Qualitätskriterien und Inhalte für DGK-Simulationskurse in der invasiven/interventionellen Kardiologie 1. Basisanforderungen an Simulationskurse Simulationskurse für die invasive und interventionelle Kardiologie sollten modular aufgebaut sein und aus mehreren Bausteinen bestehen. Folgende Bausteine sind notwendig: 1.1 Praktisches Training an Simulatoren und Modellen 1.2 Theoretische Grundlagen, Prozedurenablauf 1.3 Praktische Materialschulung 1.4 Falldemonstration und diskussion 1.5 Theoretische Lernerfolgskontrolle und praktische Lernerfolgskontrolle am Simulator unter Supervision 2. Verhältnis Theorie-Praxis Theorie (Vorträge) und praktisches Training (incl. interaktivem Unterricht, z.b. Falldiskussionen): höchstens 30/70 % 3. Gerätschaften (nicht nur virtuelle Realität) 3.1. VR-Simulation - Bei allen Simulationskursen muß zumindestens ein Virtual-reality (VR)-Simulator, idealerweise mehrere VR-Simulatoren unterschiedlichen Typs zum Einsatz kommen. - Bei Notfallmanagementkursen sollte ein VR-Simulator für die Katheterprozedur (Task-Simulator) mit einem Full-scale-Simulator gemeinsam benutzt werden. - Der Instruktor muss den VR-Simulator und seine Inhalte (Aufgaben) im Detail kennen, um ihn im Rahmen seines Ausbildungscurriculums effektiv einsetzen zu können. - Die Inhalte der Simulation sollen sich dabei am Ausbildungscurriculum, nicht das Curriculum an den Möglichkeiten der Simulation. - Ein ausschließlich selbstgeführtes Simulatortraining ohne professionelle Anleitung birgt die Gefahr, falsche Techniken einzustudieren und wird daher abgelehnt. 3.2. Der ergänzende Einsatz von Nicht VR-Trainingsmodellen wird empfohlen, z.b.: - CoroSim: pulsatiles Kreislaufmodell, das realistische Katheterinterventionen mit echten Materialien und C-Bogen (Röntgen) erlaubt - Crossroads : stationäres Koronarmodell - Leistenpunktionstrainer (Simulab): Punktionstraining für Anfängerkurse 1
- Durchströmte Komplettanatomie (Sawbones): Modell zum Einbringen von Kathetern (für Anfängerkurs) - Bifurkationstrainer (Guidant): Training von Bifurkationsstenosen - Nanto-Drahttrainer: Modell zum Üben von Drahtbewegungen - Angiogram SAM: Glasmodell zur Übung von Draht- und Katheterbewegung - Pulsatiles Punktionstool zur Punktion der A. radialis - ggf. Tierorgane: z.b. Schweinehals für das Training der chirurgischen Schrittmacherimplantation 4. Zahlenmäßiges Verhältnis Instruktor-Schüler Generelle Anmerkung: Es gibt keine Daten zum zahlenmäßigen Verhältnis Lehrer- Schüler in der Literatur aus der Berufsgruppe Medizin/Kardiologie Beim Task-Training (am VR-Simulator oder am Modell) ist das optimale zahlenmäßige Verhältnis 1 ärztlicher Instruktor für max. 3 Schüler an einem Simulatorarbeitsplatz Beim Teamtraining zum Notfallmanagement kann die Anzahl der Schüler den Aufgaben gemäß angepasst werden (bis zu 6 Schüler) 5. Qualifikation der Instruktoren Idealerweise sollte ein erfahrener interventioneller Kardiologe als Instruktor für jeden Simulations-Arbeitsplatz zur Verfügung stehen, ggf. ist auch die Betreuung von zwei Arbeitsplätzen in enger räumlicher Nähe möglich. 6. Kursangebot und Kursstruktur (Abb. 1) - Als Basis der Ausbildung in der invasiven Koronardiagnostik ist ein Kurs zur Einführung in die Koronarangiographie anzusehen (Level 1). - Als Basis der Ausbildung in der interventionellen Koronartherapie ist ein Kurs zur Einführung in die perkutane koronare Intervention (PCI) vorgesehen (Level 2). - Aufbauend hierauf gibt es Kurse zu speziellen Fragestellungen der PCI wie z.b. der Therapie von ACS und AMI, CTO s, Bifurkationen u.a. (Level 3) - Parallel zu 2 und 3 (lediglich aufbauend auf Level 1) wird ein Kurs zum Notfallmanagement im HKL (Level 4) angeboten, in dem das Management koronarer Komplikationen und das Teamtraining von Notfällen im HKL geschult werden. Abb. 1: Kursstruktur der Simulationskurse in der invasiven/interventionellen Kardiologie 2
