8 Checkliste Medikationsanalyse

57 8 Checkliste Medikationsanalyse Isabel Waltering Bei der Medikationsanalyse ist es wichtig, sich an einer bestimmten Struktur zu orientieren. So kann sichergestellt werden, dass keine Informationen übersehen und wichtige Aspekte in Gesprächen oder bei der Bearbeitung vergessen werden. Gute Hilfsmittel liefern Formulare ( Anhang, ab Seite 349), deren Verwendung in Kap. 9 beschrieben wird. Zu den ersten Schritten bei der Einführung der ienstleistung Medikationsanalyse gehört die Umsetzung organisatorischer Vorgaben. Festgelegt wird: Wer führt die Medikationsanalyse durch? Wie ist die Patientenansprache organisiert? Wie werden Terminvereinbarungen abgesprochen? Sind räumliche und personelle Voraussetzungen geschaffen? Sind Absprachen zum Informationsfluss mit den Arztpraxen in der näheren Umgebung getroffen worden? Wie werden die Medikationsanalysen dokumentiert? er nächste Schritt ist die Identifikation geeigneter Patienten. Von dem Angebot der Medikationsanalyse profitieren besonders Patienten mit einem erhöhten Risiko für arzneimittelbezogene Probleme. ies sind Patienten mit Polymedikation, Verdacht auf Nebenwirkungen, mit möglichen Adhärenzproblemen und/oder Anwendungsproblemen, Patienten mit verschiedenen Verordnern (Hausärzte, Fachärzte), einer Entlassung aus dem Krankenhaus, Umstellungen im Therapieregime oder auch Patienten, bei denen sich in der Beratung im HV ein akutes Problem, das eine weitere Abklärung benötigt, herausstellt. Wird ein Patient identifiziert, erfolgt die Ansprache des Patienten. ies kann durch alle im Handverkauf beschäftigten Personen erfolgen. Sinnvoll sind schriftliche Anweisungen zur Schulung des Teams, oder eine Festlegung des Procedere im Rahmen einer Teamsitzung. Zusätzlich sollten Patienteninformationen zum Nutzen der Medikationsanalyse auch in schriftlicher Form vorhanden sein. Ansprachen, die vom Patienten abgelehnt wurden, sollten im Apotheken-PC hinterlegt werden, um unerfreuliche oppelungen zu vermeiden. Hinweise zur Kommunikation und Ansprache von Patienten finden sich in Kap. 6. Willigt der Patient in die Medikationsanalyse ein, wird ein Termin zur atenerfassung vereinbart. Zu diesem Termin bringt der Patient seine gesamte Medikation mit in die Apotheke ( Brown-Bag ). Eine schriftliche Information über den Umfang der mitzu- 8

