Medizinische Begriffs- und Dokumentationssysteme - Medizinische Dokumentation -

Medizinische Begriffs- und Dokumentationssysteme - Medizinische Dokumentation - Prof. Dr. Alfred Winter Universität Leipzig Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie 1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 2 Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen 3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme

Krankenhausinformationssysteme und ihr Management? 1-2 4 Typische medizinische Dokumentationen 5 Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme 6 Zur Planung medizinischer Dokumentations- und Ordnungssysteme 7 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen 8 Dokumentation bei klinischen Studien 9 Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen

3 Dieser Teil der Vorlesung hält sich strikt an folgendes Lehrbuch: LEINER F, GAUS W, HAUX R, KNAUP-GREGORI P (1999). Medizinische Dokumentation: Lehrbuch und Leitfaden für die Praxis. Stuttgart: Schattauer. Lehrbuch in der Bibliothek vorhanden; es gibt keine weiteren Skripte!

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 4 1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? Dokumentation: Sammeln, Erschließen 1, Ordnen und 1 Inhaltliches Verstehen eines Dokuments; macht die in dem Dokument enthaltene Information zugänglich.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 5 Aufbewahren von Information 1 oder Wissen 2. 1 Kenntnis über (konkrete) Sachverhalte, Vorgänge oder Objekte (vgl. DIN 44300) 2 Kenntnis über den in einem Fachgebiet zu gegebener Zeit bestehenden Konsens.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 6 Dokumentation ist kein Selbstzweck, sondern dient dazu, Information und Wissen berechtigten Personen vollständig aber ohne Ballast zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort in der richtigen Form zur Verfügung zu stellen.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 7 = Informations- und Wissenslogistik Medizinische Dokumentation bezieht sich u.a. auf folgende Arten von Information und Wissen: Informationen über Befunde, durchgeführte Therapien, Wohnort, Versicherungsverhältnis,... Wissen über Krankheiten, Arzneimittelvergleiche, Therapien,...

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 8 Sie sollen lernen: Medizinische Dokumentation hat eine zentrale Bedeutung für die Medizin in der Patientenversorgung und der Forschung (und daher auch für Medizinische Informatiker). Medizinische Dokumentation benötigt klare Ziele und systematisches Vorgehen. Der Einsatz von Computern macht die Medizinische Dokumentation nicht automatisch besser.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 9 Sie sollen auch verstanden haben,...... dass eine Dokumentation geplant werden muss damit das, was ich später benötige, vorher auch dokumentiert worden ist. (Ich muss vorher wissen, was fotografiert werden muss, damit das Album seinen Zweck erfüllt)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 10... wann Dokumentationsobjekte in einer Dokumentation wiedergefunden werden können d.h., dass man die Objekte sinnvoll bezeichnen und durch ein Inhalts- und Schlagwortverzeichnis (Index) auffindbar machen muss (Die nötigen Negative werden Sie ohne Verzeichnis kaum wiederfinden)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 11... wann man aus einer Dokumentation Erkenntnis gewinnen kann d.h., wie Dokumentationsobjekte vergleichbar gemacht werden können. (Sonst werden Sie nicht feststellen können, ob Ihr Bruder auf dem Abschlussball seines Tanzkures eine bessere Figur gemacht hat, als Sie beim Abschlussturnier ihres Tanzsportclubs)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 12 1.2 eine Einschränkung für diese Vorlesung Dokumentation -> medizinische Dokumentation -> klinische Dokumentation 1 -> ärztliche klinische Dokumentation 1 Dokumentation von Aussagen, die im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung einzelner Patienten gemacht werden.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 13 1.3 Medizinische Dokumentation: Muss das sein? Wozu dienen in einem Universitätsklinikum jährlich 6 Mio. Dokumentenseiten (=1,5 km lfd. Meter Akten)??? Aufzeichnungen für eine vernünftige Behandlung der Patienten Rechtliche Vorschriften, Haftungsrecht Dokumentation für die Verwaltung (Woher soll denn sonst das Geld kommen? Wer schreibt, der bleibt! )

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 14 Qualitätssicherung, Forschung

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 15 1.4 Welche Ziele verfolgt die medizinische 1 Dokumentation? Information und Wissen bereitstellen: berechtigten Personen vollständig aber ohne Ballast zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort 1 klinische!

