Schlussbericht Nr des Büros für Flugunfalluntersuchungen

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Transkript:

Büro für Flugunfalluntersuchungen BFU Bureau d enquête sur les accidents d aviation BEAA Ufficio d inchiesta sugli infortuni aeronautici UIIA Uffizi d'inquisiziun per accidents d'aviatica UIAA Aircraft accident investigation bureau AAIB Schlussbericht Nr. 2032 des Büros für Flugunfalluntersuchungen über den Unfall des Helikopters AS350 B3 Ecureuil, vom 30. Mai 2008 in Monbiel-Bündelti, Gemeinde Klosters-Serneus/GR ca. 10 km nordöstlich von Davos Aéropôle 1, Route de Morens, CH-1530 Payerne

Causes L accident a été causé par une branche tombante qui s est probablement détachée à cause du souffle rotor (rotor downwash). Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 2 von 9

Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht enthält die Schlussfolgerungen des BFU über die Umstände und Ursachen des vorliegend untersuchten Unfalls. Gemäss Art. 3.1 der 9. Ausgabe des Anhanges 13, gültig ab 1. November 2001, zum Abkommen über die internationale Zivilluftfahrt vom 7. Dezember 1944 sowie Artikel 24 des Bundesgesetzes über die Luftfahrt ist der alleinige Zweck der Untersuchung eines Flugunfalls oder eines schweren Vorfalles die Verhütung von Unfällen oder schweren Vorfällen. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Flugunfällen und schweren Vorfällen ist ausdrücklich nicht Gegenstand der Flugunfalluntersuchung. Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, ein Verschulden festzustellen oder Haftungsfragen zu klären. Wird dieser Bericht zu anderen Zwecken als zur Unfallverhütung verwendet, ist diesem Umstand gebührend Rechnung zu tragen. Die deutsche Fassung dieses Berichts entspricht dem Original und ist massgebend. Alle in diesem Bericht erwähnten Zeiten sind, soweit nicht anders vermerkt, in der für das Gebiet der Schweiz gültigen Normalzeit (local time LT) angegeben, die im Unfallzeitpunkt der mitteleuropäischen Sommerzeit (MESZ) entsprach. Die Beziehung zwischen LT, MESZ und koordinierter Weltzeit (co-ordinated universal time UTC) lautet: LT = MESZ = UTC + 2 h. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 3 von 9

Schlussbericht Luftfahrzeugmuster Halter Eigentümer Helikopter Eurocopter France Aérospatiale AS350 B3 Ecureuil Rhein-Helikopter AG, FL-9496 Balzers Rhein-Helikopter AG, FL-9496 Balzers Pilot Schweizer Staatsangehöriger, Jahrgang 1973 Ausweis Flugzeug Berufspilot CPL(A), erstmals ausgestellt durch das Bundesamt für Zivilluftfahrt BAZL am 18.06.1996. Helikopter Berufspilot CPL(H), erstmals ausgestellt durch das Bundesamt für Zivilluftfahrt BAZL am 11.03.1999. Flugstunden insgesamt 4 189 h auf Helikopter 2 100 h während der letzten 90 Tage 101 h auf dem Unfallmuster 843 h während der letzten 90 Tage 101 h Flughelfer Schweizer Staatsangehöriger, Jahrgang 1975 Erfahrung Ort Helikopterpilot und seit 7 Jahren als Flughelfer tätig Monbiel-Bündelti, Gemeinde Klosters-Serneus/GR Koordinaten N 46 51 40 / E 9 54 20 Höhe 1250 m/m Datum und Zeit Betriebsart Flugphase Unfallart 30. Mai 2008, 08:48 Uhr VFR gewerbsmässig Schwebeflug Personenschaden durch rotor downwash Personenschaden Verletzungen Passagiere Gesamtzahl der Insassen Besatzungsmitglieder Drittpersonen Tödlich --- --- --- --- Erheblich 1 --- --- --- Leicht --- --- --- --- Keine 1 --- 1 --- Gesamthaft 2 --- 1 Schaden am Luftfahrzeug Keiner Drittschaden Keiner Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 4 von 9