58 8 Checkliste Medikationsanalyse bringenden Arzneimittel, Nahrungsergänzungsmittel usw. wird dem Patienten mitgegeben. Soweit vorhanden, sollten auch Krankenhausberichte oder Labordaten zur Verfügung gestellt werden. Besitzt der Patient einen Medikationsplan oder eine Medikationsliste, so wird dieses okument ebenfalls zum vereinbarten Termin mitgebracht. er zeitliche Rahmen wird vorab auch mit dem Patienten besprochen. Gleichzeitig werden Kontaktdaten ausgetauscht, sodass bei Terminschwierigkeiten von beiden Seiten ein neuer Termin vereinbart werden kann. Im Zuge der Terminvereinbarung wird eine Einwilligungserklärung vom Patienten unterschrieben, die erläutert, welche aten zu welchem Zweck erhoben werden. as Anlegen einer Patientendatei in der Apotheke sollte ebenfalls erfolgen, sofern der Patient nicht schon gespeichert ist. In Vorbereitung auf das Patientengespräch kann es sinnvoll sein, sich die Medikationsdatei des Patienten in der Apotheke anzusehen und sich vorab bereits einen Überblick zu verschaffen. Zu diesem Zeitpunkt besteht die Möglichkeit, sich erste Gedanken über mögliche Nebenwirkungen, Handhabungsprobleme zu machen oder auch Hinweise zu einer möglichen Non-Adhärenz zu erfassen. Weiterhin lassen sich Hinweise auf eventuelle oppelmedikationen und Kontraindikationen bezogen auf Alter oder Geschlecht detektieren. Ein auffallend häufiger Gebrauch von OTC-Präparaten kann ein Hinweis auf behandlungsdürftige Nebenwirkungen oder eine nicht optimale Therapieeinstellung, z. B. bei Schmerzen, sein. Voraussetzung für die Verwendung der Patientendatei ist eine individuelle Erfassung der einzelnen Patienten. Werden Ehepaare oder Familien gemeinsam gespeichert, so können diese aten nicht sinnvoll verwendet werden. Erscheint der Patient zum Anamnesegespräch in der Apotheke, so sollte dieses nicht am HV stattfinden, sondern in einer Beratungsecke oder optimalerweise in einem separaten Beratungsraum. ie mitgebrachten Arzneimittel werden eingescannt, um eine vollständige Liste zu erhalten und einen Interaktionscheck durchzuführen. as Einscannen und auch die urchführung des Interaktionschecks können von PTAs oder auch entsprechend geschulten PKAs durchgeführt werden. ie Medikamente werden auf einem sogenannten Packzettel ausgedruckt, bitte nicht vergessen, diesen provisorischen Vorgang wieder zu löschen. Auf diesem Bon kann dann die osierung, nach Angabe des Patienten, notiert werden. es Weiteren werden die Arzneimittel soweit möglich vom Patienten den einzelnen Indikationen zugeordnet; Handhabungsprobleme sowie Bedenken und Adhärenzprobleme werden erfasst. Auch mögliche Nebenwirkungen können an dieser Stelle abgefragt werden. Auf welche Aspekte in diesem Zusammenhang zu achten ist, wird in Kap. 28 beschrieben. Auch sollte der Termin zum Abschlussgespräch jetzt festgelegt werden. Besteht der Termin bereits, wird er noch einmal bestätigt. er Termin muss so gewählt werden, dass ausreichend Zeit für eine gründliche Vorbereitung vorhanden ist. Im Rahmen der Terminabsprache kann auch festgelegt werden, welche Personen sonst an dem Gespräch teilnehmen sollen: Angehörige, Pflegekräfte, Betreuer etc. Sinnvoll ist in manchen Fällen, den Patienten oder einen anderen Teilnehmer des Gesprächs, einen Tag vor dem Termin zu erinnern. ie Art der Erinnerung (telefonisch, E-Mail, SMS oder andere) wird vorab festgelegt. Im Anschluss an die atenerfassung findet die pharmazeutische Arzneimitteltherapiesicherheitsprüfung statt. Welche einzelnen Punkte zu beachten sind und wie im Einzelnen vorzugehen ist, wird in Kap. 10 bis 30 beschrieben. er Umfang der AMTS-Prüfung richtet sich danach, welche Informationsquellen zur Verfügung stehen. So können je

8 Checkliste Medikationsanalyse 59 nach Typ der Medikationsprüfung nicht immer alle Punkte abgearbeitet werden. Besteht die Notwendigkeit, bei der AMTS-Prüfung Rücksprache mit einem Arzt zu halten, ist hierfür die Einwilligung des Patienten notwendig. Lediglich bei einer akuten Gefährdung des Patienten kann dies entfallen. Wird der Arzt über relevante arzneimittelbezogene Probleme informiert, sollte dies nach dem abgesprochenen Procedere schriftlich und mit Angabe von Lösungsvorschlägen erfolgen. as Ergebnis dieses Austauschs wird entsprechend in den Unterlagen notiert. Zusätzlich werden weitergehende Fragen an den Patienten für das Abschlussgespräch vermerkt. Im Abschlussgespräch werden mit dem Patienten die Fragen geklärt, die während der AMTS-Prüfung aufgetreten sind. ie Antworten und der daraus resultierende Handlungsbedarf werden ebenfalls in den Unterlagen festgehalten. Gemeinsam mit dem Patienten werden Lösungsstrategien erarbeitet. Es kann notwendig sein, den Patienten zu bitten mit dem Arzt Kontakt aufzunehmen. Eine Rückmeldung des Ergebnisses dieses Gesprächs an die Apotheke sollte erbeten werden. Zudem kann es sinnvoll sein, einen weiteren Termin für Schulungen, z. B. im Umgang mit Inhalatoren, zu. Optimierungsmaßnahmen und das weitere Vorgehen sowie Aktionen, die der Patient in die Wege leitet, werden im Rahmen einer Zielvereinbarung mit dem Patienten gemeinsam festgelegt. Ein zentraler Aspekt ist die Erstellung einer aktuellen Medikationsliste mit der korrekten Anwendung, Einnahme- und Lagerungshinweisen und dem Grund für die Einnahme. ie Medikationsliste wird im Allgemeinen basierend auf den Angaben des Patienten erstellt, daher sollte diese Liste möglichst anschließend vom Arzt verifiziert werden. en Abschluss bilden die Zusammenführung der okumente und das Vervollständigen der Patientendatei. iese ist die Grundlage für eine dauerhaft optimale Versorgung und Betreuung des Patienten. 8

