qualitätsbericht 2014 des Vitos Philippshospital Riedstadt gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V
qualitätsbericht 2014 // inhalt Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 Vitos Philippshospital Riedstadt Einleitung................................................................. 04 Informationen............................................................. 05 Teil A // Struktur und Leistungsdaten....................................... 06 A a-1 Allgemeine Daten des Krankenhauses..................................... 06 A a 1.1 Angaben zum Krankenhaus...................................... 06 A a 1.2 Angaben zum Standort, über den berichtet wird........................ 06 A a-2 Name und Art des Krankenhausträgers.................................... 06 A a-3 Universitätsklinikum oder akademisches Krankenhaus.......................... 06 A a-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie.......................... 06 A a-5 Medizinisch-pflegerische Behandlungsangebote.............................. 07 A a-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses.................. 07 A a-7 Aspekte der Barrierefreiheit............................................ 08 A a-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses................................... 08 A a-8.1 Forschung und akademische Lehre.................................. 08 A a-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen.................................. 08 A a-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus................................ 08 A a-10 Gesamtfallzahlen................................................. 08 A a-11 Personal des Krankenhauses.......................................... 09 A a-11.1 Ärzte und Ärztinnen........................................... 09 A a-11.2 Pflegepersonal............................................... 09 A a-11.3 Spezielles therapeutisches Personal................................. 09 A a-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung............................. 10 A a-12.1 Qualitätsmanagement......................................... 10 A a-12.1.1 Verantwortliche Person................................... 10 A a-12.1.2 Lenkungsgremium...................................... 10 A a-12.2 Klinisches Risikomanagement.................................... 10 A a-12.2.1 Verantwortliche Person................................... 10 A a-12.2.2 Lenkungsgremium...................................... 10 A a-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen.............................. 10 A a-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems...... 10 A a-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem. 11 A a-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements............... 11 A a-12.3.1 Hygienepersonal....................................... 11 A a-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene........................... 11 A a-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement.................. 11 A a-13 Apparative Ausstattung............................................. 11
02.03 Teil B // Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen........................... 12 B b-1 Fac habteilung Allgemeinde Psychiatrie.................................... 12 B b-1.1 Name....................................................... 12 B b-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Arzten und Ärztinnen.................... 12 B b-1.3 Medizinische Leistungsangebote................................... 12 B b-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit..................... 12 B b-1.5 Fallzahlen.................................................. 13 B b-1.6 Diagnosen nach ICD............................................ 13 B b-1.7 Prozeduren nach OPS........................................... 13 B b-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten............................... 14 B b-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V............................ 14 B b-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft.......... 14 B b-1.11 Personelle Ausstattung......................................... 14 B b-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen..................................... 14 B b-1.11.2 Pflegepersonal......................................... 15 B b-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik................. 15 Teil C // Qualitätssicherung............................................... 16 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V.................. 16 C c-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V.................................................. 16 C c-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung....... 16 C c-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V................... 16 C c-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung )............... 16 C c-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB........... 16 Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de
Einleitung Das alte Pfortengebäude mit der ärztlichen Direktion Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Leserinnen und Leser, wir freuen uns, Ihnen mit dem strukturierten Qualitätsbericht einen Überblick über die medizinischen und pflegerischen Leistungen in der Diagnostik und Therapie von Patienten und über die Strukturen unserer Klinik vorlegen zu können. Das Vitos Philippshospital Riedstadt bietet Diagnostik und Therapie in Form von stationärer, tagesklinischer oder auch ambulanter Behandlung an. Durch die Vernetzung dieser Behandlungsformen mit außerklinischen Angeboten sichert sie eine wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung ihrer Region. Das Handeln der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wird bestimmt durch das Leitbild des Trägers, der Vitos Riedstadt gemeinnützige GmbH: Wer sind wir? Die Vitos Riedstadt gemeinnützige GmbH ist eine Tochtergesellschaft der Vitos GmbH mit den Betriebsstätten und Kliniken: Vitos Philippshospital (Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie), Vitos Klinik Hofheim (Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie), Vitos Heilpädagogische Einrichtung, Vitos Begleitende Psychiatrische Dienste, Vitos Klinik für Forensische Psychiatrie Wir sind das Kompetenzzentrum in Südhessen, mit Tradition und Erfahrung seit dem Gründungsjahr 1535. Was tun wir? Wir betreuen, behandeln und begleiten Menschen mit seelischer Erkrankung, Menschen in Lebenskrisen und Menschen mit geistiger Behinderung im Rahmen unseres Versorgungsauftrages und darüber hinaus.
