Follow-up parents questionnaire Year of birth: 20 Durch Ärztin / Arzt auszufüllen: SNN-ID Name of Examiner Mail of Examiner Date Location of Examiner specify: (if '90 other') Liebe Familie Ihr Kind kam zu früh zur Welt. Wir sind daran interessiert zu erfahren, wie es ihm/ihr heute geht. Denn wenn wir besser verstehen, wie es Frühgeborenen geht, können wir früher mit Therapien beginnen oder Massnahmen einleiten, die den Kindern und ihren Eltern eine bessere Zukunft ermöglichen. Sie erhalten daher mit diesem Brief einen Fragebogen und ein Rückantwortcouvert. Die Daten werden anonym bearbeitet Die Teilnahme an diser Untersuchung ist freiwillig. Falls Sie nicht teilnehmen möchten, so erfolgen keinerlei nachteilige Auswirkungen. Selbstverständlich können Sie Ihre Zusage auch später jederzeit widerrufen. Alle am Projekt beteiligten Personen unterliegen einer strikten Schweigepflicht. Die erhobenen Daten werden anonymisiert verarbeitet und absolut vertraulich behandelt. Vielen Dank für Ihre Unterstützung Sie tragen dazu bei, dass frühgeborene Kinder in Zukunft besser verstanden, begleitet und betreut werden können. Mit freundlichen Grüssen Ihr Nachsorgeteam
Liebe Eltern, Wir brauchen von Ihnen einige Angaben, um zu sehen, ob der schulische / berufliche Hintergrund der Eltern einen Einfluss auf die Lebensqualität des Kindes haben kann. Angaben Mutter Angaben Vater Jahrgang Nationalität Muttersprache Familienstand CH CH Andere, bitte Andere, bitte allein lebend allein lebend in Partnerschaft / Ehe lebend in Partnerschaft / Ehe lebend Anzahl Kinder Höchster Schulabschluss Sonderschule / nicht abgeschlossene Mindestschulausbildung Sonderschule / nicht abgeschlossene Mindestschulausbildung Abschluss Mindestschulzeit Abschluss Mindestschulzeit Mittlerer Abschluss Oberstufe / Realschule Mittlerer Abschluss Oberstufe / Realschule Höherer Abschluss Oberstufe Höherer Abschluss Oberstufe Matura / Technikum / Seminar / Fachhochschule Matura / Technikum / Seminar / Fachhochschule Universität / ETH Universität / ETH Berufsbildung ungelernt ungelernt angelernt angelernt 2-jährige Lehre / Diplom / Abendschule 3-4-jährige Lehre / Diplom / Handelsschule Abschluss Seminar / Oberseminar / Diplom Fachhochschule 2-jährige Lehre / Diplom / Abendschule 3-4-jährige Lehre / Diplom / Handelsschule Abschluss Seminar / Oberseminar / Diplom Fachhochschule Universität / ETH / Technikum Universität / ETH / Technikum Aktuelle berufliche Tätigkeit
Wie geht es Ihrem Kind? Wie fühlt es sich? Das möchten wir gerne von Ihnen wissen. Bitte überlegen Sie, wie es Ihrem Kind in der letzten Woche gegangen ist. Beantworten Sie dann bitte die folgenden Fragen, so wie Sie es von Ihrem Kind und seinen Erfahrungen wissen oder vermuten. Allgemein Wer beantwortet diesen Fragebogen? Mutter Vater Stiefmutter / PartnerIn des Vaters Stiefvater / PartnerIn der Mutter Sonstige Wer? Ist das Kind weiblich oder männlich? weiblich männlich Wie alt ist Ihr Kind? Jahre Wie gross ist Ihr Kind (ohne Schuhe)? cm Wie viel wiegt Ihr Kind (ohne Kleidung)? kg Gesundheit und Bewegung Was denken Sie: Wie würde Ihr Kind seine Gesundheit im Allgemeinen beschreiben? ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht Kann ihr Kind bei sportlichen Aktivitäten mit seinen Freunden körperlich mithalten? Ja Ja, mit Pausen Nein Leidet Ihr Kind an... Einer Form von Bewegungsstörung (z.b. Cerebral Parese)? Nein Ja Einer Form von Verhaltensstörung (z.b. Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität)? Nein Ja Einer Lungenkrankheit (z.b. Asthma, chronische Bronchitis, andere)? Nein Ja Hörproblemen? Nein Ja Einer anderen schweren Krankheit? Nein Ja Hatte Ihr Kind Unfälle? Nein Ja Welcher Art?
Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Nein Ja bis heute: Zur Asthmabehandlung Zur Behandlung von ADHS (z.b. Ritalin / Methylphenidat) Zur Behandlung von weiteren Krankheiten Benötigt(e) Ihr Kind Hilfsmittel (z.b. Brille)? Nein Ja Brille Hörgerät Andere Benötigt(e) Ihr Kind aktuell oder in der Vergangenheit spezielle Therapien? Nein Ja bis heute: Logopädie Physiotherapie Psychomotorik Ergotherapie Frühförderung Heilpädagogik Andere:
Familie und Freizeit Nimmt Ihr Kind regelmässig (d.h. mindestens alle 2 Wochen) an folgenden Aktivitäten teil? Sportliche Aktivität wie Turnverein, Fussballklub etc. Nein Ja Musikunterricht, musikalische Aktivitäten Ja Welches Instrument oder welche musikalische Nein Aktivität? Andere Aktivitäten wie Pfadi, Cevi, Blauring, Jungwacht etc. Nein Ja Schule und Lernen In welchem Alter wurde Ihr Kind eingeschult? Jahre (inkl. Kindergarten) In welchem Schuljahr ist Ihr Kind? Kindergarten Jahr: Primarschule Klasse: Sekundarschule Klasse/Stufe: Andere: Klasse: aktuell kein Schulbesuch Hat Ihr Kind... Ein Schuljahr wiederholt? Nein Ja Eine Klasse übersprungen? Nein Ja Ein zusätzliches Kindergartenjahr besucht? Nein Ja Eine Übergangsklasse besucht? Nein Ja Nachhilfeunterricht besucht? Nein Ja Eine Spezialschule besucht? Nein Ja Falls Spezialschule: bis heute: Sonderschule / Heilpädagogische Schule Sprachheilschule Schule für Kinder mit Körper- und Mehrfachbehinderungen Andere Schule Vielen Dank für Ihre Teilnahme!