Postexpositionsprophylaxe Umgang mit MRE im Rettungsdienst Fachtagung MRE-Netzwerk Südhessen 28.09.2017 Dr. Antje Siebel Gesundheitsamt Odenwaldkreis 1
Postexpositionsprophylaxe (PEP) Begriffe Exposition: Kontakt haben mit Krankheitserregern mögliche Expositionen im Rettungsdienst: Nadelstich: Stechen, Schneiden, Kratzen (infektiöses Blut) Schleimhautkontakt (infektiöses Blut) Tröpfcheninfektion Postexpositionsprophylaxe soll die Infektionskrankheit verhindern oder den Verlauf abmildern Medikamente Impfung (aktiv, passiv) Exponierter Indexpatient 2
Warum Postexpositionsprophylaxe (PEP) im Rettungsdienst? Nadelstichverletzung oder Blut auf Schleimhaut oder auf verletzter Haut: Hepatitis B, C: chronisch, Gefahr von Leberzirrhose, Leberzellcarcinom Berufliche Einschränkungen sind möglich HIV: chronisch, keine Viruselimination trotz verbesserter Therapie Berufliche Einschränkungen sind möglich Tröpfcheninfektion: Meningokokken: kurze Inkubationszeit akute lebensbedrohliche Erkrankung, Sepsisgefahr Lungentuberkulose meist Befall der Lunge, offen = infektiös, ist unbehandelt u. U. tödlich schleichender Verlauf, daran denken 3
Nadelstichverletzungen Zahl Nadelstichverletzungen (NSTV): 2,5 Mio Beschäftigte Gesundheitswesen in Deutschland 49.000 Meldungen von Stichverletzungen (2013 BGW), hohe Dunkelziffer bis 2013 1000 mal berufsbedingte Virushepatitis und 82 mal HIV- Infektionen anerkannt (BGW) Risiko der Übertragung bei Nadelstichverletzung: Quelle: Sarrazin et al., Deutsches Ärzteblatt 2005; 102: A2234-2239 und Hofmann et al., Gesundheitswesen 2002; 64: 259-266). Hepatitis B 30% Hepatitis C 3% HIV 0,3% 4
Häufigkeit 5
Exposition Hepatitis B, C, HIV Arbeitsanweisung - Erstmaßnahmen Nadelstichverletzungen, Kontamination verletzter Haut Hautdesinfektionsmittel, Spülung mit Wasser und Seife Kontamination von Augen, Mundhöhle Spülung mit Wasser, physiolog. NaCl-Lösung Blutentnahme Indexpatienten (Einwilligung) Infektionsstatus HBsAG; anti HCV, ggf. HCV-PCR; anti HIV Labor : Telefonnummer, Röhrchen, Anforderungsschein, Transport Impfstatus Hepatitis B klären und Blutentnahme Exponierter Immunstatus u. Dokumentation einer evtl. vorbestehenden Infektion anti HBs, anti HBc anti HCV; anti HIV erfolgt durch: D-Arzt oder Notaufnahme Dokumentation Arbeitsunfall 6
HIV: 2 24 (max. 72) Std Medikamente, HIV-Ambulanz Exposition Hepatitis B, C, HIV Arbeitsanweisung - Fortsetzung Zeitfenster und Maßnahmen Hepatitis B: 24 48 Std Impfung, Immunglobuline, D-Arzt oder Notaufnahme Hepatitis C: Laborkontrolle nach 2 4 Wochen Medikamente, Therapie akute Virushepatitis C, Hepatologie weitere Laborkontrollen (s. Folie 12) Hepatitis B (entfällt bei ausreichendem Impfstatus), anti HBc, anti HBs Hepatitis C: anti HCV HIV: anti HIV 7
PEP bei Hepatitis B Falls Indexpatient HBsAg positiv oder unbekannt RKI Epid. Bulletin, 34, 26.8.2013 Vollständige Impfung und Titer vor < 10 Jahren 100 IE/l Nicht Geimpfte Non-Responder = anti-hbs nach drei oder mehr Impfungen nie > 10 IE/l Vollständige Impfung aber nie Bestimmung anti-hbs-titer oder vor >10 Jahren oder unvollständige Impfung anti-hbs nach Grundimmunisierung zwischen 10 und 99 IE/l keine Aktiv-Impfung, kein HB-Immunglobulin sofortige Simultanimpfung mit Aktiv- Impfstoff und HB-Immunglobulin sofortige Simultanimpfung mit Aktiv- Impfstoff und HB-Immunglobulin Testung des anti-hbs Titers siehe nachfolgendes Schema Testung des anti-hbs Titers siehe nachfolgendes Schema 8
PEP bei Hepatitis B Falls Indexpatient HBsAg positiv oder unbekannt RKI Epid. Bulletin, 34, 26.8.2013 aktueller Anti HBs-Wert erforderliche Gabe von HB- Impfstoff HB- Immunglobulin (48 h) 100 IE/l nein nein 10 bis < 100 IE/l ja nein < 10 IE/l oder unbekannt aber früher 100 IE/l nie 100 IE/l oder unbekannt ja ja nein ja 9
Therapie Hepatitis C Falls Indexpatient HCV RNA positiv oder dringender Verdacht Kontakt mit hepatologischem Zentrum HCV-PCR nach 2 4 Wochen Falls positiv Therapie der akuten Hepatitis C nach Rücksprache Falls HCV-PCR nach 2 4 Wochen negativ anti HCV und Transaminasen nach 3, 6 und 12 Monaten ggf. HCV-PCR und Therapie 10
