Bipolare Störungen: Wie sieht gute Versorgung aus? Jaco Pastorius (1951-1987) Prof. Dr. Peter Brieger Ärztlicher Direktor kbo-isar-amper-klinikum Peter.brieger@kbo.de Versorgung: Emil Kraepelin 1900 Die Kliniken in Strassburg, Tübingen, Halle, Giessen, Würzburg haben wesentlich das Recht, nicht aber eine Verpflichtung zur Aufnahme und geniessen dabei zum Teil ausserordentliche Vergünstigungen Diagnose Bipolar Spezialbehandlung? Bipolar als Paradigma Karl Jaspers zur Universitätspsychiatrie Sie verlor sich in endlose Einzelheiten, Messungen, Zählungen, Befunde, verlor das Bildhafte und gestaltete. Allgemeine Psychopathologie, 9. Auflage, S. 705 Diagnose Bipolar Spezialbehandlung? Bipolar als Paradigma 1
Veränderung der Diagnosen 1972 vs. 1989: Daten aus 6 US-Zentren Frühberentung, Ausfallszeiten! 100% 1,0 % der Aufnahmen 80% 60% 40% 20% 0% 1972 1989 Andere Affektive Störung Schizophrenie Nicht berentet,5 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Gruppe bipolar (n=61) unipolar (n=116) Verlorene Arbeitstage pro Jahr (USA): Bipolare Störungen: 66 Unipolare Depression: 22 Kessler et al. Am J Psychiatry 2006 Stoll et al. (1993) Am J Psychiatry150: 1668-73 Alter (Jahre) Brieger et al. Psychiatr Prax 2004 Der 15-Jahres-Verlauf: Bipolar vs. unipolar Jules Angst Zur Ätiologie und Nosologie endogener depressiver Psychosen 1966 Golderg & Harrow Bipolar Disord 2011 Unipolar > Bipolar Kognitive Defizite bei bipolaren Erkrankungen In euthymen Erkrankungsphasen: Aufmerksamkeitsleistungen Exekutivfunktionen Gedächtnis Verarbeitungsgeschwindigkeit kognitive Defizite persistieren in symptomatische Remission Angst et al. J Aff Disord 2005 (Clark et al., 2001; Murphy et al., 2001; Olley et al., 2005) 2
Diagnosen: Emil Kraepelin 1920 Wir werden uns somit an den Gedanken gewöhnen müssen, dass die von uns bisher verwerteten Krankheitszeichen nicht ausreichen, um uns die zuverlässige Abgrenzung des manisch-depressiven Irreseins von der Schizophrenie unter allen Umständen zu ermöglichen. Diagnose Bipolar Spezialbehandlung? Bipolar als Paradigma Kontinuumshypothese Gesunde Affektive Erkrankungen Schizoaffektive Erkrankungen Schizophrenie (Cheniaux et al., 2008; Clark, 2005; Peralta & Cuesta, 2008; Marneros & Akiskal, 2007) Die Verfügbarkeit guter medizinischer Versorgung steht invers zum Bedarf in der Bevölkerung. oder: Je kränker ein Mensch ist, desto weniger Hilfen kann er erwarten. Sektorisierung Je besser wir einen Patienten kennen und je mehr Informationen verfügbar sind, es umso schwieriger wird, die richtige diagnostische Kategorie für ihn oder sie zu finden: Es geht also um individuelle, biographische, subjektorientierte Sichtweisen Pro Keine Ausgrenzung von schwer Kranken Gemeindenähe Klare Kooperationsstrukturen Contra Wahlfreiheit? Fachkompetenz bei schwierigen oder seltenen Erkrankungen? Verlust eines Teils der Patienten 3
Spezialisierung Inhalte der Schulung (Profis!) Pro Höhere Fachkompetenz Spezialisierung ist in einigen Bereichen bewährte Realität (Forensik, KJP, Psychosomatik, Sucht, Gerontopsychiatrie, Gender) Bessere Behandlungsqualität? Stärkere Position im Wettbewerb Contra Höhere Kosten? Soziale Gerechtigkeit? Geringere Zufriedenheit des Personals? Eine höhere Effizienz ist für die meisten Störungen nicht belegt Psychoedukation Monitoring Trigger Früherkennung Copingstrategien Notfallplan Einbindung in das Versorgungssystem Lobban et al. Br J Psychiatry 2010 Training der Helfer hilft! Lobban et al. Enhanced relapse prevention for bipolar disorder by community mental health temas: cluster feasibility randomised trial. Br J Psych 2010 Lobban et al. Br J Psychiatry 2010 Lobban et al. Enhanced relapse prevention for bipolar disorder by community mental health temas: cluster feasibility randomised trial. Br J Psych 2010 Stadien der Behandlung 23 Versorgungssysteme wurden Cluster-randomisiert (GB, NHS) 12 Stunden Training der Mitarbeiter des CMHT vs. TAU 48 Wochen follow-up der betroffenen Pat. (N=96) Wiedererkrankung als Outcome Langzeitbehandlung 4
