Highlights vom Fortbildungskongress 2017 der Frauenärztlichen Bundesakademie Sperrfrist Donnerstag, 09.03.2017, 16.00 Wir wollen Familie sein Chancen und Grenzen der Kinderwunschbehandlung Dr. med. Matthias Bloechle, Berlin Fortbildungskongress 2017 der Frauenärztlichen BundesAkademie 9. bis 11. März 2017 CCD.Stadthalle Congress Center Düsseldorf Kongresspräsident: Dr. med. Christian Albring Bei jedem fünften Paar in Deutschland, das sich ein Kind wünscht, lässt der Erfolg länger als ein Jahr auf sich warten. Im einfachsten Fall kann es helfen, wenn die Frau sich darin übt, den Zeitpunkt des Eisprungs zu bestimmen, so dass der Geschlechtsverkehr gezielt in dieser Zeit stattfinden kann, erläuterte der Kinderwunschexperte Dr. med. Matthias Bloechle, Berlin, am 9. März 2017 auf der Pressekonferenz des FOKO, des größten jährlichen Frauenärztekongresses in Deutschland. Wenn das nicht klappt, müssen wir auf die Suche nach den möglichen Ursachen und Lösungsmöglichkeiten gehen. Wir sind stolz darauf, dass wir heute für die künstliche Befruchtung in exzellent aufgestellten Zentren eine Erfolgsrate von über 40% vorweisen können. Damit gehören wir in Deutschland weltweit zu den Ländern mit den besten Resultaten. Wenn über mehrere Zyklen eine Schwangerschaft auf natürlichem Weg nicht eingetreten ist, beginnt die Ursachensuche bei beiden Partnern. In etwa 30% liegt die Ursache beim Mann oder der Frau allein, in etwa 30% bei beiden, und bei einem Teil der Paare kann keine Ursache für die Kinderlosigkeit gefunden werden. Bei der Frau wird Folgendes abgeklärt: Findet überhaupt ein Eisprung statt, arbeiten die Eierstöcke regelrecht? Sind die Eileiter offen, oder sind sie zum Beispiel durch eine frühere Chlamydieninfektion verklebt? Ist die Schleimhaut der Gebärmutter in der Lage, ein befruchtetes Ei aufzunehmen? Liegen anatomische Veränderungen vor? Liegen Störungen des Hormonhaushalts vor, die das Reifen der Eizellen und die Einnistung in die Gebärmutter verhindern? Liegen Störungen der Schilddrüsenfunktion oder andere Krankheiten vor, die die Fruchtbarkeit beeinträchtigen? Ist die Frau Raucherin, oder ist sie stark unter- oder übergewichtig? Treibt sie Leistungssport? Pressekonferenz: CCD.Stadthalle, Raum 12 Do.,9. März 2017 15.00 bis 16.30 Pressestelle: CCD.Stadthalle, Raum 10 Öffnungszeiten der Pressestelle: Do, 9. März 2017, 9.00 bis 16.00 Fr., 10. März 2017, 9.00 bis 16.00 Beim Mann werden folgende Fragen geklärt: Enthält das Sperma eine ausreichend hohe Zahl an Samenzellen? Sind sie gut beweglich? Sind sie in der Lage, sich in natürlicher Umgebung zu bewegen, können Sie den Schleimpfropf am Gebärmutterhals durchdringen? Ist der Mann Raucher? Verwendet er Anabolika? Leidet er unter unentdeckten Krankheiten wie einem Diabetes mellitus? Pressekontakt: Dr. med. Susanna Kramarz Pressereferentin des Berufsverbandes der Frauenärzte (BVF) e.v. Stuhmer Allee 8b 14055 Berlin Tel: 0160-6321804 Fax: 030 818 78 618 E-Mail: kramarz@medien.bvf.de