1 Sachverhalt 1.1 Vorgeschichte und Flugverlauf Der Helikopter AS350 B3, eingetragen als, gehörte der Firma Rhein- Helikopter AG in Balzers/FL. Er wurde vom Flugbetriebsunternehmen Air Grischa Helikopter AG mit eigenen Piloten und Flughelfern betrieben. Am Morgen des 30. Mai 2008 führte der Pilot mit dem Helikopter für einen Kunden zwei Transportrotationen in der Gemeinde Fanas durch. Anschliessend flog er auf die Bündelti bei Monbiel/GR, um einen Auftrag zum Holztransport (logging) auszuführen. Die Baumstämme wurden hier aus dem Wald geflogen und auf einem zentralen Abladeplatz deponiert. Wegen des steilen Geländes und der hohen Bäume beim Aufnahmeplatz hatte sich der Pilot für ein 50 m langes Lastenseil (longline) entschieden. Die zwei am Aufnahmeplatz anwesenden Flughelfer sowie der Flughelfer am Abladeplatz waren alle mit Schutzhelm mit integrierter Funkeinrichtung und mit Schutzbekleidung ausgerüstet. Die Baumstämme waren vorschriftsgemäss mit Struppen versehen für den Transport vorbereitet. Wegen der dichten Baumkronen konnte der Helikopterpilot den Aufnahmeplatz von oben nicht sehen. Er wurde mittels Funkangaben des Flughelfers eingewiesen. Bei der 29. Rotation gab der Flughelfer dem Helikopterpiloten wie üblich zuerst die Höhenangaben und den Befehl, die Höhe zu halten. Danach hängte er die Struppe am Lastenseil an und entfernte sich. Etwa 20 Meter talabwärts, seitlich versetzt und ausserhalb der Gefahrenzone befand sich ein Forstwart, der das Geschehen zeitweise verfolgte. Er bemerkte, dass die Last nach einem ersten Zugversuch nicht vom Boden abgehoben werden konnte, da sich einer der Äste der Last verklemmt hatte. Der Flughelfer entfernte den eingeklemmten Ast. In diesem Moment drehte der Forstwart den Kopf in eine andere Richtung. Als er sich wieder Richtung Flughelfer wandte, sah er, wie ein von oben herabfallender Ast den Flughelfer am Kopf traf. Dieser Ast hatte sich aus einem Baumwipfel gelöst. Der Flughelfer fiel nach vorne und stiess mit dem Kopf gegen einen Holzstamm. Danach blieb er verletzt und bewusstlos am Boden liegen. Der Forstwart lief sofort zum Verletzten und rief einen zweiten Flughelfer zu Hilfe, der den Helikopterpiloten über den Unfall informierte. Dieser Flughelfer löste die Last von der Klinke. Der Pilot flog mit seiner Maschine weg und landete beim Abladeplatz. Die in der Zwischenzeit alarmierte REGA traf innert zehn Minuten mit einem Helikopter ein und überflog den Verletzten ins Kantonsspital Chur. 1.2 Meteorologische Angaben 1.2.1 Allgemeines Die Angaben in den Kap. 1.2.2 und 1.2.3 wurden von MeteoSchweiz geliefert. 1.2.2 Allgemeine Lage Die Druckverteilung über Europa war flach. Ein Bodentief hatte sich über Deutschland gebildet. Mit schwachen südöstlichen Höhenwinden floss recht feuchte Luft in den Alpenraum ein. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 5 von 9

