www. frenkendorf.ch GEMEINDEZENTRUM Sozialdienst Bächliackerstrasse 2 Telefon 061 906 10 60 Fax 061 906 10 39 Einwohnergemeinde 4402 F r e n k e ndorf Sie stellen einen Sozialhilfeantrag... In der Beilage erhalten Sie a) Informationen über Art und Bemessung der Sozialhilfe b) Diverse Formulare Bitte füllen Sie die Formulare vollständig aus. Nebst den ausgefüllten Formularen benötigen wir Kopien Ihrer Unterlagen gemäss der ebenfalls beigelegten Liste. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass erst über Ihren Antrag entschieden werden kann, wenn die Formulare vollständig ausgefüllt vorliegen sowie Ihre Unterlagen vollzählig vorhanden sind. Falls die beim Eingang des Antrages fehlenden Unterlagen nicht innerhalb der folgenden 14 Tage eingereicht werden, wird auf den Antrag nicht eingetreten und der Fall abgeschlossen. Bei Sprachschwierigkeiten bitten wir Sie, einen Übersetzer oder eine Übersetzerin beizuziehen. Wir danken für Ihr Verständnis! Sozialhilfebehörde Frenkendorf K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 1 von 11
FRAGEBOGEN ZUM SOZIALHILFEANTRAG Antragsteller / Antragstellerin Partner / Partnerin (Ehe- oder Konkubinatspartner/in) Name und Vorname Name und Vorname AHV-Nummer AHV-Nummer Adresse Adresse Telefonnummer Telefonnummer E-Mail-Adresse E-Mail-Adresse Geburtsdatum Geburtsdatum Staatsangehörigkeit, Bewilligung Staatsangehörigkeit, Bewilligung Heimatort / Kanton Heimatort / Kanton Zuzug in die Schweiz Datum:... Ort / Kanton:... Zuzug in den Kanton Basel-Landschaft Datum:... Ort / Kanton:... Zuzug in die Gemeinde Frenkendorf Datum:... Ort / Kanton:... Zuzug in die Schweiz Datum:... Ort / Kanton:... Zuzug in den Kanton Basel-Landschaft Datum:... Ort / Kanton:... Zuzug in die Gemeinde Frenkendorf Datum:... Ort / Kanton:... K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 2 von 11
Zivilstand Zivilstand ledig ledig verheiratet verheiratet getrennt* tatsächlich getrennt* tatsächlich gerichtlich gerichtlich geschieden* geschieden* verwitwet von: verwitwet von: *Getrennt lebend von, geschieden von Name: Vorname: Adresse: PLZ, Ort: Geburtsdatum: Heimatort und Kanton: *Getrennt lebend von, geschieden von Name: Vorname: Adresse: PLZ, Ort: Geburtsdatum: Heimatort und Kanton: Kinder (e = eheliche, a = aussereheliche, p= Kinder des Partners / der Partnerin) Name, Vorname Geb. Datum Heimatort Aufenthaltsort: genaue Adresse K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 3 von 11
Verwandtenunterstützung Eltern des Antragstellers / der Antragstellerin Name, Vorname Geb. Datum genaue Adresse Eltern des Partners / der Partnerin: Name, Vorname Geb. Datum genaue Adresse Lebens- und Wohngemeinschaften Leben Sie in einem gemeinsamen Haushalt mit einer nicht-unterstützten Person/en Ja Nein Falls ja: Name, Vorname Geburtsdatum Beziehung Machen Sie den Haushalt für die im gleichen Haushalt lebende Person, oder betreuen Sie diese Person? Ja Nein Hat diese Person Kinder, wenn ja: Ja Nein Name, Vorname Geburtsdatum Leben Sie in einem gemeinsamen Haushalt mit einer unterstützten Person/en Ja Nein Name, Vorname Geburtsdatum Beziehung K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 4 von 11
Ausbildung, Erwerbssituation Antragsteller / in Partner / Partnerin (Ehe- oder Konkubinatspartner/in) Erlernter Beruf Erlernter Beruf Branche Branche zuletzt ausgeübte Tätigkeit zuletzt ausgeübte Tätigkeit Haben Sie eine Ausbildung abgebrochen und diese auch zu einem späteren Zeitpunkt nicht beendet? Wenn ja, welche? (Bei mehreren abgebrochenen Ausbildungen muss die letzte angegeben werden): Haben Sie eine Ausbildung abgebrochen und diese auch zu einem späteren Zeitpunkt nicht beendet? Wenn ja, welche? (Bei mehreren abgebrochenen Ausbildungen muss die letzte angegeben werden): Ausbildungsstatus Schulbesuch weniger als 7 Jahre Obligatorische Schule Anlehre Berufslehre oder Vollzeit Berufsschule