Produzieren seine Hoden ausreichend Samenzellen? Kann eine wiederholte Überwärmung der Hoden ausgeschlossen werden? Von diesen Ergebnissen ist das weitere Vorgehen abhängig. Hormonelle Störungen und Krankheiten müssen behandelt werden; das Paar sollte unbedingt mit dem Rauchen aufhören, Wert auf einen gesunden Lebensstil legen und Stressfaktoren möglichst ausschalten. Wenn alle diese Möglichkeiten ausgeschöpft wurden, erfolglos geblieben sind und es keine absoluten medizinischen Hindernisse für eine Schwangerschaft gibt, besprechen wir mit dem Paar, inwieweit es bereit ist, die körperlichen und auch finanziellen Belastungen einer Kinderwunschbehandlung auf sich zu nehmen, erläuterte Bloechle. Diese Gespräche führen wir auch immer wieder, wenn eine Maßnahme fehlgeschlagen ist und eine weitere Option in Frage kommt. Welche Belastung bedeutet sie, körperlich, psychisch, finanziell? Stehen diese Belastungen in einem vernünftigen Verhältnis zu den Chancen? Ist die Partnerschaft stabil genug? Welche Alternativen zum eigenen Kind könnten sich vielleicht eröffnen? Hormonelle Stimulation des Eisprungs Wenn eine Frau einen sehr unregelmäßigen Zyklus oder sehr seltene Eisprünge hat, das Spermiogramm des Partners aber in Ordnung ist, wird oft im ersten Schritt der Eisprung mit dem Arzneimittel Clomifen angeregt, das in der ersten Zyklushälfte fünf Tage lang als Tablette eingenommen wird. In etwa 70 % ist eine Clomifen- Behandlung innerhalb der ersten drei Monate erfolgreich. Resistenzen auf Clomifen treten vor allem bei übergewichtigen Frauen und Frauen mit PCOS 1 auf. Bei diesen Frauen kann in weiteren Zyklen noch das Hormon hmg 2 eingesetzt werden, um einen Eisprung zu erreichen. Wenn eine stärkere Anregung der Eierstöcke gewünscht ist, weil Eizellen für weitere Maßnahmen der künstlichen Befruchtung gewonnen werden sollen, wird eine mehrstufige hormonelle Behandlung begonnen. Hierfür gibt es unterschiedliche Konzepte, die alle zum Ziel haben, dass zu einem definierten Zeitpunkt möglichst mehrere gesunde, gut entwicklungsfähige, reife Eizellen in den Eierstöcken vorhanden sind und dass die Frau dabei mit möglichst wenig Nebenwirkungen belastet wird. Die Eizellen werden dann durch eine Punktion unter Narkose gewonnen und können entweder tiefgefroren oder gleich weiterverwendet werden. Je höher die Hormone dosiert werden, umso stärker fällt die Stimulation der Eierstöcke aus, und umso mehr reife Eier können oft gewonnen werden. Allerdings droht dann die Gefahr der Überstimulierung, die ein ernstes Krankheitsbild darstellen kann. Frühsymptome sind Schmerzen im Unterbauch; bei stärkeren Formen kommen Übelkeit und Erbrechen, dann Wasseransammlungen im Bauch, Luftnot und die Gefahr von Thrombosen hinzu. Die Eizellen werden nach der Entnahme unter dem Mikroskop begutachtet; für die künstliche Befruchtung werden nur die gesund, reif und vital aussehenden Zellen verwendet. 1 PCOS = Polyzystisches Ovarsyndrom 2 hmg = humanes Menopausen-Gonatropin
Gewinnung von Spermien Mindestens 15 Millionen Spermien sollten in einem Milliliter Ejakulat enthalten sein, mindestens ein Drittel davon sollte sich zielgerichtet geradeaus bewegen. Über 50% müssen sichtbar am Leben sein, mindestens 4% müssen normal geformt sein und weniger als die Hälfte der Spermien sollte bei einer Antikörperbestimmung reagieren. Dies sind die Kriterien nach WHO, nach denen ein Spermiogramm etwa drei bis vier Tage nach der letzten Ejakulation gewonnen als gesund und unauffällig eingestuft werden kann: Wenn ein Mann nur 1 Million Spermien pro Milliliter in seinem Ejakulat hat, dann ist eine Schwangerschaft auf natürlichem Wege nicht zu erwarten. Denn bei einer Befruchtung dringt zwar nur eine einzige Samenzelle durch die schützende Hülle der Eizelle hindurch. Aber um diese Hülle überhaupt durchlässig zu machen, braucht es den Kontakt mit etwa hunderttausend aktiven, gesunden Spermien