Level 3 PCI-Aufbau* Level 2 PCI-Einführung Level 4 Notfallmanagement im HKL (Teamtraining) Level1 Koronarangiographie-Einführung *allgemeiner Aufbaukurs oder spezieller Kurs (z.b. Infarkt, Bifurkationen usw.) 7. Kurs zur Einführung in die Koronarangiographie (Level 1) Der Kurs zur Einführung in die Koronarangiographie (Level 1) sollte sich an folgenden theoretischen und praktischen Inhalten orientieren: 7.1 Theoretischer Teil (Vorträge) 7.1.1. Einführung Ausbildung Leitlinien klinische Behandlungspfade Stellenwert und Ziele des Simulationskurses 7.1.2. Angiographie-Anlagen, Kathetermaterial (Konfigurationen), Anatomie Röntgenanlage (Aufbau, Funktion, Bedienung) Röntgenbildqualität, Strahlenbelastung und Projektionen Koronargefäße (einfacher und komplexer Gefäßverlauf) Versorgungstypen (normal, links, rechts) Lage der Koronargefäße im Thorax und Lageveränderung Abgang der Koronarostien aus Aorta Kathetermaterial (Konfigurationen) Regeln für optimale Gefäßdarstellung Projektionen Projektionen bei schwierigem Koronargefäßsystem Optimale Gefäßdarstellung (optimales Bild mit niedriger Strahlenbelastung) Vermeidbare Fehler bei der angiographischen Einstellung 7.1.3. Vorgehen Schritt für Schritt (Punktion, Drähte, Spülen der Katheter) Ablauf der Prozedur Lokale Anästhesie Punktion Draht einführen Punktionsnadel entfernen Schleuse einführen 3
Dilatator entfernen Draht abwischen RCA Katheter einführen RCA Katheter einführen RCA Katheter in A. ascendens Draht entfernen und abwischen Hahnenbank konnektieren Blut aspirieren Katheter spülen Kontrastmittelspritze ansetzen Angiographie RCA Katheter zurückziehen und Hahnenbank abnehmen Draht einführen RCA Katheter entfernen Draht abwischen LCA Katheter einführen LCA Katheter einführen LCA Katheter in A. ascendens Draht entfernen und abwischen Hahnenbank konnektieren Blut aspirieren Katheter spülen Kontrastmittelspritze ansetzen Angiographie LCA Katheter zurückziehen und Hahnenbank abnehmen Draht einführen LCA Katheter entfernen 7.1.4. Grundprinzipien des Strahlenschutzes 7.1.4.1. Herausforderungen Internationale Datenlage Referenzwerte Deterministische Strahlenfolgen (Hautschäden) Stochastisches Krebsrisiko Dosiseinheiten 7.1.4.2. Einflußfaktoren und Komponenten strahlenhygienischer Arbeitstechnik Bilder- und Serienanzahl Serienlänge Einblendung Bildqualität/Bildverstärkereingangsdosis Strahlenschonende Angulationen Ausbildungsstand Tageszeit der Untersuchung Komplexität der Intervention 7.1.4.3. Optimierung des Untersucherschutzes 4
Strahlenschonende Angulationen Bleiprotektion, Brille Analyse von Isodosislinien und Untersucherexposition Erkennen und Beseitigung von radiation leakage 7.1.5. Vermeidung und Management von Komplikationen der invasiven Koronardiagnostik Besprechung der möglichen Folgen aller Komplikationen: Tod während des Krankenhausaufenthaltes Periinterventioneller Myokardinfarkt Erfordernis für notfallmäßige Operation während des Krankenhausaufenthaltes Ischämischer zerebraler Schlaganfall Periphere Gefäßkomplikationen (Blutungskomplikation, arterieller Gefäßverschluß, Dissektion, Pseudoaneurysma, AV-Fistel) Kontrastmittel induziertes akutes Nierenversagen Allergische Reaktion, allergischer Schock Besprechung von Beispielen von Komplikationen bei der Koronarangiographie und Anleitungen zum Management: Koronarer