P R E S S E I N F O R M A T I O N 108. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) in Hamburg Primäre Immundefekte: frühzeitige Diagnose und Therapie entscheidend für Behandlungserfolg Frankfurt a.m./hattersheim, 16. Oktober 2012 Ungefähr 200 primäre Immundefekte sind heute bekannt. Oft fällt jedoch die richtige Diagnose schwer. So haben viele Patienten eine regelrechte Odyssee durch Praxen und Krankenhäuser hinter sich, bevor der Immundefekt erkannt und bestimmt ist. Diese Problematik sowie geeignete Behandlungsoptionen thematisierten führende Experten anhand verschiedener Fallbeispiele auf einem von CSL Behring unterstützten Symposium im Rahmen der diesjährigen Jahrestagung der DGKJ in Hamburg. Wiederholte Infektionen im Kindesalter sind prinzipiell nicht ungewöhnlich. Manchmal weisen Schwere und Verlauf der Erkrankungen, ungewöhnliche Erreger oder die Infektfrequenz jedoch auf einen primären Immundefekt hin. Um Folgeschäden mit zum Teil lebensbedrohlichen Ausmaßen zu verhindern, ist es wichtig, die Symptome richtig zu deuten und eine rasche Therapie einzuleiten. Substitution mit Immunglobulinen als Therapie der Wahl Bei primären Immundefekten, bei denen ein Antikörpermangel vorliegt, ist die Substitutionstherapie mit Immunglobulinen eine wichtige Säule der Behandlung. Hauptziel einer jeden Immunglobulintherapie müsse die Infektionsfreiheit sein, betonte Professor Volker Wahn (Berlin) im Rahmen des wissenschaftlichen Programms der DGKJ-Jahrestagung. In diesem Kontext präsentierte er die Daten einer umfassenden Metaanalyse, die zeigen, dass eine höhere Immunglobulin-Dosis mit höheren IgG-Talspiegeln einhergeht und diese wiederum eine niedrigere Pneumonierate zur Folge haben. 1 Die IgG-Spiegel seien allerdings als eine individuelle Größe zu betrachten, wobei Talspiegel von 1000 mg/dl hier lediglich eine Orientierungshilfe sein könnten. 1
Die Substitutionsbehandlung mit Immunglobulinen kann intravenös oder subkutan erfolgen, wie zum Beispiel mit dem 20%igen sukutanen Immunglobulin (SCIG) Hizentra. Die Vorteile einer wöchentlichen SCIG-Behandlung sind gleichmäßigere IgG-Spiegel und die Möglichkeit der Heimselbstbehandlung. Außerdem profitieren Patienten mit schlechten Venenverhältnissen von der subkutanen Applikationsform. Gerade für Kinder ist das eine echte Erleichterung, betonte Wahn und berichtete von einem Morbus-Bruton-Patienten, der bereits im Alter von vier Monaten subkutan substituiert wurde. Altersspezifische Normwerte als Grundlage der Diagnose Wie wichtig die Beachtung altersspezifischer Normwerte bei der Diagnosefindung ist, verdeutlichte Professor Ulrich Baumann (Hannover) anhand der Kasuistik eines Säuglings mit einem Ulcus am Gaumen, bei dem schließlich ein schwerer kombinierter Immundefekt (SCID) diagnostiziert wurde. Das Differentialblutbild hatte bei den Lympyhozyten einen Wert von ca. 1000-1200/µlgezeigt. Was bei einem älteren Kind ein normaler Wert gewesen wäre, war bei diesem Säugling deutlich zu wenig, so Baumann. Hier sei ein Referenzbereich ab mindestens 2.000/µl die Norm. Wesentliche Stützpfeiler der Therapie bis zur notwendigen Stammzelltransplantation waren die Isolation des Säuglings sowie die Gabe von Immunglobulinen. Familienanamnese und klinisches Erscheinungsbild ergänzen Labordiagnostik Dass der