gleichzeitig, sowohl bei der natürlichen Empfängnis als auch bei der künstlichen Befruchtung. Bei einem ungünstigen Spermiogramm bietet sich eine künstliche Befruchtung an (siehe unten). Vor der Befruchtung werden die Samenzellen von der Samenflüssigkeit und die inaktiven von den aktiven Spermien getrennt. Dadurch bleibt ein Konzentrat gesunder Spermien übrig. Dieses Konzentrat wird verwendet, um die Eizellen zu befruchten, die per Punktion gewonnen wurden. Wenn keine Spermien im Ejakulat gefunden werden können, kann man durch eine Punktion der Hoden oder Nebenhoden untersuchen, ob vielleicht dort lebensfähige Samenzellen vorhanden sind, die für die Befruchtung entnommen werden können (TESE und MESA) 3. Ist auch das nicht möglich, dann ist eine Behandlung mit eigenen Samenzellen gegenwärtig nicht möglich. Falls das Paar dennoch ein Kind aus einer eigenen Schwangerschaft haben möchte, kommt die Zusammenarbeit mit einer Samenbank in Betracht. Künstliche Befruchtung IVF und ICSI Nach der Entnahme von Ei- und Samenzellen erfolgt je nach Situation entweder eine Konservierung durch Tiefkühlung, oder es schließt sich die künstliche Befruchtung an. Werden in der Petrischale 4 nur die Eizelle und das Konzentrat mit den vorbereiteten Samenzellen zusammengefügt, so spricht man von einer IVF (In-vitro- Fertilisation = Befruchtung im Glas ). Wenn die Samenqualität so eingeschränkt ist, dass eine IVF chancenlos erscheint, dann kann mit Hilfe einer Mikro-Pipette eine vom Aussehen her gesunde, bewegliche Samenzelle in die Eizelle direkt eingebracht werden. So wird der Schritt umgangen, dass die Samenzelle zunächst die schützende Eihülle durchdringen muss. Diese Methode wird als ICSI bezeichnet (Intra-cytoplasmatische Spermien-Injektion = Spermien-Injektion in das Innere der Eizelle). 3 TESA = Testikuläre Spermienextraktion, Gewinnung von Samen aus dem Hoden, MESA = Mikrochirurgische Epididymale Spermienaspiration, Gewinnung von Samen aus dem Nebenhoden 4 Petrischale: Flache, runde Laborschale aus Glas mit geschliffenem Deckel
Kultivierung der befruchteten Eizelle Die Eizellen, die entweder per IVF oder per IMSI befruchtet wurden, werden unter optimalen Bedingungen dunkel, völlig erschütterungsfrei und mit einer absolut konstanten Temperatur zwei bis fünf Tage lang im Brutschrank kultiviert. Die Entwicklung der Eizellen wird dabei mit unterschiedlichen Methoden und teilweise auch Überwachungskameras genau kontrolliert und protokolliert. Diagnostik vor dem Einsetzen des Embryos Wenn in den Familien der Eltern schwerste erbliche Erkrankungen vorkommen und ein hohes Risiko besteht, dass diese Erkrankung auch auf das Kind übertragen wird, so ist es gestattet, ab dem fünften Tag der Kultivierung einige Zellen aus dem den Vorläuferzellen der Plazenta (Trophektoderm) zu entnehmen und auf chromosomale oder genetische Veränderungen zu untersuchen (PID = Präimplantationsdiagnostik). Wenn aus einer IVF mehrere Embryonen hervorgegangen sind, ist die Wahrscheinlichkeit relativ groß, dass mindestens einer von ihnen die gefürchtete genetische Erkrankung nicht trägt. Es war in Deutschland lange Zeit nicht erlaubt, die PID auch für andere Zwecke einzusetzen, etwa für eine chromosomale Diagnostik, wie sie später bei der noninvasiven oder invasiven Pränataldiagnostik durchgeführt wird, oder zur Routinediagnostik von grundlegenden Fehlern im Zellkern, wie sie bei älteren Frauen häufiger vorkommen. Deshalb wurde in