179 36 KHK Olaf Rose Patient S. W. ist 79 Jahre alt und leidet unter einem metabolischen Syndrom mit Typ- 2-iabetes, Hypertonie, Hyperlipidämie und Adipositas. Bekannt ist weiterhin eine koronare Herzkrankheit. Seine Hauptbeschwerden sind mittelstarke Knieschmerzen, die nach Auskunft des Patienten von einer Arthrose her stammen, zudem häufiger Harndrang in der Nacht und Mundtrockenheit. Vor einigen Wochen wurde leichtes Asthma neu diagnostiziert. 36.1 Faktencheck Zurzeit nimmt der Patient Folgendes ein: Tab. 36.1 Aktueller Einnahmeplan des Patienten Arzneimittel osierung Candesartan/HCT 16/25 mg 1-0-1 Simvastatin 20 mg 0-0-1 Molsidomin 8 mg retard 1-0-0 ASS 100 0-0-1 Torasemid 5 mg 1-0-1 Metformin 850 mg 1-0-1 Beclomethason 100 μg Formoterol 6 μg osierspray (Inuvair ) Ibuprofen 400 mg Promethazin 10 mg Bei Bedarf Bei Bedarf (ca. 2 Tabletten pro Monat) Bei Bedarf Im Patientengespräch gibt Herr S. W. an, dass er seine Schmerzen mit Ibuprofen 400 mg behandelt. Mit der Handhabung kommt der Patient gut zurecht. Auch bei der Anwendung des osiersprays gibt es keine Auffälligkeiten. Bekannte Parameter: HbA 1c : 7,2 mg/dl, LL-C: 110 mg/dl, BMI: 30. 36

180 36 KHK In der Apotheke gemessene Werte: Blutdruck: 120/75 mmhg; Puls: 74 Schläge/Minute. Medikationsdaten- und Arztinformationsformular siehe Kapitelende. 36.2 Medikationsanalyse Interaktionen, sortiert nach klinischer Relevanz ASS und Ibuprofen: Ibuprofen kann die thrombozytenagreggationshemmende Wirkung von ASS 100 mg aufheben, wenn es vor der ASS-Einnahme eingenommen wird. ASS spielt aufgrund der KHK und des generell hohen kardiovaskulären Risikos bei S. W. eine wichtige präventive Rolle in der Therapie. Bei nur gelegentlichem Ibuprofen-Gebrauch sollte ASS 100 mg mit deutlichem Abstand vor dem Ibuprofen eingenommen werden. Ein guter Rat ist es, die ASS-Einnahme auf morgens zu legen. Bei häufiger werdender Einnahme des Ibuprofens sind dann auch morgens therapeutische Blutspiegel möglich, sodass die ASS-Wirkung vermindert sein kann. In diesem Fall kann die Therapie auf einen nicht interagierenden Wirkstoff umgestellt werden, wie beispielsweise auf Paracetamol oder Metamizol. ies ist auch wegen des hohen kardiovaskulären Risikos, das durch NSAR weiter steigt, durchaus jetzt schon empfehlenswert. er Patient sollte darüber aufgeklärt werden, damit er nicht weiterhin Schmerzmittel nach eigenem Ermessen einnimmt. Ibuprofen und Candesartan: urch diese Kombination ist eine vermehrte Schädigung der Niere möglich sowie eine verminderte blutdrucksenkende Wirkung. Auch aus diesen Gründen sollte die Schmerztherapie neu überdacht werden. Leitlinien Patienten mit KHK profitieren gemäß Leitlinien u. a. von einem bestimmten Betablocker [1, 2], ASS 100 mg und einem Statin [1, 2]. a der Patient an Asthma leidet, kann nur dann ein (kardioselektiver) Betablocker eingesetzt werden, wenn das pulmonale Risiko sehr gering ist und der Patient ein gut kontrolliertes Asthma aufweist sowie ein hohes kardiovaskuläres Risiko besteht. a hier der Blutdruck bereits sehr niedrig ist, müsste zuvor jedoch die osierung des Sartans verringert werden. ann kann z. B. Metoprololsuccinat niedrigdosiert angesetzt werden. Eine mögliche Anfangsdosierung ist 23,75 mg, 1-mal täglich, osierung nach Blutdruck und Puls steigern, osisverdoppelung dabei alle 2 4 Wochen. Puls-Ziel sind ca. 60 Schläge pro Minute. Sollte der Patient mit vermehrter Asthmasymptomatik reagieren, muss der Betablocker abgesetzt werden. Alternativ könnte dann zur Pulssenkung Ivabradin eingesetzt werden. Günstig wirken sich auch ASS 100 mg, bei Nichtverträglichkeit Clopidogrel 75 mg und ein Statin [3] aus. ASS und Simvastatin werden bereits eingenommen. Eine weitergehende LL-Cholesterinsenkung (aktuell 110 mg/dl) und somit eine Erhöhung der Statindosierung wäre hier trotz des Alters plausibel, da der Patient ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko aufweist. er Zielwert für Patienten in höherem Alter ab 75 Jahren wird mit < 100 mg/dl angegeben.