PEP HIV Falls Indexpatient HIV positiv oder dringender Verdacht Deutsch-Österreichischen Leitlinien zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion 2013 Kontakt mit HIV-Ambulanz Stich mit Injektionsnadel, Schnitt mit blutigem Skalpell: PEP empfehlen oberfl. Verletzung, Patient hohe Viruslast: PEP empfehlen oberfl. Verletzung, Patient niedrige Viruslast: PEP anbieten Kontakt von geschädigter Haut mit Blut hoher Viruslast: PEP anbieten Kontakt von Schleimhaut mit Blut hoher Viruslast: PEP anbieten Dauer der PEP 4 Wochen, Schwangerschaft ausschließen, 3 Monate Kondom, 6 Monate kein Blut spenden, Stich an Fixerbesteck unbekannter Herkunft: keine PEP 11
Laborkontrollen Exponierter Wenn Indexpatient (IP) infektiös / unbekannt und Exponierter nicht oder unzureichend gg. Hepatitis B geimpft Nach Exposition Anti HBs Anti HBc Anti HCV Anti HIV Leberwerte sofort x x x x Wenn IP positiv oder hohes Risiko nach 2 4 Wochen HCV-PCR Nach 6 Wochen x x x x x Nach 3 Monaten Nach 6 Monaten x x x x x x x x x x 12
Meningokokken-Meningitis (Hirnhautentzündung) oder -Sepsis eitrige Hirnhautentzündung (Meningitis) Gefahr: Sepsis mit hoher Sterblichkeit Erreger: Bakterien Übertragung: Tröpfchen, enger Kontakt Erkrankung v.a. kleine Kinder und Jugendliche Inkubationszeit: 2-10 Tage, meist 3-4 Tage Therapie: Antibiotika 13
Meningokokken-Meningitis (Hirnhautentzündung) oder -Sepsis Wann PEP? enge Kontakte zum Erkrankten 7 Tage vor bis 10 Tage nach Erkrankungsbeginn (24 Std. nach Antibiotikagabe nicht mehr infektiös) Erfassung der Kontaktpersonen durch das Gesundheitsamt Enge Kontaktpersonen sind Familienmitglieder u. a. Haushaltsmitbewohner medizinischer Kontakt z. B. Auskultation, Intubation, Absaugen in Kindergemeinschaftseinrichtungen, Sportvereinen, bei Arbeitskollegen die Enge des Kontaktes klären 14
PEP bei Meningokokkenmeningitis (Hirnhautentzündung) oder -Sepsis RKI-Ratgeber für Ärzte Meningokokken Alter Kontaktperson Medikamentendosis Dauer 18 Jahre Ciprofloxacin 500mg oral einmalig Säuglinge 1. Monat Ältere Säuglinge, Kinder, Jugendliche bis 60 kg KG Jugendliche und Erwachsene ab 60 kg KG Rifampicin 10 mg/kgkg in 2 Einzeldosen oral Rifampicin 20 mg/kgkg in 2 Einzeldosen oral (max. 600 mg) Rifampicin 2 x 600mg oral 2 Tage 2 Tage 2 Tage Schwangere Ceftriaxon 250 mg im einmalig Kinder unter 12 Jahre Ceftriaxon 125 mg im einmalig 15
Tuberkulose am häufigsten Lungen-Tuberkulose Verlauf: anfangs oft schleichend Erreger: Bakterien Übertragung: Tröpfchen, enger Kontakt lange Inkubationszeit Therapie: Tuberkulostatika Erfassung der Kontaktpersonen durch das Gesundheitsamt Klärung in der Umgebungsuntersuchung, ob keine Infektion oder eine latente Tuberkulose oder eine Tuberkuloseerkrankung vorliegt 16
Ablauf der Tbc-Umgebungsuntersuchung Erwachsene Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose (2011) DZK Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose Blutuntersuchung (IFN-Gamma-Test) 8 Wochen nach Kontakt (Alter:15-50 Jahre) wenn unauffällig - keine weiteren Maßnahmen oder (und) Röntgen Lunge: sofort bei > 50 Jährigen und bei erhöhtem Risiko wenn unauffällig - Röntgenkontrolle, der Lunge nach 9 12 Monaten bei auffälliger Blutuntersuchung: Röntgen Lunge und Untersuchung wenn unauffällig (latente Tbc) - Beratung ob Chemoprävention erfolgt und Röntgenkontrolle in 1 Jahr wenn auffällig - Behandlung der Tuberkulose 17
Tuberkulose Umgebungsuntersuchung Erwachsene Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose (2011) DZK Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose 18
Nadelstichverletzungen vermeiden Tragen von persönlicher Schutzausrüstung, Nutzen sicherer Instrumente, sofortige Entsorgung, kein Recapping wenn es doch mal passiert Zeitfenster der PEP beachten Arbeitsanweisung vorhalten und aktualisieren Infektiosität des Indexpatienten und Immunität des Exponierten sofort klären Impfempfehlungen beachten, eigenen Impfstatus gegen Hepatitis B kennen an andere Infektionskrankheiten denken die Gesundheitsämter beraten Sie gern PEP im Rettungsdienst und Krankentransport Fazit 19