Familienanamnese bei angeborenen Immundefekten eine besondere Rolle zufällt, verdeutlichte Dr. Gundula Notheis (München) am Beispiel eines dreimonatigen Jungen: Nachdem die Klinik mit Pneumocystis jiroveci Pneumonie und die Labordiagnostik mit Lymphopenie und absolutem Mangel an B-Zellen eher auf einen SCID hinwiesen, war die Familienanamnese ausschlaggebend für die Diagnosestellung. Zwei Brüder der Großmutter des Patienten waren an einer Pneumonie verstorben, bei dem Neffen der Großmutter war vor etwa 20 Jahren ein Morbus Bruton diagnostiziert worden. Die molekulargenetische Diagnostik ergab schließlich bei dem aktuellen Patienten den gleichen Defekt. Die Therapie mit u.a. alle drei Wochen intravenös applizierten Immunglobulinen führte zu einer raschen Besserung des Zustandes. Die Umstellung auf subkutane Immunglobuline ist angedacht. 2
Neben Befunden aus Labor und Familienanamnese sei aber auch die klinische Symptomatik von Bedeutung, wie Privatdozent Dr. Horst von Bernuth (Berlin) am Beispiel eines sechs Monate alten Patienten mit Lidödem zeigte. Lymphopenie, niedrige IgG-, IgA- und IgM-Spiegel sowie die erniedrigten Impfantikörper legten einen Immundefekt nahe. Das klinische Erscheinungsbild ohne schwerwiegende Infektionen, Hautausschläge oder eine Gedeihstörung sprach jedoch gegen eine solche Diagnose. Die ursprüngliche Verdachtsdiagnose leaky SCID mit T-Zellen- Restfunktion gab sich schließlich als enteraler Eiweißverlust zu erkennen. Trotz Absetzen der Substitutionstherapie mit Immunglobulinen nach drei Monaten zeigte sich ein Spontanverlauf mit einer Normalisierung des Immunglobulinspiegels bis zum Alter von zwei Jahren. Hereditäres Angioödem auch ein Immundefekt Die Bandbreite der Immundefekte verdeutlichte Dr. Inmaculada Martinez-Saguer (Frankfurt) mit ihrem Beitrag zum hereditären Angioödem (HAE), einer seltenen, autosomal-dominant vererbten Erkrankung, die mit einem Mangel an C1-Esterase- Inhibitor einhergeht. Dadurch kommt es bei den Patienten zu episodischen, teils massiven Angioödemen der Haut und der Schleimhäute, die bei Auftreten im Atemwegsbereich lebensbedrohlich sein können. Bei positiver Familienanamnese kann eine frühe Diagnose in den ersten Lebenswochen lebensrettend sein, weil dadurch Fehlbehandlungen vermieden werden können, zum Beispiel bei einer frühen Erstmanifestation als Kehlkopfschwellung. Das Mittel der Wahl in der Therapie des akuten Angioödems bei pädiatrischen HAE-Patienten ist die Verabreichung eines humanen pasteurisierten und nanofiltrierten C1-Inhibitor Konzentrats. 707 Wörter, 5.745 Zeichen (inkl. Leerzeichen) 3
Über Hizentra Hizentra ist ein normales Immunglobulin vom Menschen zur subkutanen Injektion (SCIG). Seit April 2011 ist es in Deutschland zur Substitutionstherapie bei Erwachsenen und Kindern mit primärer Immundefizienz und bei Myelom oder chronischer lymphatischer Leukämie mit schwerer sekundärer Hypogammaglobulinämie und rezidivierenden Infektionen zugelassen. Mit 20 Prozent hat Hizentra die weltweit höchste IgG-Konzentration und dadurch ein deutlich geringeres Infusionsvolumen als die 16-prozentigen Präparate. Zusätzlich bietet Hizentra mit 25 ml/h/infusionsstelle die höchste zugelassene Infusionsgeschwindigkeit. Die Kombination von reduziertem Infusionsvolumen und höherer Infusionsgeschwindigkeit