36.2 Medikationsanalyse 181 Ein kurzwirksames Nitrat zur Anfallstherapie bei KHK sollte bei jedem symptomatischen Patienten vorhanden sein. Beim Asthma ist die Kombination von LABA und inhalativem Steroid zwar indiziert, dann allerdings bei regelmäßiger Einnahme. Ein inhalatives Steroid nur nach Bedarf anzuwenden ist wenig zweckmäßig und zu teuer. Als Maßnahme wird empfohlen die Kombination aus ICS und LABA (wie in dem bereits vorhandenen Inuvair ) regelmäßig morgens und abends anzuwenden. Alternativ kann bei Atemnotbeschwerden, die weniger als 2-mal in der Woche ohne nächtliche Atemnot auftreten eine Step-down Therapie in Erwägung gezogen werden und nach Asthma Stufenplan auf ein alleiniges ICS in Kombination mit einem Salbutamol-Spray als Bedarfsmedikation zurückgegriffen werden. Therapieziel as Risiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen, Krankheitsprogression und Komplikationen wie Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz soll möglichst klein gehalten werden. ie Lebensqualität von S. W. soll erhalten oder im besten Fall verbessert werden, Anginapectoris-Symptome sollten möglichst erst gar nicht auftreten. as Therapieziel ist eine gute Einstellung von Blutdruck und Puls sowie des LL-Cholesterin-Zielwerts. er iabetes ist derzeit gut eingestellt, das geriatrische Therapieziel eines HbA 1c zwischen 7 und 8 % ist aktuell mit 7,2 % erfüllt. Weiterhin muss auch der Luftnot durch Asthma Aufmerksamkeit geschenkt werden. Therapieziel ist es, ein kontrolliertes Asthma zu erreichen mit Beschwerden, die weniger als 2-mal pro Woche auftreten und keinerlei nächtlicher Atemnot. ie Hauptbeschwerden von S. W. betreffend, sollte eine Schmerzreduktion in den Knien und eine Senkung des BMI angestrebt werden. Einnahmezeitpunkt ie Torasemid- und HCT-Einnahme zur Nacht kann, durch die nächtlichen Toilettengänge, den Schlaf stark beeinträchtigen. ie Einnahme der gesamten Tagesdosis an HCT sowie an Torasemid ist daher morgens günstiger. ie Einnahme von ASS 100 mg sollte auf morgens verlegt werden, um die Gefahr einer Wirkungsabschwächung durch Ibuprofen zu verringern. oppelmedikation ie gleichzeitige Gabe eines Scheifendiuretikums und eines Thiazids (Torasemid 10 mg und HCT (in Candesartan/HCT 16/25) kann zur Wirkungsverstärkung durchaus beabsichtigt sein (sogenannte sequenzielle Nephronblockade). Aufgrund der beschriebenen Luftnot, die sowohl von der KHK, der Herzinsuffizienz als auch vom Asthma herrühren kann, und der Ödeme ist allerdings anzunehmen, dass der Patient von einer osiserhöhung des Torasemid von aktuell 10 auf dann 20 mg pro Tag, morgens profitieren könnte, während HCT auch wegen des mit 120/80 mmhg gut eingestellten Blutdrucks möglicherweise entfallen kann. Ein entsprechender Vorschlag kann unterbreitet werden. Medikamente ohne Indikation Promethazin wird in seltenen Fällen vom Patienten als Schlafmittel genutzt. Prinzipiell ist es wegen hoher neuroleptischer Potenz und anticholinerger Wirkung hier eher ungeeignet. Niedrigpotente Antipsychotika wie Melperon wirken selektiver sedierend und sind 36