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 16 in der richtigen Form (Informations- und Wissenslogistik)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 17 1.4.1 Ziele im Bereich der Patientenversorgung 1.4.1.1 Entscheidungsunterstützung 1 Bereitstellen aller verfügbaren Informationen, die für eine Entscheidung über die Durchführung diagnostischer, therapeutischer oder pflegerischer Maßnahmen relevant sind (aber bitte so, dass man sie verarbeiten kann!) 1 siehe Vorlesungsteil von Barbara Heller!!

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 18 1.4.1.2 Erinnerungshilfe und Kommunikationshilfe Krankenakte für Erinnerungs- und Kommunikationshilfe z.b. auf Station Befunde und Berichte für die Kommunikation zwischen Versorgungseinrichtungen 1.4.1.3 Organisationshilfe

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 19 Krankenakte 1 : Termine, Anordnungen, Untersuchungsaufträge,... 1 Bitte merken Sie sich, wozu man Krankenakten benutzt!!

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 20 1.4.2 Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich 1.4.2.1 Finanzielle Vergütung für die Versorgungseinrichtung Bereits jetzt: tagesgleiche Pflegesätze, Einzelleistungsabrechnung, Fallpauschalen, Sonderentgelte Künftig: fast ausschließlich leistungsbezogene Vergütung. 1.4.2.2 Controlling der Versorgungseinrichtung Zuordnung der entstandenen Kosten zu Leistungserbringern und empfängern.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 21 1.4.2.3 Haftung Abwägen des Risikos bei Schadenersatzprozessen Minimierung des Risikos bei Strafprozessen 1.4.2.4 Meldepflichten z.b. Diagnosen für die Krankenkasse (siehe Kap. 9)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 22 1.4.3 Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements Zur Sicherung der Qualität der medizinischen Versorgung besteht eine gesetzliche und eine standesrechtliche Verpflichtung. Qualitätsmanagement durch: Nachträgliche kritische Reflexion einzelner Krankheitsverläufe Definierte Menge von Krankheitsverläufen im Qualitätsmonitoring

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 23 1.4.4 Ziele im Bereich der Ausbildung nachträgliche kritische Bewertung der Handlungen des Fort-/Auszubildenden bereitstellen exemplarischer, realistischer Krankheitsverläufe für den Unterricht

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 24 1.4.5 Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicher Forschung Erfahrungen aus der Versorgung einzelner Patienten sollen verallgemeinert werden um Regelhaftes in ihnen zu finden und zu beschreiben. Nachträgliche kritische Reflexion einzelner Krankheitsverläufe um Ansätze für Verallgemeinerung zu finden Auswahl von Patienten mit bestimmten Eigenschaften finden

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 25 Bestimmte Angaben zu einer definierten Menge von Patienten bereitstellen (geplante Studie) (z.b. Häufigkeit von Magen-Darm-Erkrankungen nach Einnahme eines Schmerzmittels)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 26 1.5 Multiple Verwendbarkeit von Patientendaten Beispiel einer nicht-multiplen Verwendung Die Operationsdiagnose und -therapie notiert der Chirurg in dem OP-Bericht für die weiterbehandelnde Station in der Leistungsmeldung für die Verwaltung ins OP-Buch im Arztbrief bei Entlassung des Patienten für eine klinische Studie

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 27 Computerunterstützung sollte das Problem lösen! (Wie?) Aber: Multiple Verwendbarkeit nur unter folgenden Bedingungen: Aufgaben und Fragestellung der Auswertung(en) werden vorab vereinbart Qualitätsansprüche der Daten richten sich nach der anspruchsvollsten vereinbarten Auswertungsaufgabe (z.b. Präzision einer Diagnose- oder Therapieangabe)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 28 1.6 Medizinische Dokumentation: ein Kinderspiel? Eine ungeplante oder schlecht geplante Dokumentation kann zur Verschwendung von Zeit und Geld führen zu falschen Erkenntnissen und damit falschen Behandlungen und damit zur Gefährdung von Patienten führen Für beides sind Medizinische Informatiker ggf. mitverantwortlich!