Prognose und Verlauf Syndromal akute Episode Symptomatisch einzelne Symptome Funktional Erfüllung bestimmter Rollen und Funktionen Recovery Konzepte Behandlung Versorgung Recovery und Resilienz als Gegenteil der Chronifizierung Recovery als Entwicklung aus den Beschränkungen der Patientenrolle hin zu einem selbstbestimmten sinnerfüllten Leben Definition z.b. Überwindung der Auswirkungen Patient im psychiatrischen Versorgungssystem zu sein, Kontrolle über das eigene Leben zu behalten oder wieder zu erlangen Davidson et al. 2005 5
wwww.bipolar-forum.de Peer support wirkt bei bipolaren Patienten Rat aus eigener Erfahrung ( advice grounded in experiential knowledge ) Soziale Unterstützung ( social support ) Sozialer Vergleich ( social comparison ) helper therapy principle Proudfoot J et al. BMC Psychiatry 2012 Genesungsbegleiter Ex-In 6
Arbeit Soziale Sicherung z.b. Personenzentrierte Hilfen (APK), Psychiatry for the Person (WPA) Wohnen Psychiatrische Therapie Betroffene Pflege Somatische Medizin Soziale Teilhabe Neue Versorgungsmodelle Home Treament (HT) Assertive Community Treatment (ACT) Early Psychosis Teams Community Mental Health Teams (CMHT) Supported Employment Faktoren einer guten Versorgung Gemeindenähe geringe Dichte für Nutzer (Privatsphäre) spezifische evidenzgeprüfte Interventionen Vermeidung von Zwang und Gewalt Angemessene Ausbildung der Mitarbeiter Einbeziehung von Nutzern bei Entscheidungen Gewährleistung therapeutischer Beziehungen Umsetzen klinischer Leitlinien Taylor et al. BMC Psychiatry 2009 7
Nachhaltigkeit: 5 Jahres Verlauf SE Evidenz Bauer et al. (VA Medical Centre) Collaborative Care for Bipolar Disorder Selbstmanagement: Psychoedukation Provider decision support : Vereinfachte Leitlinien für Ärzte (1 Seite plus Manual) Case management (Pflege): Verbindlichkeit der Termine, telefonischer Kontakt, Hausbesuche RCT: 3 Jahre, N=306 Intervention reduzierte Zeit in affektiver Episode um 6.2 Wochen Hoffmann et al. (im Druck) Am J Psychiatry M. S. Bauer (2006) Psychiatr Serv Hilfe für die Familien hilft Perlick DA, Miklowitz DJ et al. Family-focused treatment for caregivers of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorder 2010 Ein Modell: Perlick DA, Miklowitz DJ et al. Family-focused treatment for caregivers of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorder 2010 Ärztliche Therapie Medikamentös Leitlinien Kontinuität Koordination Care-Manager PIA Empowerment / Psychoedukation Patient 46 Familienangehörige von bipolar affektiven Patienten Randomisiert: 12-15 stündige Intervention (FFT-HPI) vs. videobasierte Gesundheitserziehung (per Post) Angehörige und Patienten wurden prä- und post-intervention standardisiert untersucht adaptiert nach Collaborative Practice Model for Bipolar Disorders; M. S. Bauer: Bipolar Disord 2001 8
Inhalte der FFT-HPI Wirkung auf Patienten: Depression Psychoedukation und Zielformulierung (1-4) Analyse von Hindernissen, die Krankheit des Pat. zu managen (5) CBT basiertes Management der Krankheit des Betroffenen (6-15) 16 14 12 10 8 6 HAM-D prä HAM-D post 4 2 0 FFT Video Perlick et al. Bipol Disord 2010 Perlick et al. Bipol Disord 2010 Wirkung auf Angehörige: Depression Wirkung auf Patienten: Manie 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 FFT Video QIDS prä QIDS post 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 FFT Video YMRS prä YMRS post Perlick et al. Bipol Disord 2010 Perlick et al. Bipol Disord 2010 Wirkung auf Angehörige: Belastung 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 SBAS prä SBAS post 0,2 0,1 0 FFT Video Perlick et al. Bipol Disord 2010 9
Ich habe mich oft gefragt, ob ich, vor die Wahl gestellt, es mir aussuchen würde, manisch-depressiv zu sein. Wenn ich nicht die Möglichkeit hätte, Lithium zu nehmen, oder nicht darauf ansprechen würde, wäre die Antwort ein einfaches Nein und es wäre eine mit Grauen erfüllte Antwort. K.R. Jamison: Meine ruhelose Seele. München 1997 Die unzähligen Hypomanien und die Manie selbst haben noch eine andere Ebene des Wahrnehmens, Fühlens und Denkens in mein Leben gebracht... K.R. Jamison: Meine ruhelose Seele. München 1997 17. Jahrestagung München & Haar b. München 7.-9. September 2017 Bipolar im 21. Jahrhundert: Forschung und Therapie in Zeiten des Trialogs 10