Maturitätsschule, Berufsmaturität, DMS Höhere Fach- und Berufsausbildung Universität, Hochschule, Fachhochschule Nicht feststellbar Erwerbssituation Selbständig Angestellt in der eigenen Firma Angestellt und zwar: regelmässig zeitlich befristeter Vertrag Arbeit auf Abruf Gelegenheitsarbeit mitarbeitendes Familienmitglied in der Lehre Nicht angestellt und zwar: Arbeitsintegrationsprogramm Beschäftigungsprogramm für Ausgesteuerte auf Stellensuche, beim Arbeitsamt gemeldet auf Stellensuche, nicht beim Arbeitsamt gemeldet in Ausbildung (nicht Lehrlinge) Haushalt, familiäre Gründe Rentner/in (AHV, IV, SUVA, usw.) vorübergehend arbeitsunfähig Dauerinvalidität keine Chance auf dem Arbeitsmarkt anderes Ausbildungsstatus Schulbesuch weniger als 7 Jahre Obligatorische Schule Anlehre Berufslehre oder Vollzeit Berufsschule Maturitätsschule, Berufsmaturität, DMS Höhere Fach- und Berufsausbildung Universität, Hochschule, Fachhochschule Nicht feststellbar Erwerbssituation Selbständig Angestellt in der eigenen Firma Angestellt und zwar: regelmässig zeitlich befristeter Vertrag Arbeit auf Abruf Gelegenheitsarbeit mitarbeitendes Familienmitglied in der Lehre Nicht angestellt und zwar: Arbeitsintegrationsprogramm Beschäftigungsprogramm für Ausgesteuerte auf Stellensuche, beim Arbeitsamt gemeldet auf Stellensuche, nicht beim Arbeitsamt gemeldet in Ausbildung (nicht Lehrlinge) Haushalt, familiäre Gründe Rentner/in (AHV, IV, SUVA, usw.) vorübergehend arbeitsunfähig Dauerinvalidität keine Chance auf dem Arbeitsmarkt anderes K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 5 von 11
gegenwärtiger Beschäftigungsgrad Vollzeitstelle (90% und mehr) Teilzeitstelle (50 89 %) Teilzeitstelle (- 49 %) Mehrere Teilzeitstellen Vollzeit- und Teilzeitstelle Bei einer Teilzeitstelle geben Sie bitte an, warum Sie unter 90 % arbeiten (z.b. aufgrund einer Krankheit, Haushaltführung, Ausbildung u.ä.) gegenwärtiger Beschäftigungsgrad Vollzeitstelle (90% und mehr) Teilzeitstelle (50 89 %) Teilzeitstelle (- 49 %) Mehrere Teilzeitstellen Vollzeit- und Teilzeitstelle Bei einer Teilzeitstelle geben Sie bitte an, warum Sie unter 90 % arbeiten (z.b. aufgrund einer Krankheit, Haushaltführung, Ausbildung u.ä.) Arbeitslosigkeit Haben Sie in den letzten 3 Jahren einmal oder mehrmals Leistungen der Arbeitslosenversicherung bezogen? Ja* Nein* * Zutreffendes bitte ankreuzen Falls Sie Leistungen bezogen haben: Bei welcher Arbeitslosenkasse? Wie oft (einmal, zweimal, dreimal oder öfter)? Letzte ALV-Leistungen: Stempelbeginn: ausgesteuert Wann haben Sie das letzte Mal gearbeitet? Name / Adresse des letzten Arbeitgebers? Sozialhilfebezug Haben Sie in den letzten 5 Jahren Sozialhilfe bezogen? Wie lange hat die letzte Unterstützungsperiode gedauert? Ja* Nein* * Zutreffendes bitte ankreuzen Falls Sie Leistungen bezogen haben: Ort/Kanton: von: Ort/Kanton: von: bis: bis: K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 6 von 11
Steuererklärung Haben Sie ihre Steuererklärung ausgefüllt und abgegeben? Ja* Nein* für welches Jahr? Ausgaben Wohnungsmiete, inkl. Nebenkosten: Krankenkassenprämien, Grundversicherung: Zusätze: Versicherungen, für: Weitere Ausgaben, für: Einkommen Antragsteller / -in Partner / -in Einkommen aus beruflichen Tätigkeiten Arbeitslosengelder Kranken-/Unfalltaggelder Integritätsentschädigung (Abfindungszahlung nach Unfall) Invalidenrente / Unfallrente AHV Witwen-/Waisenrenten Ergänzungsleistungen Mietzinsbeiträge Prämienverbilligungen Alimente/Unterhaltsbeiträge Stipendien Unterstützung von Verwandten K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 7 von 11
