DIE ÖSTERREICHISCHE SOZIALVERSICHERUNG HAUPTVERBAND DER ÖSTERR. SOZIALVERSICHERUNGSTRÄGER Pensionsversicherung Krankenversicherung Unfallversicherung CW-Consult GmbH 1
Pensionsversicherung (PV) Krankenversicherung Unfallversicherung PVA Arbeiter und Angestellte 9 Gebiets- KK. 6 Be- triebs- KK. Allgemeine Unfallversicherungsanstalt Sozialvers.Anstalt d. gewerblichen Wirtschaft AUVA Sozialversicherungsanstalt der Bauern Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau Vers.Anstalt d. öst. Notariates Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter Was ist Selbstverwaltung? Bestimmungsrecht liegt bei den Beitragszahlern Unabhängige Leitung (mehr Mitspracherecht, weniger Bürokratie) Unabhängigkeit von der staatlichen Verwaltung Einbeziehung wichtiger gesellschaftlicher Kräfte CW-Consult GmbH 2
Warum Pflichtversicherung? Entstehung kraft Gesetzes Sofortiger Versicherungsschutz Keine Riskenauslese Beitragsfreie Mitversicherung fast aller Angehöriger Gleiche Leistungen für alle Beitragshöhe ist unabhängig vom individuellen Risiko Sozialpolitische Funktion Gesetzliche Grundlagen ASVG B-KUVG GSVG BSVG FSVG CW-Consult GmbH 3
DIE PENSIONSVERSICHERUNG 3,6 Millionen gesetzlich Pensionsversicherte (exkl. der Beamten) Wer ist versichert? Arbeiter Angestellte Eisenbahner und Dienstnehmer in knappschaftl. Betrieben Gewerbetreibende Bauern Freiberuflich selbständige Erwerbstätige Notare CW-Consult GmbH 4
Was leisten Pensionsversicherungen? Auszahlung u. Berechnung der Pensionen Zahlung der Krankenversicherungsbeiträge für Pensionisten Administration der Ausgleichszulagen Gesundheitsvorsorge Rehabilitation DIE UNFALLVERSICHERUNG 6,1 Mio. Unfallversicherte, davon 3,3 Mio. unselbst. Beschäftigte, 1,4 Mio. selbst. Erwerbstätige, 1,4 Mio. Schüler und Studenten. CW-Consult GmbH 5
Träger der sozialen Unfallversicherung Allgemeine Unfallversicherungsanstalt (AUVA) Sozialversicherungsanstalt der Bauern (SVB) Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau (VAEB) Versicherungsanstalt der öffentl. Bediensteten (BVA) Wer ist wo versichert? Bei der AUVA: Arbeiter und Angestellte Schüler und Studenten Selbständig Erwerbstätige i. d. gew. Wirtschaft Sonstige im Schadensfall geschützte Personen (Lebensretter, freiwillige Hilfsorganisationen) CW-Consult GmbH 6
Bei der SVB: Selbständige Land- u. Forstwirte u. deren mitarbeitende Angehörige Bei der VAEB: Bedienstete der ÖBB Bedienstete der Eisenbahner und der Wiener Verkehrsbetriebe Bedienstete von Seilbahnen CW-Consult GmbH 7
Bei der BVA: Pragmatisierte Beamte des Bundes, der Länder* und Gemeinden* (*nicht in allen Bundesländern, wie z.b. in Tirol) Bei der KUF: Tiroler Landesbeamte und Landeslehrer, Gemeindebeamte CW-Consult GmbH 8
Was leistet die Unfallversicherung? Vorsorgentreffung für: Erste Hilfe bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten, Unfallheilbehandlung, Rehabilitation von Versehrten, Entschädigung nach Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten, Sicherheitstechnische und arbeitsmedizinische Betreuung Sonstige Aufgaben im Bereich der arbeitsmedizinischen Betreuung der Versicherten. Verhütung von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten, Entgeldfortzahlungszuschüsse DIE KRANKENVERSICHERUNG (SOZIALE) Betrifft 99% (8,4 Mio Menschen) der österreichischen Bevölkerung CW-Consult GmbH 9
Träger der Krankenversicherung örtlichen Gebietskrankenkasse (GKK) Betriebskrankenkassen (BKK) Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau (VAEB) Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter (BVA) Kranken- und Unfallfürsorgen (KUF) Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft (SVA) Sozialversicherungsanstalt der Bauern (SVB) Wer ist wo versichert? Bei der BKK: Dienstnehmer der Austria Tabak Wiener Verkehrsbetriebe Mondi VOEST-ALPINE Bahnsysteme Zeltweg Kapfenberg CW-Consult GmbH 10