verringert die Infusionsdauer um bis zu 30 Prozent. Durch die Stabilisierung mit der Aminosäure L-Prolin ist das Immunglobulin über die gesamte Laufzeit bei Raumtemperatur lagerbar. Informationen zu CSL Behring CSL Behring ist führender Hersteller von Plasmaderivaten. Das Unternehmen produziert und vermarktet weltweit zahlreiche plasmabasierte und rekombinante Therapeutika. Leben zu retten und die Lebensqualität für Menschen mit seltenen und schwerwiegenden Krankheiten zu verbessern, ist dabei vorrangiges Ziel. Die Therapeutika von CSL Behring sind angezeigt bei der Behandlung von Gerinnungsstörungen, darunter Hämophilie und von-willebrand- Krankheit, primäre Immundefekte, hereditäres Angioödem und vererbte Atemwegserkrankungen. Die Produkte des Unternehmens werden auch bei Herzoperationen, Organtransplantationen, Verbrennungen und bei der Vorbeugung gegen hämolytische Krankheiten bei Neugeborenen verwendet. CSL Behring betreibt eines der größten Plasmasammelnetzwerke der Welt, CSL Plasma. CSL Behring ist eine Tochtergesellschaft von CSL Limited (ASX:CSL), ein Biopharma-Unternehmen mit Sitz in Melbourne, Australien. Weitere Informationen finden Interessierte unter www.cslbehring.de. 4
Kontakt CSL Behring GmbH Dr. Martina Pyko Produktmanagement Immunologie Zentral-Europa Tel.: +49 (0)69 305 17053 Fax: +49 (0)69 305 83013 E-Mail: martina.pyko@cslbehring.com Agentur: Michaela Frank SanCom Creative Communication Solutions GmbH Tel.: +49 (0)6123 705 58 20 Fax: +49 (0)6123 705 58 69 E-Mail: frank@sancom-ccs.de Basisinformation Hizentra Hizentra 200 mg/ml Lösung zur subkutanen Injektion. Wirkstoff: normales Immunglobulin vom Menschen (SCIg). Zusammensetzung: Plasmaprotein vom Menschen 200 mg/ml (Reinheitsgrad von mind. 98% IgG),Verteilung der IgG-Subklassen: IgG1 62-74%, IgG2 22-34%, IgG3 2-5%, IgG4 1-3%, IgA max. 0,05 mg/ml, nahezu natriumfrei. Sonstige Bestandteile: L-Prolin, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Substitutionstherapie bei Erwachsenen und Kindern mit primärer Immundefizienz wie z. B. kongenitale Agammaglobulinämie und Hypogammaglobulinämie, allgemeine variable Immunmangelkrankheiten, schwere kombinierte Immunmangelkrankheiten, IgG- Subklassenmangel mit rezidivierenden Infektionen. Substitutionstherapie bei Myelom oder chronischer lymphatischer Leukämie mit schwerer sekundärer Hypogammaglobulinämie und rezidivierenden Infektionen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten mit Hyperprolinämie. Hizentra darf nicht intravasal injiziert werden. Nebenwirkungen: Gelegentlich: Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Fieber, Erbrechen, allergische Reaktionen, Übelkeit, Gelenkschmerzen, niedriger Blutdruck, leichte Schmerzen im unteren Rücken; Selten: plötzlicher Blutdruckabfall; In Einzelfällen: anaphylaktischer Schock, selbst wenn Patienten keine Hypersensitivität bei früheren Gaben zeigten; Lokale Reaktionen an den Infusionsstellen: Schwellung, Schmerzen, Rötung, Verhärtung, örtliche Hitze, Juckreiz, Hämatome, Hautausschlag. Informationen zur Sicherheit in Bezug auf übertragbare Krankheitserreger s. Fachinformation. Stand: Oktober 2011. Verschreibungspflichtig. CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-Str. 76, 35041 Marburg 1 Orange JS et al, Clin Immunol 137:21-30 (2010) 5