INTER QualiMed Premium mit Allianz AktiMed Plus 90U Allgemeine Tarifinformationen Selbstbeteiligung (SB) pro hr 300 Euro 10% max. 500 Euro SB gilt für welche Bereiche Ambulant und Zahn Alle Bereiche SB gilt nicht für Stationäre Behandlungen, Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen sowie Schutzimpfungen. Die SB gilt für alle Bereiche. SB Varianten 300 / 600 / 1.200 Euro 0 Euro / 10% max. 500 Euro Weltweiter Versicherungsschutz Ambulante Heilbehandlung, bis zu 6 Monate, ohne besondere Vereinbarung. Verzicht auf das Primärarztprinzip Ambulante Heilbehandlung 100% 100% Ambulante Heilbehandlungen in einem Kurort Alternative Heilmethoden / Naturheilverfahren, ambulante Heilbehandlungen sind in einem Kurort im selben Umfang erstattungsfähig wie am Wohnort. 100%, bis max. 3.000 Euro Rechnungsbetrag pro hr, zusammen mit Heilpraktiker. Hufelandverzeichnis Heilpraktikerbehandlung GebüH = Gebührenordnung für Heilpraktiker Erstattung bis zum Höchstsatz (3,5facher Satz) der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Erstattung auch über die Höchstsätze der GOÄ hinaus 100%. bis max. 3.000 Euro Rechnungsbetrag pro hr., soweit eine gültige Honorarvereinbarung zugrunde liegt., bis zu 6 Monate, ohne besondere Vereinbarung., ambulante Heilbehandlungen sind in einem Kurort im selben Umfang erstattungsfähig wie am Wohnort. 100%. Es gilt grundsätzlich die anerkannte Schulmedizin. Darüber hinaus wird nur in Ausnahmefällen geleistet (ggf. mit Erstattungskürzung)., bis zu 1.000 Euro pro hr, inkl. aller im Zusammenhang stehenden, verordneten Arzneimittel und alternativmedizinischen Verfahren. Arznei- und Verbandmittel 100% 100% Künstliche Ernährung, parenteral und enteral., parenteral und enteral. Medikamentenähnliche Nährmittel Stand 22.01.2014 1
Ambulante Psychotherapie 100%, ohne Begrenzung der Sitzungszahl und ohne vorherige Genehmigung. 100% für die ersten 30 Sitzungen, 70% für die 31. bis 50. Sitzung, max. 50 Sitzungen pro hr. Delegation an Psychologen nur nach vorheriger Zusage des Versicherers. Ambulante Transportkosten Fahrten oder Transporte zum nächst erreichbaren, geeigneten Arzt oder Krankenhaus bei Unfällen (am Unfalltag) bzw. zur Erstversorgung bei akuten, lebensbedrohlichen Zuständen. Fahrten (hin und zurück) mit dem Taxi oder privaten Kraftfahrzeug (30 Cent/Km) bis 1.500 Euro Erstattungsbetrag pro Kalenderjahr zur ambulanten Chemotherapie oder Strahlenbehandlung. Fahrten (hin und zurück) mit dem Taxi oder privatem Kraftfahrzeug (30 Cent/Km) bis 3.000 Euro Erstattungsbetrag pro Kalenderjahr zur Dialysebehandlung., zu 100% bei ambulanter Dialyse, Strahlentherapie bei Krebserkrankungen und bei Chemotherapie. Bei ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit (max. insgesamt 50 Euro für Hin-, und Rückfahrt). Für Fahrten mit privatem PKW jeweils 30 Cent/Km. Ambulante Fahrtkosten Ambulante Operationen, zu 100%. Darüber hinaus werden Fahrten am Tag der ambulanten OP bis zu 150 Euro pro hr mit dem Taxi, privatem PKW (30 Cent/Km) oder den öffentlichen Verkehrsmitteln (2. Klasse) erstattet., zu 100%. Ambulante Kurbehandlung 100% der Kosten sind für bis zu 28 Tage alle drei hre erstattungsfähig. Sehhilfen (Brille / Kontaktlinsen) Sehkraftverbessernde Operationen Impfungen Schutzimpfungen (STIKO = ständige Impfkommission des Robert Koch Institutes) *BRE = Beitragsrückerstattung 100%, bis zu 500 Euro Rechnungsbetrag innerhalb von zwei hren. 100%, zur Behebung der Fehlsichtigkeit bis zu 1.500 Euro Rechnungsbetrag pro Auge, alle 5 hre. 100%, einschließlich Impfstoff, für empfohlene (STIKO) Impfungen, berufsbedingte Impfungen und darüber hinaus für Reiseimpfungen (auch private Reisen) gegen Hepatitis A und B, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Cholera. 