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 29 1.7 Rechnerunterstützte medizinische Dokumentation: das Ei des Kolumbus? Dokumentationsmethodik ist weitgehend unabhängig vom Speichermedium Rechnereinsatz erfordert u.a.: Datenbankschemaentwurf, Kommunikationsschnittstellen, Entwicklung benutzerfreundlicher Anwendungsprogramme Rechnereinsatz macht Dokumentation abstrakter, Fehler werden häufiger nicht erkannt ( black box )

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 30 1.8 Merkliste: inhaltliche Ziele der Medizinischen Dokumentation Unterstützung der Patientenversorgung Erfüllen rechtlicher Erfordernisse Unterstützung der Administration Unterstützung des Qualitätsmanagements Unterstützung der Forschung Unterstützung der Aus- und Fortbildung

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 31 1.9 Übung 5 Was versteht man unter multipler Verwendbarkeit von Patientendaten? Nennen Sie Gründe warum die multiple Verwendbarkeit von Daten gerade in der klinischen Medizin von Bedeutung ist. Für welches der genannten inhaltlichen Ziele ist es wichtig zu wissen, dass Patient Adam eine Penicillinallergie hat?

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 32 bei Patient Bdam nach einer Operation eine Wundinfektion aufgetreten ist?

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 33 2 Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen Sie sollen lernen: welche Einrichtungen medizinische Dokumentation betreiben den Grundwortschatz der medizinischen Dokumentation Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme Arten von Ordnungssystemen zu unterscheiden

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 34 Wir benötigen die begriffliche Klarheit auch wenn es nicht sehr spannend ist! Bitte üben Sie, die gelernten Begriffe und Bezeichnungen 1 korrekt zu verwenden! 1 Was bedeuten denn diese beiden Termini???

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 35 2.2 Die dokumentierende Einrichtung Wo dokumentiert wer für wen? Struktur der Einrichtungen Personengruppen (mit Informationsbedürfnissen aus der Dokumentation)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 36.2.1 Die Arztpraxis 2.2.1.1 Arbeitsbereiche Untersuchungs- und Behandlungsbereich (Sprechzimmer) Verwaltungsbereich (Empfang, Abrechnung, Dokumentation, Schriftguterstellung, Telefondienst,...) Ggf. Funktionsbereiche (Diagnostik: Röntgen-, Labordiagnostik,.. Therapie: ambulantes OP, Physiotherapie,...)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 37 Wartebereich 1 2.2.1.2 Personengruppen Ärztin/Arzt Arzthelferinnen 2 Med. Techn. Assistenten, Röntgenassistenten,... 1 Was hat der Wartebereich mit Dokumentation zu tun?? 2 Benötigt nicht wenig Information zum Patienten, z.b. beim Telefondienst

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 38 2.2.2 Das Krankenhaus 2.2.2.1 Arbeitsbereiche Bereiche der stationären Patientenversorgung Bereiche der ambulanten Patientenversorgung Funktionsbereiche - Diagnostik: Labors, Radiologie,... - Therapie: Operationssäle, Physiotherapie, ITS,... - Apotheke, Blutspendedienst, Krankenaktenarchive, Bibliothek, Schreibdienste/Sekretariate Krankenhausverwaltung

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 39 - allgemeine Verwaltung - Patientenverwaltung und abrechnung - Technik, Ver-/Entsorgung Leitungsbereiche

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 40 2.2.2.2 Personengruppen ärztliches Personal Pflegepersonal, Funktionsdienst Verwaltungspersonal, Sekretärinnen 1 diagnostische und therapeutische Assistenzberufe Medizinische Informatiker und Dokumentare... 1 Warum sind die Sekretärinnen im Zusammenhang mit Dokumentation so wichtig?

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 41 2.2.3 Sonstige Einrichtungen Pflegedienste Laboratorien Private/gesetzliche Krankenkassen Kassenärztliche Vereinigungen (auch zuständig für die Abrechnung der Leistungen der Kassenärzte mit den Krankenkassen) Rentenversicherungen, Berufsgenossenschaften Gesundheitsämter, Statistisches Bundesamt, Ministerien,

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 42 Übung 5 Was versteht man unter multipler Verwendbarkeit von Patientendaten? Nennen Sie Gründe warum die multiple Verwendbarkeit von Daten gerade in der klinischen Medizin von Bedeutung ist. Für welches der genannten inhaltlichen Ziele ist es wichtig zu wissen, dass Patient Adam eine Penicillinallergie hat? bei Patient Bdam nach einer Operation eine Wundinfektion aufgetreten ist? Kommentar [AW1]: am 7.11.00 Ab hier