04.05 Wie sind wir? Wir betrachten jeden Menschen als einzigartig, begegnen ihm mit Respekt und achten seine Würde. Wir handeln kompetent und zeichnen uns durch flexibles, vorausschauendes und reflektierendes Denken aus. Wir engagieren uns für die Bedürfnisse der uns anvertrauten Menschen. Wir verstehen uns als aktiven Teil des psychosozialen Netzwerkes in Bezug auf Vorsorge, Gesundheitsförderung, Behandlung, Betreuung und Nachsorge. Wie erreichen wir das? Wir sichern unsere Professionalität durch Aus-, Fort- und Weiterbildung und unterstützen dabei unsere Mitarbeiter mit dem Ziel der Personal- und Qualitätsentwicklung. Wir überprüfen unsere Arbeitsprozesse mit wissenschaftlichen Methoden. Wir befinden uns in einem ständigen Verbesserungsprozess. Wir gehen verantwortungsvoll und wirtschaftlich mit unseren Ressourcen um und setzen sie wirkungsvoll und schonend ein. Dafür erbringen wir die bestmöglichen Leistungen! Im Rahmen unseres Qualitätsmanagements gemäß DIN EN ISO 9001 werden die Arbeitsabläufe in regelmäßigen Abständen von externen Prüfern bewertet und hierdurch kontinuierlich verbessert. Informationen Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax E-Mail Stefan Hedderich QMB 06158-183 - 809 stefan.hedderich@vitos-riedstadt.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax E-Mail PD Dr. Harald Scherk Klinikdirektor 06158-183 - 216 harald.scherk@vitos-riedstadt.de Link zur Homepage des Krankenhauses: www.vitos-riedstadt.de Link zu weiteren Informationen: www.vitos.de
teil A: Struktur und leistungsdaten qualitätsbericht 2014 // Teil A: Struktur und Leistungsdaten A-1 Allgemeine KontaktDaten des krankenhauses A-1.1 Angaben zum Krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: 260610770 Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Vitos Klinikum Riedstadt Philippsanlage 101, 64560 Riedstadt Internet www.vitos-riedstadt.de Postanschrift: Postfach 1362, 64550 Riedstadt Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Priv. Doz. Dr. Harald Scherk Ärztlicher Direktor Tel. 06158-183 - 216 E-Mail harald.scherk@vitos-riedstadt.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Christine Lohr Krankenpflegedirektorin Tel. 06158-183 - 299 E-Mail christine.lohr@vitos-riedstadt.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Klaus Rinecker Kaufmännischer Direktor Tel. 06158-183 - 221 E-Mail klaus.rinecker@vitos-riedstadt.de A-1.2 Angaben zum Standort, über den berichtet wird IK-Nummer des berichtenden Standorts: 260610770 Standortnummer des berichtenden Standorts: 01 Hausanschrift: Vitos Philippshospital Riedstadt Philippsanlage 101, 64560 Riedstadt Internet www.vitos-riedstadt.de Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Priv. Doz. Dr. Harald Scherk Klinikdirektor Tel. 06158-183 - 216 E-Mail harald.scherk@vitos-riedstadt.de Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: Christine Lohr Krankenpflegedirektorin Tel. 06158-183 - 299 E-Mail: christine.lohr@vitos-riedstadt.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: Klaus Rinecker Kaufmännischer Direktor Tel. 06158-183 - 221 E-Mail klaus.rinecker@vitos-riedstadt.de A-2 name und Art des Krankenhausträgers Name: Vitos Riedstadt gemeinnützige GmbH Art: öffentlich A-3 universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja.
06.07 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar/Erläuterung MP02 MP03 MP56 MP08 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Stangerbad MP14 MP16 MP17 MP59 MP23 MP25 MP26 MP27 MP34 MP63 MP39 MP40 MP42 MP11 MP48 MP51 MP52 MP68 Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Sozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Sporttherapie/Bewegungstherapie Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Angebot über externe Dienstleister gewährleistet A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM67 Andachtsraum eigene Kirche NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Auswahlmöglichkeit von vegetarischer oder kutursensibler Kost sowie Reduktuonskost möglich NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Jede Station verfügt über eine oder mehrere Gemeinschaftsoder Aufenthaltsräume oder über das zentrale Cafe Ginko NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 0,00 EUR pro Stunde 0,00 EUR pro Tag Neben einem Hauptparkplatz stehen mehrere Nebenparkplätze mit kurzen Wegen zum Zielort zur Verfügung.