1.2.3 Wetter zur Unfallzeit am Unfallort Die folgenden Angaben zum Wetter zum Unfallzeitpunkt am Unfallort basieren auf einer räumlichen und zeitlichen Interpolation der Beobachtungen verschiedener Wetterstationen. Wolken Wetter Sicht Wind 3-5/8 um 8000 ft AMSL 4-6/8 um 15 000 ft AMSL Leichter Regen Um 20 km Südostwind mit ca. 5 kt, Windspitzen bis 8 kt Temperatur/Taupunkt 13 C / 07 C Luftdruck Gefahren QNH LSZH 1011 hpa, LSZA 1011 hpa Keine erkennbar 1.3 Angaben zum Luftfahrzeug Hersteller Typ Eurocopter France AS350 B3 Ecureuil Merkmale Einmotoriger Mehrzweck-Helikopter Baujahr / Serienummer 2001 / 3442 Triebwerk Turbomeca Arriel 2B, S/N 22242 Einsatzbereich VFR privat und gewerbsmässig bei Tag VFR privat bei Nacht Betriebsstunden 2 411:35 h TSN Masse und Schwerpunkt Masse und Schwerpunkt befanden sich innerhalb der gemäss AFM zulässigen Grenzen. Lufttüchtigkeitszeugnis Ausgestellt durch das BAZL am 09.05.2007, gültig bis auf Widerruf 1.4 Ausbildung des Flughelfers Der beim Unfall verletzte Flughelfer, welcher auch über eine Pilotenausbildung verfügte, war seit drei Monaten bei der Air Grischa als Helikopterpilot angestellt. Zuvor hatte er während sieben Jahren hauptsächlich als Flughelfer bei einer anderen Helikopterfirma gearbeitet, wo er ebenfalls die theoretische und praktische Ausbildung als Flughelfer absolviert hatte. Nach seinen Angaben hatte er schon öfters mit Forstwarten gearbeitet und kannte auch die Richtlinien der SUVA Sicherheit beim Holztransport gut. Die im gleichen Heft beschriebene Sicherheitszone war dem Flughelfer ebenfalls bekannt (Bild 1). Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 6 von 9

Bild 1 Die Gefahrenzone, wie sie im Heft der SUVA Sicherheit beim Holztransport dargestellt ist. 1.5 Medizinische Feststellungen Der Flughelfer erlitt eine vertikal verlaufende Schädelfraktur, die sich von links frontal hinunter durch die Augenhöhle bis in die Kieferhöhle zog. Infolge einer Hirnerschütterung erinnerte sich der Verunfallte nicht mehr an den Unfallhergang. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 7 von 9

2 Analyse 2.1 Technische Aspekte Technische Probleme, die den Unfall hätten beeinflussen können, sind auszuschliessen. 2.2 Menschliche und betriebliche Aspekte Der Aufnahmeplatz war vorschriftsgemäss vorbereitet worden und alle Flughelfer waren richtig ausgerüstet. Die Last war gemäss den Richtlinien der SUVA befestigt. Die Zusammenarbeit zwischen Pilot und Flughelfer funktionierte reibungslos. Der herabstürzende Ast, welcher den Flughelfer am Kopf traf, wurde höchstwahrscheinlich durch den Rotorabwind (downwash) des Helikopters gelöst. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 8 von 9

3 Schlussfolgerungen 3.1 Befunde Der Pilot war im Besitz der entsprechenden Ausweise. Alle anwesenden Flughelfer trugen Schutzbekleidung und Schutzhelme mit integrierter Funkeinrichtung. Der Helikopter war zum gewerbsmässigen Verkehr und zum Transport von Unterlasten zugelassen. Masse und Schwerpunkt des Helikopters befanden sich innerhalb der zulässigen Grenzen. Das Wetter hatte keinen direkten Einfluss auf das Unfallgeschehen. 3.2 Ursachen Der Unfall wurde durch einen herabfallenden Ast verursacht, welcher höchstwahrscheinlich durch den rotor downwash gelöst wurde. Payerne, 23. Juni 2009 Büro für Flugunfalluntersuchungen Dieser Bericht enthält die Schlussfolgerungen des BFU über die Umstände und Ursachen des vorliegend untersuchten Unfalls. Gemäss Art. 3.1 der 9. Ausgabe des Anhanges 13, gültig ab 1. November 2001, zum Abkommen über die internationale Zivilluftfahrt vom 7. Dezember 1944 sowie Artikel 24 des Bundesgesetzes über die Luftfahrt ist der alleinige Zweck der Untersuchung eines Flugunfalls oder eines schweren Vorfalles die Verhütung von Unfällen oder schweren Vorfällen. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Flugunfällen und schweren Vorfällen ist ausdrücklich nicht Gegenstand der Flugunfalluntersuchung. Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, ein Verschulden festzustellen oder Haftungsfragen zu klären. Wird dieser Bericht zu anderen Zwecken als zur Unfallverhütung verwendet, ist diesem Umstand gebührend Rechnung zu tragen. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 9 von 9