100%, bis zu 250 Euro. Erneuter Anspruch nach Ablauf von 24 Monaten. 100%, einschließlich Impfstoff, für empfohlene (STIKO) Impfungen, Hepatitis B und Reiseschutzimpfungen. Nicht ersetzt werden Impfungen wegen beruflicher Tätigkeit (Ausnahme Hepatitis B) sowie Malariaprophylaxe. Erstattung BRE* unschädlich Stand 22.01.2014 2
Vorsorgeuntersuchungen Untersuchungen auch über die gesetzlich eingeführten Programme hinaus Untersuchungen ohne Altersbegrenzungen Erstattung ohne Selbstbeteiligung Erstattung ohne Schädigung der Beitragsrückerstattung (BRE) Häusliche Krankenpflege, auch für über die gesetzlich eingeführten Programme hinaus gehende übliche Untersuchungen zur Vorsorge oder Früherkennung häufig vorkommender schwerer Erkrankungen wird geleistet., bei Untersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen., bei Untersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen., ohne Einschränkungen. Grundpflege Behandlungspflege Hauswirtschaftliche Versorgung Heilmittel Heilmittel Erstattung (z. B. Massagen, Krankengymnastik) 100% 100% für die im Heilmittelverzeichnis der Allianz genannten Heilmittel, bis max. zu dem um 30% erhöhten, jeweils geltenden beihilfefähigen Höchstbetrag. Ergotherapie Logopädie Stimm,- Sprech- u. Sprachtherapie Podologie Physikalische Therapie Erstattung der Mehraufwendungen für die Behandlung außerhalb der Praxis des Behandlers, bei zugrundeliegender ärztlicher Verordnung Erstattung ohne Zugrundelegung eines Preis-, Leistungsverzeichnis des Versicherers Stand 22.01.2014 3
Hilfsmittel Offener Hilfsmittelkatalog Hilfsmitteldefinition* erfüllt Erstattung von Hilfsmitteln bei Beschaffung durch den Versicherungsnehmer Erstattung von Hilfsmitteln bei Beschaffung über den Versicherer Hilfsmittelerstattung ohne Zugrundelegung eines Preis- Leistungsverzeichnis des Versicherers 80% bzw. 100% wenn das Hilfsmittel nicht mehr als 300 Euro kostet. 80% 100% 100% Blindenhund Hörgerät 100% bis 2.500 Euro pro Hörgerät. 80 / 100% bis zu 1.500 Euro pro Hörhilfe (siehe Beschaffung). Orthopädische Schuhe 100% für orthopädische Schuhe bis 1.000 Euro Rechnungsbetrag pro Paar. 80 / 100% bis max. 2.000 Euro pro hr (siehe Beschaffung). Krankenfahrstuhl 80 / 100% (siehe Beschaffung) 80 / 100% (siehe Beschaffung) Lebenserhaltende Hilfsmittel 80 / 100% (siehe Beschaffung) 80 / 100% (siehe Beschaffung) Erstattungsbesonderheiten * Hilfsmitteldefinition: Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Hilfsmittel, welche körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen (offener Hilfsmittelkatalog). Generell werden Hilfsmittel bei nachgewiesenem Bedarf je einmal im Kalenderjahr erstattet, sofern nachweislich eine längere Gebrauchs-, oder Funktionsfähigkeit nicht gegeben ist. 80% für sonstige Hilfsmittel (offener Hilfsmittelkatalog) inkl. lebenserhaltender Hilfsmittel. Sonstige Hilfsmittel sind zu 100% erstattungsfähig, wenn diese über den Versicherer bezogen oder beschafft worden sind, über den Versicherer weder bezogen noch beschafft werden können, im Rahmen einer Unfall- oder Notfallbezogegen Behandlung innerhalb von 2 Tagen nach dem Unfall oder Notfall bezogen werden mussten. Stand 22.01.2014 4