182 36 KHK hier günstiger. Eine Umstellung wird empfohlen. ie Anfangsdosierung von 10 mg Melperon zur Nacht kann bei Bedarf bis auf 25 mg gesteigert werden. Indikation ohne Medikament Aufgrund der Symptomatik mit Luftnot und Ödembildung liegt eine Herzinsuffizienz nahe. Speziell die Luftnot kann aber auch durch das neu diagnostizierte Asthma oder die KHK bedingt sein. Ein Vorschlag zur Abklärung kann gemacht werden, da sich dann unter Umständen therapierelevante Änderungen ergeben würden. Zusätzlich zu einem bestimmten Betablocker (nur Bisoprolol, Carvedilol, Metoprololsuccinat und Nebivolol sind bei Herzinsuffizienz zugelassen), einem Schleifendiuretkium zur Symptomreduktion und einem ACE-Hemmer oder Sartan [4, 5] wäre bei Herzinsuffizienz ab NYHA II und einer gleichzeitig vorliegenden Auswurffraktion von 35 % ein Aldosteronantagonist wie Spironolacton oder Eplerenon prognostisch aber auch symptomatisch günstig [6 8]. Pharmakotherapeutische Hinweise Patienten mit der iagnose KHK profitieren von einem Betablocker mit Zielgröße Puls ca. 60/min, einem Statin mit Zielgröße LL-C < 70 (bzw. < 100) mg/dl und von der täglichen Einnahme von ASS 100 mg. Ein kurzwirksames Nitrat sollte bei Beschwerden eingenommen werden und als Bedarfsmedikation vorhanden sein. Monitoring Monitoringvorschlag, der speziell bei diesem Patienten sinnvoll wäre: Kalium, wegen mehrerer auf den Kaliumspiegel einwirkender Medikamente Auftreten von Atemnot Allgemeine Monitoringvorschläge, auf die bei diesem Patienten geachtet werden sollte: Blutdruck, LL-Cholesterin, Gewicht/BMI und HbA 1c Über- oder Unterdosierung er Patient könnte von einer osiserhöhung des Torasemids von 10 auf 20 mg profitieren. Nebenwirkungen urch die iurese wird der Harndrang erhöht, durch Verlagerung des Einnahmezeitpunkts der iuretika auf morgens kann hier nachts Linderung geschaffen werden. ie Mundtrockenheit könnte durch die Einnahme des anticholinerg wirkenden Promethazins ausgelöst worden sein. Kosteneinsparungspotenzial urch die vorgeschlagenen Änderungen erhöhen sich die Medikationskosten leicht.

36.2 Medikationsanalyse 183 Lösungsvorschläge für den Arzt Nach der Analyse wurde ein neuer Therapieplan vorgeschlagen: Tab. 36.2 Medikamente, die abgesetzt werden sollten Arzneimittel HCT Promethazin Ibuprofen Formoterol im Inuvair Hintergrund Übermäßige Blutdrucksenkung Patient leidet an Mundtrockenheit, zur Sedation ist eine bessere Alternative vorhanden Interaktion mit ASS 100 mg vermeiden; erhöhtes kardiovaskuläres und renales Risiko Step-down Therapie des Asthmas in Erwägung ziehen und ein ICS wie z. B. Beclometason verordnen Tab. 36.3 Medikamente, die angesetzt werden sollten Arzneimittel osierung Hintergrund Metoprololsuccinat 23,75 mg 1-0-0, einschleichen nach Blutdruck, Prognoseverbesserung KHK (und ggf. CHF), auf Asthmasymptomatik achten Nitrospray Bei Bedarf, bei pectanginösen Schmerzen Tab. 36.4 Arzneimittel, die ein Monitoring erfordern Arzneimittel Candesartan, Torasemid Metoprololsuccinat Hintergrund Blutdruck, Kalium Puls, Blutdruck, Nebenwirkungen er neue Medikationsplan Medikationsplan und Ergebnisse der Medikationsanalyse siehe Kapitelende. Weitere Interventionen Impfstatus für saisonale Grippe und Pneumokokken überprüfen. Hinweise zur Patientenschulung Herr S. W. sollte bei weiterer Ibuprofeneinnahme über die Einnahmezeitpunkte von ASS 100 mg und Ibuprofen geschult werden. Er sollte über die richtige Anwendung des osieraerosols informiert werden, mit dem Hinweis nach jeder Anwendung den Mund auszuspülen. Er sollte für jedes Medikament 36

