positionen für Leistungen der so genannten Außenseitermedizin oder Leistungen von allzu speziellem Charakter. Hat der Arzt das Recht, eigene Analog-Bewertungen vorzunehmen? Das Recht des Arztes auf eigene Analog-Bewertung bleibt (unter Berücksichtigung der oben genannten Kriterien) sowohl mit der neuen GOÄ (Stand ) als auch mit dem Erscheinen des Analog-Verzeichnisses der Bundesärztekammer bestehen. Möglich ist allerdings wie oben schon erwähnt, dass Kostenträger in ihren vertraglichen Bestimmungen bzw. Beihilferegelungen die Kostenerstattung gegenüber dem Patienten für Analog-Abrechnungen, die nicht im Analog-Verzeichnis der Bundesärztekammer enthalten sind, ablehnen können. Dann ist es eben die klassische IGeL-Leistung, die auf Wunsch des Patienten erbracht wird und von ihm selbst bezahlt werden muss. Kontakt: info@die-pvs.de Seite 2 von 5

3 Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer Haben die Abrechnungs-Empfehlungen der Bundesärztekammer rechtsbindenden Charakter? Auch Abrechnungs-Empfehlungen der Bundesärztekammer sind ebenso wie das Verzeichnis Analoger Bewertungen der Bundesärztekammer als Starterliste zu verstehen. Denn einerseits werden nicht alle Fragen zur analogen Berechnung ärztlicher Leistungen an die Bundesärztekammer herangetragen, und andererseits wurden bereits einige Vorschläge nach analogen Berechnungen ärztlicher Leistungen, die der Bundesärztekammer unterbreitet wurden, im Vorfeld der Beratungen im Gebührenordnungsausschuss schon von der Geschäftsführung als nicht den GOÄ-Kriterien entsprechend beurteilt. Damit gelangten sie erst gar nicht bis zur Beratung im Gebührenordnungsausschuss. Welche Beispiele gibt es für nicht analog abzurechnende Leistungen? Bei den folgenden Leistungen sah der Gebührenordnungsausschuss der Bundesärztekammer entweder die Vorgabe des 6 Abs. 2 GOÄ die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind als nicht erfüllt (Berechnungsfähigkeit mit einer in der GOÄ enthaltenen Gebühr) oder sah die Leistung als unselbständigen Bestandteil anderer, in der GOÄ enthaltener Leistungen an ( 4 GOÄ), so dass eine analoge Berechnung dieser Leistungen nicht möglich ist. 1. Mikrochirurgische Operationstechnik bei phlebochirurgischen Eingriffen 2. Entfernung einer Magensonde (Maßnahme der Behandlungspflege) 3. Anmessen von Kompressionsstrümpfen Kontakt: info@die-pvs.de Seite 3 von 5

4 Gerade im IGeL-Bereich ist man bei der Anwendung von Methoden der sog. Außenseitermedizin gezwungen, analoge Leistungen zur Berechnung heranzuziehen. Wie erfolgt dann die Kostenerstattung? Das Recht des Arztes auf eine analoge Berechnung von selbstständigen Leistungen, die nicht in der GOÄ enthalten sind, ist davon unberührt, ob Kostenträger die Kostenerstattung analog berechneter Leistungen gegenüber dem Patienten einschränken. Bisher bezogen sich solche Ausschlüsse auf Verfahren, die in ihrer Wirksamkeit umstritten sind. So werden z.b. in Beihilfevorschriften eine Reihe von Verfahren der so genannten Außenseitermedizin von der Beihilfeerstattung ausgeschlossen. Leider mehren sich aber in letzter Zeit Fälle, bei denen alle Analog-Abrechnungen grundsätzlich als nicht erstattungspflichtig angesehen werden. Dies betrifft Patienten, die nach bestimmten Tarifen der privaten Krankenversicherungen versichert sind, in deren Versicherungsbedingungen es z.b. heißt: Erstattungsfähig sind Aufwendungen für solche ärztliche Leistungen, die in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung aufgeführt sind. Diese Auffassung fand auch schon mehrfach gerichtliche Bestätigung, obwohl entsprechende Formulierungen nach Ansicht von Juristen gegen das Gesetz zur Regelung des Rechts der Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) verstoßen könnten. Es bleibt damit festzuhalten, dass in solchen Fällen der Arzt zwar Anspruch auf das Honorar für eine nach 12 GOÄ korrekte Liquidation hat, die Versicherung sich aber gerichtlich bestätigt auf ihre Versicherungsbedingungen beruft. Der Patient sitzt dazwischen. Wie kann ein liquidierender Arzt sicherstellen, dass die Berechnung von Analog-Leistungen im IGeL-Bereich erfolgreich ist? Wir raten den Ärzten, die von Nachfragen solcher Art Patienten betroffen sind, ihre Patienten aufzuklären: über die Rechtmäßigkeit ihrer Liquidation (bei verbleibenden Zweifeln können sich Arzt oder Patienten an die jeweils zuständige PVS mit der Bitte um Stellungnahme wenden), darüber, dass der Patient nach 12 Abs. 1 GOÄ für eine nach GOÄ korrekte Rechnung zahlungspflichtig ist und über die Besonderheiten des privaten Krankenversicherungsschutzes in diesen Fällen. Kontakt: info@die-pvs.de Seite 4 von 5

5 Wie kann der Nachweis, dass es sich um eine Wunschleistung handelt, die der Patient selbst zahlen muss, sichergestellt werden? Grundsätzlich ist es empfehlenswert, eine Honorarvereinbarung mit dem Patienten zu schließen. In dieser Vereinbarung werden schriftlich die Leistung und die entsprechend zu berechnende Ziffer definiert und eine rechtsverbindliche Erklärung des Patienten abgegeben. In dieser erklärt er sich mit der Zahlung der Rechnung einverstanden, sollte die Private Krankenversicherung diesen Betrag nicht erstatten. Von wem bekommt man Hilfestellung in privatärztlichen Abrechnungsfragen? Der privatärztlich abrechenbare Leistungskatalog verändert fast täglich sein Gesicht. Die PVS betrachtet es als wesentliche Aufgabe, ihre Mitglieder zuverlässig und ständig aktuell über die neuesten abrechnungswirksamen Veränderungen zu informieren. Ihr Wissen um die aktuellen Bestimmungen ist Garant einer hohen Qualität der Rechnung. Profitieren Sie von den gesammelten Erfahrungen! Fragen Sie einfach direkt Ihre PVS vor Ort. Unser Autor: Peter Gabriel Vorsitzender GOÄ-Ausschuss der Privatärztlichen (PVS) Geschäftsführer PVS/Südwest Tel Kontakt: Mehr Informationen zum Thema: Kontakt: Seite 5 von 5