Ich bitte Sie, diesen beiliegenden Fragebogen und die Selbstbeobachtung auszufüllen und an mich zurückzugeben. All Ihre Daten sind durch meine Schweigepflicht geschützt. Name / Vorname:.. Geb.:. Anschrift: Telefon:. Mobil:. Email: Familienstand: leben Sie allein leben in Ihrem Haushalt ein oder mehrere Raucher leben in Ihrem Haushalt abgesehen von Ihnen nur Nichtraucher Wieviel wiegen Sie (zwecks Gewichtskontrolle während des Nichtraucherprogramms):...kg Haben Sie in Ruhe oder unter psychischer oder körperlicher Belastung Beschwerden? Welche?...... Haben Sie eine chronische körperliche Erkrankung? ja nein Haben Sie eine psychische Erkrankung? ja nein Haben Sie ein Gefäßleiden? ja nein Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ja nein Wenn ja, welche? Treiben Sie regelmäßig Sport? ja nein Wenn ja, welche Sportart(en)? Ist das Rauchen für Sie eine Möglichkeit, Ihr Gewicht zu kontrollieren? ja nein Befürchten Sie zuzunehmen, wenn Sie sich das Rauchen abgewöhnen? ja nein
Falls Sie sich schon einmal das Rauchen abgewöhnt haben und eine zeitlang nicht geraucht haben: Haben Sie in dieser Zeit zugenommen:.. kg das Gewicht gehalten:.. kg abgenommen:.. kg Falls Sie an Gewicht zugenommen haben, war dies der Grund, wieder mit dem Rauchen anzufangen? ja nein Könnte Sie eine Gewichtszunahme dazu veranlassen, wieder mit dem Rauchen anzufangen? ja nein Wenn ja, wie viel kg Gewichtszunahme würden Sie maximal tolerieren?.. kg Wie überzeugt sind Sie davon, mit dem Rauchen endgültig Schluss machen zu können? Gar nicht mittel sehr 0 5 10 WHO (Fünf) Fragebogen zum Wohlbefinden Die folgenden Aussagen betreffen Ihr Wohlbefinden in den letzten 2 Wochen. Bitte markieren Sie bei jeder Aussage die Rubrik, die Ihrer Meinung nach am besten beschreibt, wie Sie sich in den letzten 2 Wochen gefühlt haben. In den letzten 2 Wochen war ich froh und guter Laune Die ganze Zeit Meistens Etwas mehr als die Hälfte der Zeit Etwas weniger als die Hälfte der Zeit Ab und zu Zu keinem Zeitpunkt habe ich mich ruhig entspannt gefühlt habe ich micht energisch und aktiv gefühlt habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche:... Haben Sie Allergie auf Korbblütler? ja nein
Werden Sie der Versuchung widerstehen? Bitte kreuzen Sie an, wie sicher Sie sind, in diesen Situationen auf das Rauchen verzichten zu können. Sie haben 5 Ausprägungsgrade zur Auswahl Von = überhaut nicht sicher Über = nicht sehr sicher Über = mehr oder weniger sicher Über = ziemlich sicher Bis = absolut sicher Bitte machen Sie nur ein Kreuz pro Aussage und lassen Sie keine Aussage aus. überhaupt nicht sicher absolut sicher Ich bin sicher, auch dann nicht zu rauchen, wenn 1. ich mich mit Freunden auf einer Feier befinde 2. ich morgens gerade aufstehe 3. ich mich ängstlich und unsicher fühle 4. ich Kaffee trinke 5. ich nervös oder stresst bin 6. ich spüre, dass ich müde o. unkonzentriert bin 7. ich mich über etwas oder jemanden ärgere 8. mein Lebenspartner weiterraucht 9. mir bewusst wird, dass ich eine zeitlang nicht geraucht habe 10. die Dinge nicht so laufen, wie ich es möchte 11. ich mit Rauchern zusammen bin 12. ich niedergeschlagen oder traurig bin 13. ich Alkohol trinke 14. ich nach dem Essen Lust auf eine Zigarette habe 15. ich etwas Tolles geleistet habe 16. ich eine Pause brauche und mich entspannen will 17. ich mich mit einem schwierigen Problem beschäftige
Bemerken Sie Einschränkungen bezüglich Ihrer Konzentrations u. Merkfähigkeit? Nein Was meinen Sie, wodurch sind diese Beschwerden ausgelöst?...... Könnten Sie mit Ihren Rauchgewohnheiten im Zusammenhang stehen? Nein In welchem Alter begannen Sie zu rauchen?... Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen täglich? bis 10 11 20 2130 31 und mehr Seit wie vielen Jahren?... Wann nach dem Aufstehen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? innerhalb von 5 Min. nach dem Aufwachen 5 30 Min. nach dem Aufstehen 31 60 Min. nach dem Aufwachen nach 60 Min. nach dem Aufwachen Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? Nein Welche Zigarettenmarke und stärke (Nikotingehalt) rauchen Sie?... Finden Sie es schwierig, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, nicht zu rauchen (z. B. in der Kirche, Bibliothek, im Kino etc.)? Nein Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen? Rauchen Sie, wenn Sie bettlägerig krank sind? Nein Die erste am Morgen andere Haben Sie die Absicht mit dem Rauchen aufzuhören? Nein Haben Sie die Absicht in den nächsten 4 Wochen mit dem Rauchen aufzuhören? Nein Haben Sie im letzten Jahr versucht rauchfrei zu sein? Nein Sind Sie momentan rauchfrei? Nein Wie lange sind Sie abstinent? weniger als 6 Monate mehr als 6 Monate Bei welchen Anlässen rauchen Sie besonders viel?... Wann rauchen Sie gar nicht?... Rauchen Sie um sich zu entspannen aus Gewohnheit um sich zu aktivieren weil Rauchen eine Sucht ist um mehr Selbstsicherheit zu haben weil Sie beruflich stark belastet sind um sozialer angesehener zu sein weil Sie privat stark belastet sind...
Glauben Sie, dass Ihr Rauchverhalten eine Sucht ist? Nein Haben Sie schon mal versucht aufzuhören zu rauchen? Nein Wie oft? mal Wie lange hielt die Abstinenzphase an? Tage Wochen Monate Jahre Wie lange hielt die längste Reduktionsphase an? Tage Wochen Monate Jahre Auf wie viele Zigaretten haben Sie Ihren Konsum maximal reduzieren können? weniger 5 weniger 10 weniger 5 gar nicht Haben Sie eine Unterstützung erhalten? Nein Wenn ja, welche? Nikotinpflaster Nikotintablette Nikotinkaugummi Nikotinnasenspray Zypan Akupunktur Sonstiges:... Raucht Ihr Partner? Nein Rauchen Ihre Freunde? Nein Rauchen Ihre Kollegen am Arbeitsplatz? Nein Glauben Sie, dass Sie Hilfe brauchen um mit dem Rauchen aufzuhören? Nein Welche Art von Hilfe?... Von wem?... Haben Sie die Versuche aufzuhören mit Unterstützung unternommen? Nein Wenn ja, wer? Ihr Arzt / Heilpraktiker Psychologe Partner/in Freunde Arbeitskollege/n Was war der Grund, wieder mit dem Rauchen anzufangen?...... Weshalb ich rauche: Weshalb es besser wäre Nichtraucher zu sein: Meine Entscheidung lautet:... Datum und Unterschrift:... Herzlichen Dank für die Beantwortung der Fragen!