Wer ist wo versichert? Bei der SVB: Selbständig Erwerbstätige in der inländischen Landu. Forstwirtschaft deren mitarbeitende Angehörige Bezieher eine Pension nach dem BSVG Wer ist wo versichert? Bei der SVA: Mitglieder der Wirtschaftskammer Gesellschafter einer offenen Handels- oder Erwerbsgesellschaft Persönlich haftende Gesellschafter einer Kommanditges. od. Kommandit-Erwerbsges. Geschäftsführende Gesellschafter einer GmbH Bezieher einer Pension nach dem GSVG CW-Consult GmbH 11
Wer ist wo versichert? Bei der VAEB: Bedienstete von Öffentl. Eisenbahnen Eigenbetrieben und Hilfseinrichtungen Schlaf- u. Speisewagenbetrieben Bestimmte Pensionsbezieher Bezieher einer ASVG-Pension Bezieher eines Ruhe (-Versorgungsgenusses) von der Pensionsstelle der ÖBB Bedienstete knappschaftlicher Betriebe (Bergbau) Wer ist wo versichert? Bei der BVA: Personen mit öffentlich-rechtlichem Dienstverhältnis Politiker (üben durch Wahl/Bestellung Staatsfunktion aus) Vertragsbedienstete des Bundes mit Dienstverhältnisbegründung nach dem 31.12.1998 Vertragsbedienstete der Länder, Gemeinden Dienstverhältnisbegründung nach dem 31.12.2000 Pensionisten CW-Consult GmbH 12
Wer ist wo versichert? Bei der GKK: Generalkompetenz für: Dienstnehmer (Arbeiter u. Angestellte) Lehrlinge Heimarbeiter Vorstandsmitglieder einer AG Pensionsbezieher nach dem ASVG Bezieher einer Leistung nach dem ASVG Wer ist wo versichert? Bei der KUF: Eigenständige KV von Ländern und Gemeinden Pragmatisierte Dienstnehmer u. Pensionisten CW-Consult GmbH 13
Wen umfasst die Krankenversicherung? Versicherte Mitversicherte ohne Beitragszahlungen - Angehörige die sich der Pflege widmen Mitversicherte mit Beitragszahlungen: Ehepartner und Lebensgefährten ohne Kindererziehung und ohne Pflegegeld Was leistet die Krankenversicherung? Ärztliche Hilfe (24%) Heilmittel (20%) Zahnbehandlung und Zahnersatz (6%) Anstaltspflege (29%) Krankengeld (4%) Mutterschaftsleistungen (4%) Heilbehelfe, Hilfsmittel (2%) CW-Consult GmbH 14
Leistungssysteme der Krankenkassen Leistungen werden v.a. erbracht von den Vertragspartnern u. eigenen Einrichtungen der Sozialversicherung. Sachleistungssystem und Selbstbehalt Sachleistungssystem Direkte Verrechnung erbrachter Leistungen nach Tarif (mit oder ohne Selbstbehalt) Patient zahlt für Krankenkassenleistungen kein Honorar. Selbstbehalte für Heilmittel, Heilbehelfe, Zahnersatz und ev. für Pflege im Spital. CW-Consult GmbH 15
Barleistungssystem Patient erhält vom Arzt eine Privathonorarnote. Bezahlung des Privathonorars durch den Versicherten, der dann Rückersatz nach den Satzungen der jew. Krankenkasse erhält. Kostenerstattungssystem Patient erhält vom Arzt eine Privathonorarnote. Bezahlung der Arztrechung nach Kostenerstattungstarif durch den Versicherten, der dann einen Kostenrückersatz erhält. CW-Consult GmbH 16
Vertragsärzte und Wahlärzte Vertragsärzte: ca. 50% aller freiberuflichen Ärzte Österreichs haben einen Kassenvertrag. Der Vertrag mit der KV gibt dem Arzt einen finanzielle Absicherung u. garantiert flächendeckende medizinische Versorgung. Scheck zur Bezahlung der Behandlung u. Versicherungsnachweis ist die e-card bzw. der Überweisungsschein. Vertragsärzte und Wahlärzte Wahlärzte: Der Patient trägt die Kosten für die Behandlung und bekommt diese von der KV in jener Höhe rückerstattet, den diese bei gleicher Leistung an einen Vertragsarzt hätte bezahlen müssen (z.b. bei GKK abzüglich 20% Selbstbehalt). CW-Consult GmbH 17
Heilmittel (Arzneimittel) Im Jahr 2011 wurden mit den Krankenversicherungsträgern 120 Millionen Medikamentenpackungen verrechnet, das sind 2,7 Mrd. Euro Ausgaben für die KV. Prävention und Gesundheitsförderung Vorsorgeuntersuchungen Jugendlichenuntersuchungen Mutter-Kind-Pass Humangenetische Untersuchungen Zuschüsse zur FSME-Impfung (Zeckenschutzimpfung) Medizinische Rehabilitation Maßnahmen zur Gesundheitsfestigung und Krankheitsverhütung Gesundheitsförderung Zahnindividual- und Gruppenprophylaxe Zahlreiche präventive Leistungen (z.b. Krebsabstrich, Prostatauntersuchung, etc.) CW-Consult GmbH 18