Deutschland mehrere Jahre lang von vielen Zentren die Polkörperdiagnostik durchgeführt, bei der nicht der vollständige Chromosomensatz der befruchteten Eizelle untersucht wird, sondern nur der halbe Chromosomensatz der Eizelle, der in der allerersten Phase der Verschmelzung zwischen Ei- und Samenzelle durch Teilung der Chromosomenstränge entsteht und von der Biologie verworfen wird. Es ist dadurch zwar möglich, schwerwiegende Fehler in der Chromosomenausstattung festzustellen und das Einpflanzen solcher geschädigter Embryonen zu umgehen. Eine Verbesserung der Geburtenrate konnte damit in wissenschaftlichen Studien aber nicht nachgewiesen werden. Einsetzen des Embryos, Embryonentransfer Für das Einsetzen in die Gebärmutter werden wenn möglich nur diejenigen Eizellen bzw. frühen Embryonen verwendet, die sich sehr gut und regelmäßig entwickelt haben. Denn viele Studien haben gezeigt, dass diese Embryonen eine gute Chance haben, sich einzunisten und sich in der Gebärmutter gesund weiterzuentwickeln. Die Methoden der Qualitätskontrolle sind inzwischen in Deutschland derartig hoch entwickelt und abgesichert, dass es heute vor allem bei Frauen, die jünger sind als 35 Jahre, üblich ist, regelmäßig nur noch einen einzigen, sehr gut überlebensfähigen Embryo einzusetzen (Single Embryo Transfer, SET). Nur bei älteren Frauen und bei Frauen, bei denen bereits mehrere SETs erfolglos waren, wird man zwei Embryonen einsetzen. Die Zeiten, in denen man aus Mangel an diagnostischen Möglichkeiten so viele befruchtete Eizellen in die Gebärmutter eingesetzt hat wie möglich in der Hoffnung, dass wenigstens einige davon sich weiterentwickeln, sind in Deutschland vorbei. Ohnehin ist in Deutschland der Transfer von mehr als drei Embryonen gleichzeitig
durch das Deutsche Embryonenschutzgesetz verboten. Denn die Gefahr ist groß, dass sich alle Embryonen weiterentwickeln. Und bei vier oder mehr Embryonen ist es so gut wie ausgeschlossen, dass die Schwangerschaft lange genug hält, bis sie reif genug für das Leben sind, und dass sie ohne dauerhafte Beeinträchtigungen durch die Säuglingszeit kommen. Das Einsetzen des Embryos in die Gebärmutter erfolgt ohne Narkose. Die Frau bleibt danach noch einige Minuten ruhig liegen und kann danach nach Hause gehen. Wir empfehlen, in den Tagen nach der künstlichen Befruchtung körperliche Anstrengungen zu vermeiden, erläutert Bloechle. Die Frauen sind häufig durch die hormonelle Vorbehandlung angestrengt und erschöpft, und wir möchten vermeiden, dass es deswegen zu Komplikationen kommt. Die Schwangerschaft erhalten Etwa 30 bis 40% aller Schwangerschaften nach einer natürlichen Zeugung gehen in den ersten Wochen verloren. Die Ursache liegt zu 50% in einer Abweichung von der regelhaften Chromosomenanzahl in den Embryonen. Auch nach einer künstlichen Befruchtung bleiben bei weitem nicht alle Schwangerschaften erhalten. Bei Frauen bis 30 Jahre ist die Wahrscheinlichkeit, dass es durch eine IVF zu einer Schwangerschaft kommt, nahe 50%; bei Frauen um die 40 Jahre wird nur noch etwa jede vierte nach einer IVF oder ICSI schwanger, bei 45jährigen ist es etwa jede zehnte. Und während bei den jungen Frauen nur 25% der Schwangerschaften verlorengehen, sind es bei den 45jährigen 75%. Der Schwangerschaftstest mit Blutabnahme findet etwa zwei Wochen nach dem Transfer statt, der erste Ultraschalltermin zur Kontrolle nach weiteren zwei Wochen. Durch die Hormonbehandlung vor der Entnahme der