Stationäre Leistungen Mehrbettzimmer Zweibettzimmer / Privatarzt Einbettzimmer / Privatarzt Privatkliniken (Krankenhäuser die nicht nach dem Krankenhausendgeldgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegeverordnung (BPflV) abrechnen). Die Kosten, die durch die BPflV bzw. das KHEntgG vorgegebenen Entgelte um nicht mehr als 100% überschreiten, sind erstattungsfähig.. Die Kosten, die durch die BPflV bzw. das KHEntgG vorgegebenen Entgelte um nicht mehr als 50% überschreiten, sind erstattungsfähig. Nur nach vorheriger schriftlicher Zusage. Leistung in gemischten Anstalten Leistung in gemischten Anstalten ohne vorherige schriftliche Zusage bei bzw. wenn Erstattung bis zum Höchstsatz (3,5facher Satz) der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Erstattung auch über die Höchstsätze der GOÄ hinaus Stationäre Psychotherapie Ersatz- Krankenhaustagegeld, nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers. - Notfalleinweisung - Anschlussheilbehandlungen - Heilbehandlungen, die nur in einer gemischten Anstalt angeboten werden und die als einzig Erfolg versprechende Behandlung angesehen werden muss., ohne Begrenzung.. Übernommen werden auch die Wahlleistungen und Komfortzuschläge. Je nach Wahlleistungsverzicht zwischen 50 und 100 Euro pro Tag. Bei Kindern die Hälfte. Als Berechnungsgrundlage dient die Maximalversorgung, die das dem Wohnsitz der versicherten Person am nächsten gelegene Krankenhaus berechnet hätte., nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers. - Notfalleinweisung - die Krankenanstalt das einzige geeignete Krankenhaus mit Versorgungsauftrag für die akute stationäre Heilbehandlung im Umkreis von 20 Km vom Wohnsitz ist - während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt, akut auftretender Erkrankung, wenn diese nicht mit dem ursprünglichen Behandlungszweck zusammenhängt, bis zum 5,0fachen Satz für wahlärztliche Leistungen.. Je nach Wahlleistungsverzicht zwischen 40 und 80 Euro pro Tag. Bei Kindern bis 16 hre die Hälfte. Stand 22.01.2014 5
Anschlussheilbehandlung (AHB) 100%, soweit kein Anspruch bei einem anderen Kostenträger geltend gemacht werden kann und die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus angetreten wird. 100%, insofern der Versicherer vorab eine schriftliche Zusage erteilt hat. Wird eine neurologische oder geriatrische AHB ambulant durchgeführt, ist der Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der Reha- Einrichtung auf höchstens 200 Euro pro Behandlungstag begrenzt. Bei allen anderen ambulanten AHB Maßnahmen ist der Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der Reha- Einrichtung auf höchstens 150 Euro pro Behandlungstag begrenzt. Stationäre Transportkosten Fahrten oder Transporte zum und vom Krankenhaus bis zu 100 Km, mindestens jedoch bis zum nächst erreichbaren, geeigneten Krankenhaus oder für Verlegungstransporte in ein anderes Krankenhaus mit dem Krankenwagen einer anerkannten Hilfsorganisation, der Feuerwehr oder Rettungshubschrauber, Taxi, öffentlichem Verkehrsmittel (2.Klasse) oder privatem Kraftfahrzeug (30 Cent/Km). 100% vom und zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus. Fahrtkosten Begleitperson bei Kindern im Krankenhaus (KH) Stationäre Kurleistungen aus diesem Tarif 100%, bei ärztlicher Anratung. Unterkunft und Verpflegung für ein Elternteil, bis zum vollendeten 13. Lebensjahr des Kindes, bis max. 14 Tage. 100%, im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen bei Kindern die zu Beginn der Behandlung jünger als 10 hre sind. Stand 22.01.2014 6