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 43 (inhaltliche Ziele der Medizinischen Dokumentation Unterstützung der Patientenversorgung Erfüllen rechtlicher Erfordernisse Unterstützung der Administration Unterstützung des Qualitätsmanagements Unterstützung der Forschung Unterstützung der Aus- und Fortbildung)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 44 2.3 Vom Merkmal zur Dokumentation Sie sollen lernen: den Grundwortschatz der medizinischen Dokumentation

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 45 2.3.1 Objekte und Merkmale Objekt (Gegenstand) Eindeutig identifizierbarer Ausschnitt aus der wahrnehmbaren oder vorstellbaren Welt. Jedes einzelne Objekt hat eine Menge von Eigenschaften, durch die es sich ggf. von anderen Objekten unterscheidet. z.b.: Herr Adam, Universitätsklinikum Leipzig, Tuberkulose

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 46 Merkmale =Eigenschaften 1,8 m groß trägt Krawatte spricht bayrisch Identität viel zu dick Einw.- Diagn. Appendizitis Temp. hoch privat versich. schlechte Laune Gegenstand = Objekt

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 47 Begriff (Objekttyp) Denkeinheit, die sich durch Abstraktion einer Menge von Objekten ergibt, die bzgl. einer/mehrerer Eigenschaft/en gleichartig sind. z.b. Patient, Krankenhaus, Krankheit

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 48 Merkmal Eigenschaften, die in einer bestimmten Dokumentation repräsentiert werden. Merkmal = Merkmalsart: Merkmalsausprägung z.b. = Köpertemperatur: 38,3 C Wertemenge: Mögliche Ausprägungen der Merkmalsart z.b. [28 C,45 C]

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 49 Wertemenge Skalenniveaus Quantitative Merkmalsarten Verhältnisskala (z.b. Blutdruck) Intervallskala (z.b. Kalenderdatum) Qualitative Merkmalsarten Ordinalskala Nominalskala (z.b. Stadien einer Krankheit) (z.b. Diagnose)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 50 identifizierendes Merkmal Merkmal(smenge), das/die der eindeutigen Identifikation des Objektes dient

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 51 2.3.2 Ist der Patient X schon im Computer?... Mist, ich habe ihn eben gelöscht! Äußere Welt Objekt: Patient Alfred Winter Objekttyp:Patient Datenobjekt: { 4711, Alfred, Winter, 27.2.59 } Datenobjekttyp: PIZ, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Dokumentation

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 52 2.3.3 Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie Definition Festlegung der Inhalte eines Begriffs (mit sprachlichen oder anderen z.b. formalen Mitteln) z.b.: Hämophilie: X-chromosomal-rezessiv erblicher Blutgerinnungsdefekt.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 53 Bezeichnung Repräsentation eines Begriffs durch Sprache, Symbole, Gesten,... z.b.: Hämophilie, Bluterkrankheit für Hämophilie Terminologie (Fachwortschatz) Gesamtbestand der Begriffe (repräsentiert durch die Definitionen) und Bezeichnungen in einem Fachgebiet.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 54 Zusammenhänge zwischen Begriffen/Bezeichnungen: Synonyme ( Hämophilie, Bluterkrankheit ) Antonyme (Hypertonie, Hypotonie) Homonyme (Bruch: Hernie oder Fraktur?) Hyperonyme (Lungenkrankheit, Pneumonie) Hyponyme

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 55 2.3.4 Information, Wissen und Daten Information Kenntnis über bestimmte Sachverhalte und Vorgänge. Wissen Kenntnis über den in einem Fachgebiet zu gegebener Zeit vorhandenen Konsens hinsichtlich Terminologie, regelhafter Zusammenhänge und Handlungsrichtlinien.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 56 Daten Gebilde aus Zeichen oder kontinuierlichen Funktionen, die aufgrund von Abmachungen Information darstellen.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 57 2.3.5 Dokument Zusammenfassung einzelner Daten. Es dient dazu, die Daten in einen für eine bestimmte Aufgabe nötigen Zusammenhang zu stellen. Das Dokument enthält ein oder mehrere Datenobjekte, die sich jeweils auf ein Objekt der äußeren Wirklichkeit beziehen. Dokumententräger ist ein beliebiges Medium, auf dem ein Dokument seinen physischen Ausdruck findet Eine Urkunde nach der Zivilprozessordnung ist eine Verkörperung einer Gedankenäußerung in Papierform

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 58 Es gibt Dokumente mit starken strukturellen Vorgaben schwachen strukturellen Vorgaben Beispiele??