Spasmus Superselektive Injektion Dissektion Aorta, RCA, LCA Luftinjektion Peripheres Gefäßproblem Neurologische Komplikationen Beschädigung, Abknicken des Katheters 7.2. Praktischer Teil (Hands-on in Gruppen zu 2-3 Personen) 7.2.1. Einführung in die Kardangioanlage einschl. Strahlenschutz Bedienung der Kardangioanlage Praktische Strahlenschutzmaßnahmen 7.2.2. Punktionstraining Punktion und Einführung von Draht, Schleuse und Katheter Anatomie der Leistenregion Punktionstechnik Einführbesteck Schwierige Punktion Verschluss der Arterienpunktion (verschiedene Verschlusstechniken) Komplikationen 7.2.3. VR-Simulator (z. B. Accutouch, neueste Version Cathi) Intubation von RCA und LCA mit dem entsprechenden Katheter 7.2.4. VR Simulator (z.b. Cathi) 5
Projektionen zur Darstellung von RCA und LCA 8. Kurs zur Einführung in die perkutane koronare Intervention (Level 2) Der Kurs zur Einführung in die perkutane koronare Intervention (PCI) sollte sich an folgenden theoretischen und praktischen Inhalten orientieren: 8.1 Theoretischer Teil (Vorträge) 8.1.1. Aktuelle Anforderungen an Katheterinterventionen, einschliesslich Materialkunde Anzahl der diagnostischen und interventionellen Herzkatheter in Deutschland Institutionen für die Durchführung von koronaren Interventionen Bedeutung von Lern- und Lehrsituationen für die Sicherheit Materialkenntnisse über Führungskatheter Konfigurationen (Judkins, Voda, Amplatz, Multipurpose, Bypass, Shephards, EBU) Aufbau: Spitze, Röntgensichtbarkeit, Stabilität, Torquekontrolle Bedeutung der axialen Positionierung Bedeutung und Einflussfaktoren des Backup Erfordernisse, Vor- und Nachteile verschiedener Katheterdurchmesser (5, 6, 7, 8 F) Verhältnis von Außendiameter zu Innenlumen Auswahlkriterien: Aorta, Konfiguration des Koronarabganges, Stenoselokalisation und morphologie Intubation und Entfernung aus dem Ostium rechts und links Führungsdraht Aufbau Eigenschaften der Spitze: floppy, stiff Eigenschaften des Schaftes: moderate support, extra support Eigenschaften und Bedeutung der äußeren Beschichtung Drähte für besondere Situationen: Rekanalisation von chronischen und akuten Koronarverschlüssen Auswahlkriterien: Gefäßabgang, Gefäßanatomie, Stenoselokalisation und morphologie Bedeutung der Biegung der Spitze Ballonkatheter Aufbau, Profil Eigenschaften bzgl. des Diameters: kompliant vs non-kompliant Implantationsdruck (Nominaldruck, rated burst pressure) Dilatationsdauer Auswahl bzgl.länge und Diameter 6
Stents Aufbau, Profil Bare-metal-stents vs. Drug-eluting-stents Implantationsdruck (Nominaldruck, rated burst pressure) Dilatationsdauer Auswahl bzgl.länge und Diameter Übriges Material Manometerspritze: Bedeutung, Handhabung Y-Konnektor: Bedeutung, Handhabung Einführhilfe Torquer 8.1.2. Optimierte angiographische Einstellungen bei Herzkatheteruntersuchung und intervention, einschliesslich optimierte Auswahl des Führungskatheters Einflussfaktoren auf die Qualität der Koronardarstellung Röntgenanlage (analoger vs. digitaler Bildwandler) Eigenschaften des Patienten (Körpergewicht usw.) Projektionen und unterschiedliche röntgendichte Gewebe Versorgungstypen Inspiration vs. Exspiration Einfluß der Wirbelsäule und des Zwerchfells Determinanten einer optimalen Gefäßdarstellung in Bezug auf die Läsion Überlagerungsfreie Darstellung Unverkürzte Darstellung Darstellung in zwei orthogonalen Projektionen 8.1.3. Grundprinzipien des Strahlenschutzes 8.1.3.1. Herausforderungen Internationale Datenlage Referenzwerte Deterministische Strahlenfolgen (Hautschäden) Stochastisches Krebsrisiko Dosiseinheiten 8.1.3.2. Einflußfaktoren und Komponenten strahlenhygienischer Arbeitstechnik Bilder- und Serienanzahl Serienlänge Einblendung Bildqualität/Bildverstärkereingangsdosis Strahlenschonende Angulationen Ausbildungsstand Tageszeit der Untersuchung Komplexität der Intervention 7