184 36 KHK die Indikation kennen und einen aktualisierten Medikationsplan erhalten. Aufklärung, Beratung und Schulung über die Medikamente und Erkrankung sind wesentliche Elemente eines Risikomanagements. Sobald der Patient die Gründe der Medikamenteneinnahme kennt, verbessert sich die Adhärenz. oppeleinnahmen und osierungsfehler können dadurch in Zukunft reduziert werden. ie konsequente Behandlung bzw. Beseitigung von kardiovaskulären Risikofaktoren (Rauchen, Übergewicht, Hypertonie, psychische Erkrankungen wie epressionen, Fettstoffwechselstörungen und iabetes) sowie eine Umstellung der Ernährung und des Lebensstils haben einen erheblichen Einfluss auf die Prognose der KHK. a regelmäßiges körperliches Training die Morbidität von KHK-Patienten senkt, die Lebensqualität so erhöht wird und damit auch die Beweglichkeit der Knie aufrechterhalten wird, sollte Herr S. W. auf eine Teilnahme an Sportgruppen, die regelmäßiges leichtes Ausdauertraining anbieten, hingewiesen werden. Er sollte auf eine kaloriengerechte, fettarme und ballaststoffreiche Ernährung, die reich an Früchten und Gemüsen ist und wenig gesättigten Fettsäuren enthält, achten. er BMI sollte zwischen 21 und 25 kg/m 2 liegen. Weiterhin reduzieren jährliche Grippeimpfungen die kardiovaskuläre Mortalität. Literatur [1] Warnes CA, Williams RG, Bashore TM et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart isease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the management of adults with congenital heart disease). Circulation. ec 2, 2008, 118(23): e714 833. [2] Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK Langfassung, 2. Aufl., Version 2, 2013. Zuletzt verändert: Sept 2014. Available at: www.khk.versorgungsleitlinien.de. Accessed Jun 23, 2016. OI: 10.6101/ AZQ/000210. [3] LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1999, 282 (24): 2340 2346. [4] Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung. Version 1.5. Available at: www.versorgungsleitlinien.de/themen/herzinsuffizienz. Accessed Apr 22, 2016. [5] oughty RN, Rodgers A, Sharpe N et al. Effects of beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure. A systematic overview of randomized controlled trials. Eur Heart J. 1997, 18 (4): 560 565. [6] Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999, 341 (10): 709 717. [7] Pitt B, Remme W, Zannad F et al. For the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003, 348: 1309 1321. [8] Zannad F, McMurray JJ, Krum H et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011, 364 (1): 11 21.

36.2 Medikationsanalyse 185 Medikationsdaten Name, Vorname des Patienten: W., S. Geburtsdatum: 01.08.1937 atum: 22.08.2016 Bearbeiter: O. R. Seite: 1 von 2 Genaue Bezeichnung des Arzneimittels 1: Wirkstoff, Stärke, Handelsname, Form, Packungsgröße osierung laut Arzt osierung laut Patient Indikation laut Patient Mögliche Probleme Problembeschreibung, Handlungsbedarf, Anmerkungen 1. 2. 3. 4. 5. bei Bedarf Asthma in der auermedikation anwenden, nicht bei Bedarf, ggf. Step down Therapie auf ein alleiniges ICS oder ganz absetzen. 6. Ibuprofen 400 mg, bei Bedarf Schmerzen 1a bei Bedarf 1 Zunächst Rx-, dann OTC-Präparate auflisten 2 osierungsprobleme: Über- und Unterdosierung 3 Sonstiges: Lagerung, Rezeptbeschaffung, Packungsgröße 4 V: vor dem Essen, N: nüchtern, M: mit einer Mahlzeit Fragen zu den einzelnen Arzneimitteln 1. 3. 5. 2. 4. 6. Stempel der Apotheke eutscher Apotheker Verlag, Vordruck 121400216 Medikationsplan (Arzt) Kundenhistorie (Apotheke) Brown Bag (Patient) auer () bzw. Bedarf (B)/Akut (A) Reichweite in Tagen osierung 2 Einnahmezeitpunkt Einnahmeintervall Einnahmedauer oppelmedikation Nebenwirkungen Wechselwirkungen Kontraindikation, Laborwerte, GFR Adhärenz Handhabung Ggf. geriatrisch ungeeignet Sonstiges 3 Candesartan/HCT 16/25 mg Candes. Hexal C 16/25 1-0-1 1-0-1 Herz HCT ggf. absetzen, kein Patientennutzen. Simvastatin 20 mg, aliud 0-0-1 0-0-1 Herz osierung erhöhen. Molsidomin 8 mg retard, Molsihexal 8 mg 1-0-0 1-0-0 Herz ASS 100, ratiopharm 0-0-1 0-0-1 Blutverdünnu ng Wegen möglicher Interaktion mit Ibuprofen Gabe auf morgens legen. Beclometason 100 μg Formoterol 6 μg osierspray, Inuvair bei Bedarf Apothekerkammer Westfalen-Lippe / Westfälische Wilhelms-Universität 36

