Dr.med. Petra Zieriacks Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Naturheilverfahren Name, Vorname Geburtsdatum Straße, Nr. Plz., Wohnort Telefon Krankenkasse Versicherter Behandelnder oder überweisender Arzt Ausgefüllt von ANAMNESE-BOGEN FÜR KINDER UND JUGENDLICHE Die/der Patient/in besucht zur Zeit: Kindergarten (seit wann): Schule (seit wann): Erzieher/in: Lehrer/in: Klasse: Der/die Patient/in lebt in der Familie: O bei der Mutter: O beim Vater: O im Heim: O bei: Stiefeltern: O Stiefmutter: O Stiefvater: O Andere: O Adoptiveltern: O Adoptivmutter: O Adoptivvater: O Pflegeeltern: O Pflegemutter: O Pflegevater: O Wohnverhältnisse (z.b. Wohnung, Haus, eigenes Zimmer etc.) Angaben zu den Geschwistern (auch Stiefgeschwister): Name Alter Familienstand Schulbildung Schulprobleme Berufsausbildung/Studium ja nein ja nein ja nein Ausgeübter Beruf
ja nein Angaben zu den Eltern: Verheiratet: O seit wann: Verlobt: O seit wann: Geschieden: O seit wann: Getrennt lebend: O seit wann: Verwitwet: O seit wann: Bezugsperson Alter Schulbildung Schulproblem e leibliche Mutter ja nein leiblicher Vater ja nein Stief-/Adopt.- /Pflegemutter Stief-/Adopt.- Pflegevater Berufsausbildung/ Studium ausgeübter Beruf Das Sorgerecht hat: beide Eltern O Mutter O Vater O Ggf. Name und Anschrift des Vormundes: K r a n k e n g e s c h i c h t e Leidet die Patientin/der Patient oder Familienangehörige (Eltern, Geschwister) an: A.) Organischen Erkrankungen (Herz, Lunge, Leber, Bluthochdruck, Diabetes etc.) B.) Behinderungen (Körperliche/geistige Behinderungen, Krampfleiden etc.) C.) Seelischen Erkrankungen (Neurosen, Depressionen, Psychosen, Selbstmordversuche)?
D.) Allergischen Erkrankungen (Asthma, Heuschnupfen, atopische Dermatitis, Nahrungsmittelallergien usw.) E.) Suchterkrankungen (Alkohol, Nikotin, Medikamente, Drogen usw.) F.) Hat die Patientin/der Patient Unfälle und Verletzungen erlitten (Fahrradsturz, Knochenbrüche, andere Unfälle)? Alter Art der Verletzung Angaben zur Schwangerschaft und Geburt: Besonderheiten oder Komplikationen während der Schwangerschaft (z.b. Blutungen, vorzeitige Wehen, drohende Frühgeburt): Hat die Mutter während der Schwangerschaft: Alkohol getrunken nein ja was und wie viel: geraucht nein ja wie viel: Medikamente eingenommen nein ja welche: wie lange: bestanden seelische Belastungen nein ja welche: Besonderheiten bei der Geburt: Welche Schwangerschaftswoche: Wo entbunden: Klinik O Geburtshaus O zu Hause O außerhalb O
Kaiserschnitt: ja O nein O Zange: ja O nein O Bestanden Probleme unmittelbar nach der Geburt? welche: nein O ja O Säuglingsalter: Wurde das Kind gestillt nein O ja O Besonderheiten: nein O ja O welche: Dreimonatskoliken ja nein Unruhezustände Schlafstörungen Fütterungsprobleme Angaben zur Entwicklung des Kindes: Sitzen Monate: Laufen Monate: Krabbeln Monate: Erste Worte Monate: Zweiwortsätze Monate: tags trocken Alter: tags stuhlsauber Alter: nachts trocken Alter Kleinkindalter (2./3. Lebensjahr): Besondere Probleme nein O ja O welche: Kindergartenalter (3 bis 6 Jahre): Kindergartenbesuch nein O ja O ab welchem Alter: Name des Kindergartens: Probleme im Kindergarten, Probleme bei der Trennung von der Bezugsperson: nein O ja O welche: Probleme im Gruppenverhalten: nein O ja O welche: Probleme beim Spielen: nein O ja O welche:
Schule: Einschulung zurückgestellt: nein O ja O warum: Schulkindergarten/Vorschule: nein O ja O welche Einrichtung: Eingeschult in die Grundschule mit... Jahren. Name der Grundschule: Lehrer(in): Hat das Kind in der Grundschule eine Klasse wiederholt? nein O ja O welche: Hat das Kind in der Grundschule Nachhilfeunterricht erhalten? nein O ja O wie lange: Bestanden in der Grundschule Probleme? nein O ja O welche: Wie verlief die weitere Schullaufbahn? Sonderschule O Orientierungsstufe O Hauptschule O Realschule O Gesamtschule O Gymnasium O Internat nein O ja O warum: Außerplanmäßiger Schulwechsel? Welcher und weshalb? O Schulverweis? Warum?: Schulabgang von Schule: aus Klasse: mit - Abschluss: F r e i z e i t a k t i v i t ä t e n Welche Hobbys / Interessen hat die Patientin / der Patient Fernsehen:...Stunden/Tag;...Stunden/Woche...Stunden/Woche Video:...Stunden/Tag; Werden Aufgaben in der Familie übernommen: O nein; O ja, welche: Taschengeld pro Woche:, wird ausgegeben für: Bestehen Abneigungen? Wenn ja: Welche? Bestehen Vorlieben? Wenn ja: Welche? Hat die Patientin / der Patient feste Freunde / Freundinnen? Skizzieren Sie kurz die jetzigen Probleme der Patientin / des Patienten. Wann haben sie begonnen und wie war der weitere Verlauf?
Ergänzen Sie die Angaben nach Bedarf durch einen eingehenden Bericht auf einem gesonderten DIN A 4-Blatt und schildern Sie ausführlich die Problematik des Patienten/der Patientin von Geburt an, die familiäre, soziale und schulische Situation etc.. Haben Sie bereits Bücher über Kinder mit Überaktivität und/oder Konzentrationsstörungen gelesen? Wenn ja, welche: Autor Titel Sind wegen dieser oder ähnlicher Probleme schon Behandlungen erfolgt? Art der Behandlung Lebensalter Wo und durch wen behandelt? Wurden Diäten (z.b. Phosphat - bzw. eingenommen? Oligoantigendiät) durchgeführt, Medikamente Art der Behandlung Lebensalter Durch wen verordnet? Wie lange bzw. wie oft? Dosierung? Bitte beim ersten Besuch mitbringen: Krankenversichertenkarte, evtl. Überweisungsschein, Vorsorge-Heft (wenn das Kind bisher nicht in meiner Behandlung war), Fotokopien von Berichten anderer Ärzte, wenn diese das Kind schon wegen dieser Beschwerden behandelt haben, ausgefüllter Anamnesebogen, ergänzender eigener Bericht, evtl. Berichte anderer Kontaktpersonen, Ausgefüllte Eltern/Lehrer-Fragebögen, Möglichst: Berichte von Kindergarten, Schule etc. Bei schulischen Problemen: Kopien von Schulunterlagen ( Zeugnisse, Hefte, Diktate etc.)
Bitte halten Sie den vereinbarten Termin unbedingt ein. Sollten Sie verhindert sein, sagen Sie bitte rechtzeitig (mindestens 24 Stunden vorher) ab.