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 59 2.3.6 Dokumentationssystem Ein Dokumentationssystem (oder ggf. Dokumentation) unterstützt die Dokumentationsaufgaben durch Organisationspläne, konventionelle Werkzeuge und Hilfsmittel sowie gegebenenfalls durch Anwendungssoftware, die auf Rechnern installiert ist. Beispiel für ein konventionelles Dokumentationssystem??

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 60 2.3.7 Übung Beschreiben Sie den Begriff Krankenhaus anhand weniger Merkmalsarten. Geben Sie Wertmengen für die Merkmalsausprägungen an. Die Krankenhäuser sollen dabei eindeutig identifiziert und im Hinblick auf ihre Größe und ihr diagnostisches und therapeutisches Leistungsspektrum charakterisiert werden. Gleichzeitig sollen sie kurz beschrieben werden. Geben Sie für den Begriff Krankenhaus eine synonyme Bezeichnung, ein Hyperonym und ein Hyponym an.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 61 2.4 Medizinische Dokumentationssysteme Sie sollen die wichtigsten Kriterien kennenlernen, anhand deren man medizinische Dokumentationssysteme unterscheiden kann.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 62 2.4.1 Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme 2.4.1.1 Unterschiedliche Dokumentationsinhalte Klinische Informationen Medizinisches Wissen Kenndaten des Gesundheitswesens

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 63 2.4.1.2 Dokumentation mit patientenbezogener oder patientenübergreifender Fragestellung Fragestellung bei der Auswertung: kasuistisch (patientenbezogen) patientenübergreifend Beispiele??

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 64 2.4.1.3 standardisierte oder nichtstandardisierte Dokumentation standardisierte Dokumentation: einheitliche Aufzeichnung der Merkmale von Datenobjekten eines Objekttyps. Dazu wird festgelegt in welchen Datenobjekttypen welche Merkmalsarten mit welchen Ausprägungen dokumentiert werden sollen.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 65 Beispiele?? => Vergleichbarkeit von Datenobjekten formal: für jedes gewünschte Objekt wird jede gewünschte Merkmalsart erhoben und notiert. inhaltlich: Wertemengen der Merkmalsausprägungen liefern einheitlichen Kontext (Einzelfall oft nicht in all seinen Details und Besonderheiten festzuhalten)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 66 2.4.1.4 Vertikale oder horizontale Dokumentation breite oder tiefe Dokumentation Beispiele?? 2.4.1.5 Direkte oder indirekte Dokumentation Indirekte Dokumentation = Verweisdokumentation Beispiele?? 2.4.1.6 Rechnerbasierte oder nichtrechnerbasierte Dokumentation

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 67 2.5 Medizinische Ordnungssysteme Eine Dokumentation braucht eine Dokumentationssprache d.h. Menge von Deskriptoren und Regeln für ihre Anwendung. Erforderlich ist eine Begriffsordnung Kommentar [AW2]: am 14.11.00 Ab hier

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 68 d.h. eine systematische Ordnung der Deskriptoren. Ordnungssystem Ist eine Dokumentationssprache mit Begriffsordnung.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 69 2.5.1 Wozu Ordnungssysteme Die Auswertbarkeit von Dokumentationssystemen wird beeinträchtigt durch die Verwendung von Synonymen oder Homonymen. Ordnungssysteme schränken die Freiheit des Ausdrucks durch Vorgabe besonderer Deskriptoren ein und lösen damit das Problem.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 70 (Besonders kasuistische Dokumentationen erfordern aber oft auch das Dokumentieren ohne Ordnungssystem.)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 71 2.5.2 Klassifikationen und Nomenklaturen Bitte sorgfältig unterscheiden! Das eine ist nicht einfach feiner oder genauer als das andere!!

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 72 2.5.2.1 Das Problem: Wir benötigen eine Statistik über die Häufigkeiten von Diagnosen/Befunde in unserer Abteilung (die keine Abteilung der Zahnklinik ist). So sieht die Datenbank aus: Pat-Nr Diagnose/Befunde 1 Hyposmomnie 2 Rel. Hyperproteinämie bei Exsikkose 3 Schlafanfälle 4 Hyperproteinan. 5 Hyp.Prot.A. 6 Appendicitis Pat-Nr Diagnose/Befunde 7 Harnblasenentzündung 8 Blinddarmentzündg. 9 Cystitis 10 Entz.d.Wurmfortsatzes 11 Cystitis desquamativa 12 Karies 13 Gingivitis

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 73

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Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 75 2.5.2.2 Klassifikationen Schubladendenken oder Der Sachse ist ja...