Überblick über die gesetzlichen Krankenversicherungsträger Kasse Versichertenkreis SL, BL SB Abrechnungsint. Abrechnung an GKK 2-Kassen Arbeiter u. Angestellte Selbstversicherte SL Nein ¼-jährl. GKK BVA Bundesbeamte SL Ja monatl. BVA- Landesges chäftsstelle VAEB Beschäftigte der ÖBB und Bergbau SL Ja monatl. VAEB- Wien (Zentrale) SVA Gewerbetreibende SL Ja monatl. (ab 2011) BL Ja entscheidet der Arzt Patient Kasse Versicherten kreis SL, BL SB SVA- Landesstelle Abrechnungsint. SVB Bauern SL nein ¼-jährl. GKK Abrechnung an KFA Wien Beamte der Stadt Wien SL Ja ¼-jährl. KFA Wien Tiroler KUF Beamte des Landes, der Gemeinden, Landeslehrer BL Ja entscheidet der Arzt Patient Bundesheer Präsenzdiener SL Nein monatl. Militärkommando Vorsorgeuntersuchung alle Personen ab dem 18.Lj. mit Wohnsitz in Österreich SL Nein wie bei kurativer Leistung wie bei kurativer Leistung CW-Consult GmbH 19
VERTRAGSBEZIEHUNGEN Verträge mit Kassen Verträge mit 2-Krankenkassen (GKK, Austria Tabak, SVB) BVA VAEB SVA KFA CW-Consult GmbH 20
Inhalt der Gesamtverträge: Zahl der Vertragsärzte Auswahl der Vertragsärzte Ordinationszeit Stellvertretung Ärztl. Behandlung Krankenbesuch Inanspruchnahme von FÄ Nachweis des Krankenscheins Wochenend- u. Feiertagsdienst Krankenhauspflege Verordnung v. Heilmitteln u. behelfen Ordinationsbedarf Kuraufenthalte Krankenstand Auskunftserteilung Karteiführung, Aufzeichnung Honorarordnung Rechnungslegung Verfahren bei Streitigkeiten mit den Kassen Einzelvertrag Arzt wird an Gesamtvertrag, Honorarordnung gebunden CW-Consult GmbH 21
Stellvertretung Durch: einen Vertreter in eigener Ordination einen benachbarten Vertragsarzt Bei längerer Vertretung sind die Vertragspartner zu verständigen. Ärztliche Behandlung Behandlungspflicht Verpflichtung zur Ökonomie CW-Consult GmbH 22
Arztwechsel während des Abrechnungszeitraums nur mit Zustimmung der Krankenkasse Visite Ein Hausbesuch ist für Patienten die aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage sind, die Ordination aufzusuchen. Durchgeführt werden Visiten von Allgemeinmedizinern als nächsterreichbarer Arzt und für eigene Patienten von Fachärzten nur für eigene Patienten Art der Krankenbesuche: Tagvisite Nachtvisite Akutfälle CW-Consult GmbH 23
Inanspruchnahme von Fachärzten erfolgt auf Zuweisung mit Überweisungsschein bzw. direkt mit der e-card. Überweisungen: Kassenärztl. Überweisung Wahlarztformular der Kasse Privatformular Nachweis der Anspruchsberechtigung e-card (e-card Ersatzbeleg) Überweisungsschein sind vor der Inanspruchnahme der ärztlichen Leistung abzugeben. CW-Consult GmbH 24
Wochenend- u. Feiertagsdienst Verpflichtend für Vertragsärzte Wird von Ärztekammer eingeteilt Krankenhauspflege (Anstaltspflege) Wenn alle Möglichkeiten der ambulanten Behandlung ausgeschöpft wurden, erfolgt die Einweisung bei medizinischer Notwendigkeit (Pflege im Krankenhaus ist teuerste Behandlung im Gesundheitswesen). CW-Consult GmbH 25
Verordnung von Heilmitteln u. Heilbehelfen Kassenrezepte (ausgebende Stelle: TGKK) Wahlarztrezepte (ausgebende Stelle: TGKK, BVA) Privatrezepte Rezeptgebühr: 5,15 Gültigkeit des Rezepts: 1 Monat Ordinationsbedarf Wird von der Krankenkasse auf Anforderung bereitgestellt CW-Consult GmbH 26
Kuraufenthalte Krankenkasse leistet erweiterte Heilfürsorge Für Aufenthalt ist ausgefüllter Antrag vom behandelnden Arzt notwendig Krankenstand Gesamtvertragliche Regelungen Krankschreibung durch behandelnden Vertragsarzt (Krankmeldeformular) CW-Consult GmbH 27
Karteiführung Aufzeichnungspflicht Rekonstruierbarkeit der Kassenabrechung Honorarordnung Siehe Kap. Abrechnungswesen CW-Consult GmbH 28