186 36 KHK Medikationsdaten Name, Vorname des Patienten: W., S. Geburtsdatum: 01.08.1937 atum: 22.08.2016 Bearbeiter: O. R. Seite: 2 von 2 Genaue Bezeichnung des Arzneimittels 1: Wirkstoff, Stärke, Handelsname, Form, Packungsgröße osierung laut Arzt osierung laut Patient Indikation laut Patient Mögliche Probleme Problembeschreibung, Handlungsbedarf, Anmerkungen 1. bei Bedarf 2. 3. 4. 5. 6. 1 Zunächst Rx-, dann OTC-Präparate auflisten 2 osierungsprobleme: Über- und Unterdosierung 3 Sonstiges: Lagerung, Rezeptbeschaffung, Packungsgröße 4 V: vor dem Essen, N: nüchtern, M: mit einer Mahlzeit Fragen zu den einzelnen Arzneimitteln 1. 3. 5. 2. 4. 6. Stempel der Apotheke eutscher Apotheker Verlag, Vordruck 121400216 Medikationsplan (Arzt) Kundenhistorie (Apotheke) Brown Bag (Patient) auer () bzw. Bedarf (B)/Akut (A) Reichweite in Tagen osierung 2 Einnahmezeitpunkt Einnahmeintervall Einnahmedauer oppelmedikation Nebenwirkungen Wechselwirkungen Kontraindikation, Laborwerte, GFR Adhärenz Handhabung Ggf. geriatrisch ungeeignet Sonstiges 3 Promethazin 10 mg, neurax bei Bedarf Schlaf Mundtrockenheit, bei gewünschter Sedation bessere Alternative vorhanden Torasemid 5 mg, Aaa 1-0-1 1-0-1 Abendliche Gabe prüfen. osierung ggfs. erhöhen auf 20 mg, 1-0-0. Apothekerkammer Westfalen-Lippe / Westfälische Wilhelms-Universität

36.2 Medikationsanalyse 187 Fax-Nr. der Apotheke: 123/7654 atum:.. 22 08 2016 Stempel der Apotheke Uhrzeit: : 09 15 Uhr Anlagen: Patientenakte, Medikationsdaten Sehr geehrte/sehr geehrter r. Mustermann Folgende Probleme sind aufgetreten im Rahmen der Medikationsüberprüfung von W., S. 01.08.1937 Name, Vorname des Patienten Geburtsdatum oppelmedikation Unklare Einnahmedauer Mögliche Interaktionen Verdacht auf Non-Compliance Unklare osierungen Beobachtete Nebenwirkungen Unklare Einnahmezeitpunkte/Einnahmeintervalle Anwendungsprobleme/Probleme mit der Teilbarkeit Sonstiges Weitere Informationen / Vorschläge: Mundtrockenheit durch Promethazin; abendliche Einnahme von iuretika; Interaktion ASS +Ibuprofen; Anwendung des ICS bei Bedarf; bitte mögliche osiserhöhung des Statins prüfen, ggf. kardioselektiven Beta Blocker verordnen Kontaktaufnahme bitte so schnell wie möglich Bitte Rückmeldung im Laufe des Tages Bitte informieren Sie uns möglichst bis zum.. Zur Information Ihre Antwort ergänzt die Patientenakte in der Apotheke. Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung und verbleibe mit freundlichen Grüßen! Bearbeitende Apothekerin/bearbeitender Apotheker: O. R. eutscher Apotheker Verlag, Vordruck 121400218 Stellungnahme der verschreibenden Ärztin/des verschreibenden Arztes Atemnot kommt s.w. von der KHK/Herzinsuffizienz, daher Erhöhung der Torasemid osis auf 20 mg morgens; Absetzen von HCT, Promethazin und Inuvair; Ansetzen eines alleinigen ICS (Reevaluation nach 4 Wochen ob noch notwendig) und eines Salbutamol Sprays bei Bedarf. Unter strengem Monitoring versuchsweise Metoprololsucc.in niedriger osis; Candesartan weiter mit 8 mg einmal morgens; Ansetzen von Nitrolingual akut Spray; bei Schlafstörungen Melperon Gabe möglich 23.08.2106 atum Unterschrift des Arztes okumentation des verantwortlichen Apothekers Medikationsplan mit dem behandelnden Arzt aktualisiert Patient über die neue Medikation geschult. 05.09.2016 atum Unterschrift des Apothekers Apothekerkammer Westfalen-Lippe / Westfälische Wilhelms-Universität 36