teil A: Struktur und leistungsdaten nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses (Fortsetzung) Nr. Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung NM42 NM60 NM10 Seelsorge Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer Die Krankenhausseelsorger sind wochentags durchgehend im Haus vertreten und bieten ihre Dienste neben Gottesdiensten und Einzelgesprächen in der Kirche auch auf den Stationen an. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit BF24 BF08 BF10 Diätetische Angebote Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen A-8 Forschung und Lehre des Krankenhause A-8.1 Forschung und akademische Lehre Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar / Erläuterung FL01 FL04 FL03 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Dozent an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Johann-Wolfgang- Goethe Universität Frankfurt Evaluation einer BSC-Gesundheitsmanagement mit der TU-Darmstadt Im Rahmen des Studiums der Medizin, Psychologie und der Weiterbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten werden Praktikumsplätze angeboten. Praktische Ausbildung im Rahmen von Bachelorstudiengang "psychiatrische Pflege" A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Ausbildung in der angebundenen Schule für Gesundheitsberufe A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 189 Betten A-10 gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 2611 Teilstationäre Fallzahl: 240 Ambulante Fallzahl: 12735
08.09 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 39,19 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 20,79 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 3 Jahre 141,42 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte) SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 4,61 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 14,16 SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin 0,89 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 0,65 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 1,0 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 3,35 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1,78 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 8,41 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 14,16
teil A: Struktur und leistungsdaten A-12 umgang mit Risiken in der Patientenversorgung Instrumente und MaSSnahmen (Fortsetzung) Nummer Instrument/Maßnahme Zusatzangaben A-12.1 Qualitätsmanagement RM06 Sturzprophylaxe Pflegestandard Sturzprophylaxe 2014-06-13 A-12.1.1 Verantwortliche Person Stefan Hedderich, QMB Tel. 06158-183 - 809 E-Mail stefan.hedderich@vitos-riedstadt.de RM07 RM08 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Pflegestandard Dekubitusprophylaxe 2014-06-13 Fixierung und andere erhebliche Bewegungseinschränkungen 2015-06-19 A-12.1.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja. Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Leitung und Sprecher aller Berufsgruppen und Fachabteilungen sowie die Klinikleitung Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich RM09 RM10 RM11 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Beschaffung und Wartung, Verantwortlichkeiten und Umgang mit Medizinprodukten 2012-07-19 Qualitätszirkel: Andere: tägliche Therapiekonferenzen VA Umgang mit Arzneimitteln und VA BTM 2015-09-01 A-12.2 Klinisches Risikomanagement RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A-12.2.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement A-12.2.3 Instrumente und MaSSnahmen A-12.2.3.1 einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja. Tagungsfrequenz: monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: eingehende Fehlermeldungen werden über Fehlersammelkarten, Beschwerden, Verbesserungsvorschläge, Audits, Begehungen, usw. laufend erfasst und in der monatlich stattfindenden Betriebsstättensteuerungsgruppe analysiert und Maßnahmen abgeleitet. Nachverfolgung und Wirksamkeitsprüfung wird über einen zentralen Maßnahmenplan verfolgt und dokumentiert. Instrumente und MaSSnahmen Nummer Instrument/Maßnahme Zusatzangaben Nummer Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben RM02 Regelmäßige Fortbildungsund Schulungsmaßnahmen IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor 2013-10-16 RM03 RM04 Mitarbeiterbefragungen Klinisches Notfallmanagement Notfallmanagement (KPP) und betriebsstättenübergreifendes Notfallmanagement (Vitos) 2014-08-06 IF02 IF03 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf monatlich
10.11 A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem:? Ja. Tagungsfrequenz: halbjährlich Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja. Nummer EF00 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: Sonstiges: Konzernweites CIRS A-12.3 hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A-12.3.1 Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Anzahl 1 1 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Patientenbefragungen Einweiserbefragungen Ja/Nein Ja Ja Ja Ja Nein Ja Ja Ja Ja Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender der Hygienekommision: Priv. Doz. Dr. Harald Scherk, Ärztlicher Direktor 1 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Hedderich Stefan, QMB Tel. 06158-183 - 809 E-Mail stefan.hedderich@vitos-riedstadt.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Frau Müller/Herr Weinberger Tel. 06158-183 - 779 E-Mail info@vitos-riedstadt.de A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene A-13 Apparative Ausstattung Nummer HM06 HM07 Hygienebezogene Maßnahmen Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Zusatzangaben monatlich Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Umgangssprachliche Bezeichnung Hirnstrommessung 24h Nein HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro- Viren besiedelten Patienten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen
Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen qualitätsbericht 2014 // Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B-1 F AChabteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-1.1 name Fachabteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Medizinische Leistungsangebote Nr. Medizinische Leistungsangebote VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Weiterer Fachabteilungsschlüssel: 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Internet: www.vitos-riedstadt.de Zugänge: Philippsanlage 101, 64560 Riedstadt Chefarzt: Priv. Doz. Dr. Harald Scherk Klinikdirektor Tel. 06158-183 - 216 E-Mail harald.scherk@vitos-riedstadt.de B-1.2 zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen VP10 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VP05 VP00 VP15 VP00 VP13 VP12 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Dialektisch-behaviorale Therapie für Borderline-Persönlichkeitsstörungen Psychiatrische Tagesklinik Psychoedukative Familienintervention für Menschen mit schizophrenen Störungen und deren Angehörigen Psychosomatische Komplexbehandlung Spezialsprechstunde Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF02 BF15 BF17 BF21 Aspekt der Barrierefreiheit Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Patientenlifter BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
12.13 B-1.5 Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 2611 Teilstationäre Fallzahl: 240 B-1.7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-1.6 Diagnosen nach ICD Diagnosen nach ICD ICD- 10-GM- Ziffer: An zahl Offizielle Bezeichnung ICD- 10-GM- Ziffer: An zahl Offizielle Bezeichnung F10 636 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F11 321 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F33 320 Rezidivierende depressive Störung F20 276 Schizophrenie F32 231 Depressive Episode F07 159 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F43 112 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F19 78 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F25 77 Schizoaffektive Störungen F60 61 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F31 53 Bipolare affektive Störung F41 36 Andere Angststörungen F06 32 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F12 32 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F23 30 Akute vorübergehende psychotische Störungen F15 19 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F22 18 Anhaltende wahnhafte Störungen F05 16 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F13 14 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F45 11 Somatoforme Störungen F30 10 Manische Episode F61 9 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F21 8 Schizotype Störung F71 6 Mittelgradige Intelligenzminderung F63 5 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F72 5 Schwere Intelligenzminderung B00 < 4 Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex] F01 < 4 Vaskuläre Demenz F03 < 4 Nicht näher bezeichnete Demenz F14 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain F16 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene F28 < 4 Sonstige nichtorganische psychotische Störungen F29 < 4 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose F40 < 4 Phobische Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F50 < 4 Essstörungen F51 < 4 Nichtorganische Schlafstörungen F53 < 4 Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F70 < 4 Leichte Intelligenzminderung F84 < 4 Tief greifende Entwicklungsstörungen F90 < 4 Hyperkinetische Störungen F98 < 4 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99 < 4 Psychische Störung ohne nähere Angabe G30 < 4 Alzheimer-Krankheit G31 < 4 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert I10 < 4 Essentielle (primäre) Hypertonie R41 < 4 Sonstige Symptome, die das Erkennungsvermögen und das Bewusstsein betreffen Z91 < 4 Risikofaktoren in der Eigenanamnese, anderenorts nicht klassifiziert
Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Vitos psychiatrische Ambulanz Riedstadt mit Aussenstellen in Rüsselsheim und Groß-Gerau Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Spezialsprechstunde (VP12) Das Behandlungsangebot besteht aus dem gesamten Spektrum psychiatrisch-psychotherapeutischer Diagnostik und Therapie B-1. 9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-1.10 zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-1.11 Personelle Ausstattung B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 39,19 Vollkräfte 66,62413 davon Fachärzte und Fachärztinnen 20,79 Vollkräfte 125,58922 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Zusatz-Weiterbildung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen) Nr. Zusatz-Weiterbildung AQ06 AQ63 AQ32 AQ42 AQ51 Allgemeinchirurgie Allgemeinmedizin Kinder- und Jugendmedizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie ZF02 Akupunktur ZF27 Naturheilverfahren ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF37 Rehabilitationswesen ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
14.15 B-1.11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/ Person Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 3 Jahre 141,42 Vollkräfte 18,46273 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung PQ02 Diplom Pflegewissenschaft FH PQ05 PQ10 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Weiterbildung nach der hessischen Weiterbildungsverordnung erfolgt in externen Instituten bzw. der Vitos Akademie Giessen Weiterbildung nach der hessischen Weiterbildungsverordnung zur Fachkrankenpflege für Psychiatrie erfolgt in externen Instituten bzw. der Vitos Akademie Giessen Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikation ZP18 ZP20 ZP12 ZP13 ZP14 ZP19 Dekubitusmanagement Palliative Care Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Sturzmanagement Die Praxisanleitung erfolgt in enger Kooperation mit der Vitos Schule für Gesundheitsberufe Riedstadt. Die Mitarbeiter werden/wurden für die Praxisanleitung extern über die Vitos Akademie Giessen geschult. Breitgestreute Ausbildung zum Qualitätsmanager oder Qualitätsmanagementassistent ZP16 Wundmanagement Zusatzausbildung zur Wundexpertin nach ICW B-1.11.3 spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben
Teil C: Qualitätssicherung qualitätsbericht 2014 // Teil C: Qualitätssicherung C-2 externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäss 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-7 umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung Anzahl C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 36 Personen C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt 1.1. 1.1.1 Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 33 Personen 13 Personen C-5 umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe www.g-ba.de) C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) trifft nicht zu / entfällt
16.17
Vitos Philippshospital Riedstadt Philippsanlage 101 64560 Riedstadt Tel. 06158-183 - 0 Fax 06158-183 - 233 info@vitos-riedstadt.de www.vitos-riedstadt.de Stand: Februar 2016