Zahnärztliche Behandlung Zahnbehandlung / Zahnprophylaxe 100% 100% Professionelle Zahnreinigung (PZR) 100%, zweimal im Kalenderjahr. 100% Zahnprophylaxe BRE unschädlich Kieferorthopädie für Kinder 90%, bis zum 21. Lebensjahr. 75%, bis zum 20. Lebensjahr. Kieferorthopädie für Erwachsene Nur bei Unfall oder einer schweren Erkrankung. (Der Biss auf den Kirschkern zählt nicht als Unfall.) Zahnersatz 90% 75% Implantate 90% 75%, max. 6 Implantate pro Kiefer. Gnathologie 90% 75% Inlays 90% 75% Material- u. Laborkostenerstattung ohne Zugrundelegung eines Preis- Leistungsverzeichnis des Versicherers Erstattung bis zum Höchstsatz (3,5facher Satz) der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) Erstattung auch über die Höchstsätze der GOZ hinaus Summenbegrenzungen / Zahnstaffel 1.000 Euro im ersten hr, 2.000 Euro in den ersten beiden hren, 3.000 Euro in den ersten drei hren, 4.000 Euro in den ersten vier hren., die Erstattung erfolgt gemäß dem Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers. Summenbegrenzung entfällt ab dem 5. hr 5. hr Summenbegrenzung / Zahnstaffel Wegfall bei Unfall Vorlage Heil- und Kostenplan Besondere Tarifleistungen Leistung bei Elternzeit / Elterngeld, ab 5.000 Euro, ansonsten reduziert sich die Erstattung für den 5.000 Euro übersteigenden Anteil auf 45%. Bei Bezug von Elterngeld besteht für jeden Monat Anspruch auf die Erstattung eines Monatsbeitrages. Der Anspruch ist auf sechs Monate begrenzt. 750 Euro im ersten hr, 1.500 Euro in den ersten beiden hren, 2.250 Euro in den ersten drei hren, 3.000 Euro in den ersten vier hren., bei Zahnersatz empfohlen. Stand 22.01.2014 7
Tarifgestaltungsmöglichkeiten Optionsrecht Option auf eine niedrigere Selbstbeteiligung innerhalb der QualiMed- Premium- Tarife ohne erneute Gesundheitsprüfung zum Ende des 3., 5. und 10. Versicherungsjahres oder bei Wechsel des beruflichen Status von Selbständiger in Angestellter und umgekehrt sowie bei Wechsel des Arbeitgebers. Sonstige Leistungen (Zusammenfassung in Auszügen) Erstattungsfähig sind unter anderem und unter Berücksichtigung von zu erfüllenden Kriterien folgende Leistungen Auslandsrücktransport - psychiatrische Pflege - spezialisierte ambulante Palliativversorgung und Intensiv-, Behandlungspflege - Hospizversorgung - umfangreiche medizinische Serviceleistungen und Unterstützung - Betreuung bei Auslandsreisen - Hilfsmittelmanagement - Betreuung und Organisation von Therapie und Pflege - Hilfe bei der Gestaltung des Umfelds des Patienten bei schweren Erkrankungen 100%, bis zu 5.000 Euro innerhalb Europas, bzw. bis zu 10.000 Euro weltweit unter Berücksichtigung einiger (in der Leistungspraxis gängiger) zugrunde liegender Kriterien. - einmalige Pflegepauschale (Einstufung mindestens in Pflegestufe II) in Höhe von 3.000 Euro - spezialisierte ambulante Palliativ Versorgung - Hospizversorgung - med. notwendige Organtransplantation - Spezialistenterminvermittlung - Beratung rund um das Thema Behandlungsfehler bei Verdachtsfällen 100%, bei med. notwendigem Rücktransport. Beitragsrückerstattung (BRE) bei Leistungsfreiheit Garantierte (pauschale) BRE nein nein Erfolgsabhängige BRE MB = Monatsbeiträge MMB = maßgebliche Monatsbeiträge Von 3 MMB (maßgebliche* Monatsbeiträge) nach dem ersten leistungsfreien hr bis zu 6 MMB nach sieben leistungsfreien hren. * errechnet sich aus dem ambulanten und zahnmedizinischen Anteil des Monatsbeitrags (ohne gesetzlichen Zuschlag) und beträgt 2/3 des gesamten Monatsbeitrags Von 15% des hresbeitrags nach dem ersten leistungsfreien hr bis zu 30% des hresbeitrags nach vier leistungsfreien hren. Bei Nichteinreichen von Rechnungen für Vorsorgeleistungen ist die eine Vorsorgepauschale möglich. Stand 22.01.2014 8