8.1.3.3. Optimierung des Untersucherschutzes Strahlenschonende Angulationen Bleiprotektion, Brille, Analyse von Isodosislinien und Untersucherexposition Erkennen und Beseitigung von radiation leakage 8.1.4 Qualitätsmanagement im Katheterlabor Definition von Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Qualitätssicherung durch die BQS Qualitätsmanagementsysteme (DIN EN ISO, EFQM, KTQ) Ausbildung ärztlicher Mitarbeiter (Internationale und deutsche Leitlinien), Ausbildungscurricula an verschiedenen medizinischen Kliniken 8.1.5. Komplikationsmanagement bei PCI 8.1.5.1. Peri- und postinterventionelle Ereignisse, die durch Komplikationen vor, während und nach einer PCI verursacht sein können: Tod während des Krankenhausaufenthaltes Periinterventioneller Myokardinfarkt (incl. akute und subakute Stentthrombose) Erfordernis für notfallmäßige Operation während des Krankenhausaufenthaltes Ischämischer zerebraler Schlaganfall Periphere Gefäßkomplikationen (Blutungskomplikation, arterieller Gefäßverschluß, Dissektion, Pseudoaneurysma, AV-Fistel Kontrastmittel induziertes akutes Nierenversagen Allergische Reaktion, allergischer Schock Spezielle koronare Faktoren Koronaranatomie, Versorgungstyp, koronare Bypassgefäße Morphologie der Zielläsion in Bezug auf: Gefäßdiameter, Lokalisation, Stenosegrad, Läsionslänge, Seitenäste, Gefäßverlauf No-reflow-Phänomen, Ausgeprägte endotheliale Dysfunktion, Spasmus ACS: instabile Angina, Myokardinfarkt Materialbezogene Faktoren: Ballonruptur Drahtbruch Stentverlust Operateur- und teambezogene Faktoren Fehler bei der Diagnostik, Übersehen von relevanten morphologischen Details Indikationsstellung: medikamentöse Therapie vs. PCI vs. Koronare Bypass-Operation Prozedurale Fehler 8
Wahl des Materials: Okklusion durch Führungskatheter, Perforation durch Draht, inadäquate Größe, Länge und Beschaffenheit von Ballon und/oder Stent (bare metal oder drug eluting) Dissektion oder Perforation durch Materialeinsatz Seitenastverschluss Qualität des Verschlusses des peripheren arteriellen Gefäßzuganges Postinterventionelle Überwachung 8.1.5.3. Spezielle koronare Komplikationen (an Hand von Beispielen). Perforation No-Reflow Stentthrombose Dissektion Spasmus 8.1.5.3.1. Häufigkeit der bei Diagnostik auftretenden Komplikationen: Tod (Myokardinfarkt, Pumpversagen, Ventrikelperforation) 0,03-0,11 % Myokardinfarkt (Stentthrombose, Dissektion, Embolisation) 0,05-0,06 % Cerebrale Ereignisse (Thrombus, Luft, Kontrastmittel) 0,03-0,2 % Kammerflimmern (durch Superselektive Injektion (bes. RCA) 0,2-0,4 % Aortendissektion 0,06 % 8.1.5.3.2. Häufigkeit der bei Intervention auftretenden Komplikationen: Tod 0,5-1,4 % Myokardinfarkt Q-Wave Myokardinfarkt 1,0-3,0 % Non- Q-Wave Myokardinfarkt 5-10 % Bypassoperation 0,2-3,0 % Dissektion 10-40 % Perforation 0,4-1,5 % Zerebrale Ereignisse 0,03-0,2 % Periphere, vaskuläre Komplikationen 1,0-3,0 % 8.2. Praktischer Teil (Hands-on in Gruppen zu 2-3 Personen) 8.2.1. Koronarintervention am VR-Simulator (z.b. Cathi, Accutouch) Durchführung einer kompletten PCI Adäquate Darstellung der Stenose unter Berücksichtigung von Anatomie, Stenoselokalisation, Strahlenschutz und Dosismanagement Festlegen des adäquaten Zieles und Verlaufes der Prozedur Benutzung des Y-Konnektors zusammen mit Führungskatheter, Hahnenbank und Koronardraht Auswahl und Vorbereitung des Koronardrahtes 9