Eizellen tritt nach dem Embryotransfer häufiger eine Gelbkörperschwäche auf. Die Folge ist ein Mangel des Hormons Progesteron, das notwendig ist, um eine Schwangerschaft aufrechtzuerhalten. Deshalb wird dieser Mangel in den ersten Monaten der Schwangerschaft fast immer medikamentös ausgeglichen. In manchen Fällen wird über einige Wochen auch noch Östrogen hinzugegeben, wenn Blutkontrollen zeigen, dass der Körper dieses wichtige Schwangerschaftshormon nicht ausreichend bilden kann. Wenn nach drei Monaten die Schwangerschaft intakt ist, kann die Hormonbehandlung eingestellt werden. Die Frau wird dann vom Kinderwunschzentrum zur Schwangerenvorsorge in die frauenärztliche Praxis zurücküberwiesen und besucht das Kinderwunschzentrum nur noch in größeren Abständen. Wenn alles nicht klappt. Wenn nach mehreren IVF-Zyklen keine Schwangerschaft und keine Geburt zustande gekommen sind, müssen wir mit den Eltern besprechen, dass weitere Versuche zwecklos sind, beschreibt Bloechle den schwierigsten Moment der Kinderwunschbehandlung. Etwa 5% der Paare suchen sich dann eine Klinik im Ausland, um eine Eizellspende durchführen oder ein Kind von einer Leihmutter austragen zu lassen. Beides ist in Deutschland nicht legal, wobei die Persönlichkeitsrechte des Kindes, ungeklärte Fragen der elterlichen Verantwortung und auch die erhöhten medizini-
schen Risiken für Mutter und Kind, die mit Eizellspende und Leihmutterschaft einhergehen, zu den wichtigen Argumenten gehören. Andererseits gibt es auch in Deutschland Bewegung in dieser Thematik. Die juristischen Fragen scheinen lösbar, die medizinischen Risiken einer Schwangerschaft nach Eizellspende vor allem Schwangerschaftserbrechen, Nierenprobleme, Ödeme und Bluthochdruck mit Krisen bis hin zu Krampfanfällen - sind beherrschbar unter der Voraussetzung, dass die Frau ihre betreuenden Frauenärzte darüber informiert, dass sie mit einer fremden Eizelle schwanger geworden ist. Auch Situationen, in der eine Leihmutterschaft aus altruistischen Gründen möglich sein sollte, sind denkbar. Es ist allerdings davon auszugehen, dass Leihmutterschaften gegen Bezahlung auch in Zukunft in Deutschland nicht gestattet werden. Grenzen ziehen die Berufsordnungen einiger Landesärztekammern derzeit bei Frauen, die nicht in einer heterosexuellen Partnerschaft leben. Ihnen ist eine Schwangerschaft mit einer Samenspende untersagt. In einigen Bundesländern hingegen, zum Beispiel in Berlin, ist eine Behandlung für lesbische Paare und Single-Frauen mit Kinderwunsch mit einer Samenspende möglich. Für homosexuelle männliche Paare sind Möglichkeiten, eigene Kinder zu bekommen, in Deutschland zur Zeit nicht vorgesehen. Noch bleiben die meisten kinderlos Zwar sind die kumulativen Erfolgszahlen nach einer künstlichen Befruchtung je nach Lebensalter teilweise sehr hoch und sehr erfreulich. Sie belegen aber auch, dass ein nicht unbeträchtlicher Anteil der Paare trotz aller Bemühungen dauerhaft kinderlos bleibt. Bloechle sieht allerdings zuversichtlich in die Zukunft: Da es kaum eine andere medizinische Disziplin gibt, in der in kurzer Zeit ähnlich rasante Fortschritte gemacht werden wie in der Kinderwunschmedizin, können wir darauf hoffen, dass wir vielleicht in zehn Jahren tatsächlich der Mehrheit der Paare mit Kinderwunsch zur eigenen Familie verhelfen können. FOKO 2017 Ihr Ansprechpartner: Dr. med. Matthias Bloechle Kinderwunschzentrum an der Gedächtniskirche Rankestr. 34 10789 Berlin