Sonstiges Einkommen Einkommen der Kinder Name, Vorname: Name, Vorname: Name, Vorname: Schulden / Gläubiger Bestehen Mietzinsausstände?* Ja, in Höhe von Nein Bestehen Krankenkassenausstände?* Ja, in Höhe von Nein Bestehen Lohnpfändungen?* Ja, in Höhe von Nein Bestehen weitere Schulden?* Ja, in Höhe von Nein Vermögenswerte Bargeld Ja, in Höhe von Nein Sparkonto / Sparheft Nr. 1 Ja, in Höhe von Nein Sparkonto / Sparheft Nr. 2 Ja, in Höhe von Nein Privatkonto Nr. 1 Ja, in Höhe von Nein Privatkonto Nr. 2 Ja, in Höhe von Nein Postkonto Ja, in Höhe von Nein Wertschriften Ja, in Höhe von Nein 3. Säule / Lebensversicherung Ja, in Höhe von Nein Erbanwartschaft Ja, in Höhe von Nein Erhaltene Schenkung / Erbvorbezug Ja, in Höhe von Nein Andere Vermögenswerte Ja, in Höhe von Nein Haus- / Grundstücksbesitz in der Schweiz? Ja, Ort: Nein Beschreibung: Haus- / Grundstücksbesitz im Ausland? Ja, Ort: Nein Beschreibung: Motorfahrzeug (Auto / Motorrad) Ja, Typ: Nein Inverkehrsetzung (Jahr): Kilometerstand: K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 8 von 11
Kurze Schilderung der Situation durch den/die Antragsteller/in Was haben Sie bisher unternommen zur Behebung Ihrer Notlage? Welche anderen Institutionen / Personen haben Sie bisher beansprucht? Name, Tel.-Nr. Kirche* andere Sozialhilfebehörde* weitere Institutionen, welche* * Zutreffendes bitte ankreuzen Wo benötigen Sie die Hilfe des Sozialdienstes? Art der gewünschten Hilfe: K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 9 von 11
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, alle Fragen verstanden und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. Im Weiteren erteile ich mit meiner Unterschrift die Erlaubnis, alle meine Angaben, insbesondere meine Vermögenswerte, von den entsprechenden Dienststellen bei Kanton und Gemeinde überprüfen zu lassen. Ich bestätige ausserdem, dass ich über folgenden Sachverhalt informiert bin: Sozialhilfe erfolgt nur, wenn sämtliche anderen Hilfsquellen ausgeschöpft sind oder versagen. Insbesondere ist die hilfesuchende Person verpflichtet, alles Zumutbare zu unternehmen, um eine Notlage abzuwenden, zu lindern oder zu beheben und die Dauer der Unterstützung so kurz als möglich zu halten. Während der Sozialhilfeunterstützung müssen sämtliche Veränderungen der finanziellen und persönlichen (soweit relevant) Verhältnisse sofort gemeldet werden. - Bei mangelnder Kooperation und ungenügenden Integrationsbemühungen wird die Sozialhilfe herabgesetzt. - Unrechtmässiger Bezug von Sozialhilfe ist strafbar, wenn unwahre oder unvollständige Angaben gemacht, Tatsachen verschwiegen, die Behörde in irgendeiner Weise irregeführt oder in einem Irrtum bestärkt wird. Jeder unrechtmässige Bezug muss zur Anzeige gebracht werden. Ausländische Staatsangehörige werden bei einer Verurteilung des Landes verwiesen. - Unrechtmässig bezogene Sozialhilfe muss zurückgezahlt werden. Frenkendorf, den Unterschrift des Antragstellenden / der Antragstellerin: Unterschrift des Ehepartners / der Ehepartnerin: K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 10 von 11
www. frenkendorf.ch GEMEINDEZENTRUM Sozialdienst Bächliackerstrasse 2 Telefon 061 906 10 60 Fax 061 906 10 39 Einwohnergemeinde 4402 F r e n k e ndorf Dem ausgefüllten Fragebogen sind Kopien folgender Unterlagen aller Familienmitglieder beizulegen: AntragstellerIn PartnerIn Post oder Bankkonto Karte aktuelle Kontoauszüge aller Konten (Bank/Post) der letzten 3 Monate aktuelle Krankenkassenpolice Entscheid Prämienverbilligung Hausrats- und Privathaftpflichtversicherung AHV-Ausweis aktueller Mietvertrag aktueller Arbeitsvertrag Lohnabrechnungen der letzten drei Monate Rentenverfügung(en) / -zahlungen der letzten 3 Monate Arbeitslosen-Taggeldabrechnung der letzten 3 Monate Anmeldung beim RAV letztes Arbeitszeugnis aktuelle Steuerveranlagung Versicherungsausweis Pensionskassengelder Unterhaltsvertrag Scheidungsurteil gerichtliche Verfügung betreffend Unterhaltszahlungen Motorfahrzeugausweis Lebenslauf ID, Pass, Aufenthaltsbewilligung Unterstützungsverfügung letzte Wohngemeinde K:\VERWALTUNG\Homepage\_2017\12_Online_Schalter\122_Online_Formulare\1222_Sozialdienst\Sozialhilfeantrag.docx Seite 11 von 11