188 36 KHK Medikationsplan für: Herr S.W. geb. am:.. 01 08 1937 Erstellt von: Muster-Apotheke Patientenbezogener Medikationsplan: handschriftliche Pillenweg 3 Erfassung der Seite 1 von 1 1000 Musterstadt Medikation gemäß Ausfüllhilfe Stempel der Apotheke/Arztpraxis Erstellt am:.. 05 09 2016 Wirkstoff Handelsname Stärke Form Mo Mi Ab zn Einheit Hinweise Grund Candesartan Candesartan Hennig 8 mg Tabl. 1 0 0 0 St. Blutdruck und Puls kontrollieren KHK Metprololsucc Meto-Succ Sandoz 23,75mg RetTabl. 1 0 0 0 St. Blutdruck und Puls kontrollieren KHK Torasemid Torasemid AL 10 mg Tabl. 1 0 0 0 St. Wassertabletten ASS 100 mg ASS 100 ratiopharm 100 mg Tabl. 1 0 0 0 St. zum Frühstück Blutverdünner Molsidomin ret Molsidomin Ret 1A-Pha 8 mg RetTabl. 1 0 0 0 St. KHK Beclometason Beclomet-CT 0,2 mg A 1 0 1 0 Hub nach Anwendung Mund ausspülen Asthma Paracetamol Paracetamol ratio 500 mg Tabl. St. bei Schmerzen bis zu 3x2 Tabl./Tag Schmerzen Glyceroltrinitral Spray Nitrolingual akut Spray 0,4 mg Spray Hub bei Bedarf 1-3 Sprühstöße Herzanfall Salbutamol A Salbutamol Stada N 0,1 mg Spray Hub bei Luftnot 1-2 Hübe bis zu 4x tägl. Asthmaanfall Melperon Melperon neurax 25 mg Tabl. St. bei Schlafstörungen zur Nacht 1 Tabl. Schlaf Wichtige Angaben: Nitrolingual Spray: bei Nicht osierung nach 10 min. ggf. wiederholen In Analogie zu E-E-Version 2.0 vom 18.12.2014 eutscher Apotheker Verlag, Vordruck 121400212

36.2 Medikationsanalyse 189 Ergebnisse der Medikationsanalyse Patientendaten W., S. Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort 01.8.1937 Geburtsdatum Stempel der Apotheke Problembeschreibung Optimierungsvorschlag Optimierung durch eutscher Apotheker Verlag, Vordruck 121400217 KHK nicht leitliniengerecht therapiert. Hypertonie yslipidämie ASS-Interaktion möglich mit Ibuprofen Astmatherapie mit Steroid Gabe eines geeigneten Betablockers (z.b. Metoprololsuccinat) erwägen (unter Einschätzung des kardiovaskulären und pulmonalen Risikos) Blutdruck sehr gut eingestellt, HCT entbehrlich Statindosierung erhöhen auf Zielbereich. Gabe auf morgens legen, wenn möglich Ibuprofen absetzen auertherapie oder absetzen, ggf. SABA ansetzen (Salbutamol). Behandelnde Ärzte: r. Mustermann atum: 05.09.2016 Bearbeiter: O. R. 36

190 36 KHK Ergebnisse der Medikationsanalyse Patientendaten W., S. Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort 01.8.1937 Geburtsdatum Stempel der Apotheke Problembeschreibung Optimierungsvorschlag Optimierung durch eutscher Apotheker Verlag, Vordruck 121400217 Torasemid, abendliche Gabe Promethazin Nitrospray Prüfen, ob abendliche Gabe auf morgens gelegt werden kann. bessere Alternative, wie z.b. Melperon 10 mg zur Nacht verfügbar. Nicht vorhanden. Behandelnde Ärzte: r. Mustermann atum: 05.09.2016 Bearbeiter: O. R.