Handhabung des Koronardrahtes zur Passage des Koronararterie und der zu behandelnden Läsion Auswahl und Vorbereitung des Ballonkatheters sowie Platzierung in der koronaren Läsion Vorbereitung der Manometerspritze Durchführung einer Ballondilatation Erfolgsbeurteilung nach Ballondilatation Auswahl und Vorbereitung des Stents sowie Platzierung in der koronaren Läsion Durchführung einer Stent-Ballondilatation Erfolgsbeurteilung nach Stentimplantation 8.2.2. Koronarinterventionen am Modell Instrumententisch vorbereiten für Diagnostik und Intervention Bedienung der Röntgenanlage und Einstellung der Röntgenprojektionen KM-Injektionstechnik und Cineaufnahmetechnik Benutzung von Koronardraht, Y-Konnektor, Hahnenbank, KM-Spritze Auswahl des Koronardrahtes Vorbiegen der Koronardrahtspitze Handhabung des Koronardrahtes beim Vorschieben durch die Stenose in die Peripherie des Zielgefäßes Auswahl und Vorbereitung des Ballonkatheters mit Inflator Einführen und Positionierung des Ballonkatheters in der Stenose, back-up-probleme des Führungskatheters Durchführung der Ballondilatation Erfolgsbeurteilung nach Ballondilatation und Abschlussdokumentation 10
9. PCI-Aufbaukurs zu verschiedenen Themen der PCI (Level 3) Level 3: Generelle inhaltliche Struktur der verschiedenen Kurse: Indikationsstellung, Evidenz, Diagnostik Patientenvorbereitung Interventionstechnik und Materialien (Theorie) Interventionstechnik und Materialien (praktische Übungen am Simulator oder am Modell) Kasuistiken Patientennachsorge Die PCI beim akuten Myokardinfarkt und das Koronare Komplikationsmanagement sollten jeweils in einem eigenen Kurs abgebildet werden. Die Themen 10.3-10.5 lassen sich innerhalb eines Kurses abbilden. Die Kursdauer für die PCI-Aufbaukurse sollte 12 Kursstunden betragen. 9.1 PCI beim akuten Myokardinfarkt Stabile Angina/instabile Angina/ACS/STEMI/NSTEMI Hämodynamik/ Inotropika/ Assist Devices Antithrombotische Therapie Infarktarterie/ Culprit Lesion Vorgehen bei Mehrfachläsionen TIMI Fluss Infarktkomplikationen Thrombusmanagement 9.2 Hauptstamminterventionen Indikationsstellung und Patientenvorbereitung Kombination Hauptstamm+Mehrgefäßerkrankung PCI versus OP Elektiveingriff versus Notfallsituation 9.3 PCI von Bifurkationsstenosen Bestimmung Gefäßgröße Hauptast/ Seitast Plaqueshift Restenose, Stentthrombose Charakterisierung von Bifurcationen, Winkel Interventionsstrategien (T, V,Y,Culotte,Crush,etc.) 11
Bifurkiationsstents, Materialien 9.4 Bypassinterventionen Zugang Mammariae Zugang Venengrafts Ostiale Läsionen Anasomosenstenosen Protektionssysteme 10. Kurses über das Notfallmanagement im HKL unter besonderer Berücksichtigung des Teamtrainings (Level 4) Die Kursdauer für die Notfallmanagementkurse sollte 12 Kurstunden betragen. Apparative Voraussetzungen für die Kursdurchführung: Fullscale-Patientensimulation Vorhalten des notwendigen intensivmedizinischen Equipments wie Defibrillator, Beatmung,etc. Ggf. Video-Debriefingsystem Personelle Voraussetzungen: Inhalte: Zusätzlich zu den kardiologischen Proktoren noch ein nicht-medizinischer Spezialist aus dem Bereich Psychologie/Human-Factors/CISM der Erfahrung mit medizinischen Teams hat. Training periprozeduraler Komplikationen Erkennen teambezogener kritischer Faktoren Halboffene/semistandardisierte Szenarien Grundlagen der Teamarbeit Hierarchie und Führung Situative Aufmerksamkeit Kommunikationsmanagement Stressmanagement Entscheidungsfindungsprozeß Entscheidungsfindungsmodelle Ablauf Briefing Ablauf Debriefing Standards und Checklisten Fehlerkultur Fehleranalysemodelle Non-punitive Meldesysteme Teamtraing im Qualitätsmanagementprozeß 12