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 76 2.5.2.3 Eigenschaften Klassifikation besteht aus Klassen ( Töpfen, Schubladen ), die sich nicht überschneiden und das Fachgebiet vollständig überdecken sollen. klassieren = einer Klasse (eindeutig!) zuordnen Notation = Schlüssel einer Klasse (z.b. 571.2 für Alkoholische Leberzirrhose) verschlüsseln = ermitteln und aufzeichnen des Schlüssels (der Notation)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 77 2.5.2.4 Anwendungsmöglichkeiten für Klassifikationen patientenübergreifende Auswertungen Suchen gleichartiger Dokumentationsobjekte (-> Töpfe nicht zu klein machen!) kaum z.b. für die kasuistischen Teile der Krankenakte (-> da Töpfe nicht klein genug!)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 78 2.5.2.5 Typen von Klassifikationen hierarchische Klassifikationen z.b.: (D1) Erkrankungen des Fettstoffwechsels (D11) Hyperlipidämie (D12) Lipoproteinmangel (D121) Tangier-Krankheit (D122) A-Beta-Lipoproteinämie (D123) Andere Lipoproteinmangel (D13) Andere Erkrankungen des Fettstoffwechsels

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 79 Mehrachsige Klassifikationen Verwendung mehrerer semantischer Bezugssysteme für getrennte Teilklassifikationen (Achsen) und jeweils getrennte Klassierung (z.b. Ätiologie, Topographie, Morphologie) z.b.(oben + Ätiologie-Achse): (A1) ernährungsbedingt (A2) kongenital

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 80 (A3) gemischte oder andere Ätiologien

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 81 2.5.2.6 Merke: Kein Ding liegt zwischen zwei Töpfen und es gibt immer einen Restetopf. Klassierung bedeutet (gewollten) Informationsverlust. Ob eine Klassifikation gut oder schlecht ist, hängt von der Fragestellung ab, für die sie verwendet wird. Klassen können auch verfeinert werden.

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 82 Was stimmt bei der Beispiel-Klassifikation nicht??

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 83 2.5.2.7 Internationale Klassifikation der Krankheiten ICD Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (International Classification of Diseases: ICD) ist die wichtigste, weltweit anerkannte Diagnosenklassifikation in der Medizin. 1893: Verzeichnis der Todesursachen 1948: Herausgeberschaft durch WHO, Internationale Klassifikation der Krankheiten und Todesursachen 1975: 9. Revision (ICD-9)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 84 1989: 10. Revision (ICD-10) vorbereitet, Einführung in Deutschland unklar. 2.5.2.8 Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin ICPM (OPS 301) Die Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) ist die wichtigste, weltweit anerkannte Prozedurenklassifikation in der Medizin. Der Operationenschlüssel nach 301 SGB V - Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS-301) ist die für deutsche Krankenhäuser verbindliche Fassung.

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Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 86 2.5.2.9 Das 2. Problem: Wir wollen schnell etwas finden. Z.B.: alle Entzündungen im Unterleib; Alle Erkrankungen des Blutes; Alle neurologischen Erkrankungen; und morgen fällt uns was anderes ein. So sieht z.zt. die Datenbank aus: Pat-Nr Diagnose/Befunde 1 Hyposmomnie 2 Rel. Hyperproteinämie bei Exsikkose 3 Schlafanfälle 4 Hyperproteinan. 5 Hyp.Prot.A. Pat-Nr Diagnose/Befunde 6 Appendicitis 7 Harnblasenentzündung 8 Blinddarmentzündg. 9 Cystitis 10 Entz.d.Wurmfortsatzes 11 Cystitis desquamativa

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 87 Pat-Nr Diagnose/Befunde 12 Karies 13 Gingivitis 2.5.2.10 Nomenklaturen 2.5.2.11 Eigenschaften Nomenklaturen sind Zusammenstellungen von Bezeichnungen (Deskriptoren, Schlagworten) Deskriptoren können sich überlappen Das Ding ist o groß o grün o blau o eine Diagnose o ein Tier o 100 DM teuer

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 88 o schwer kennzeichnen, indexieren = einem Gegenstand (einen) Deskriptor(en) zuordnen Notation = Schlüssel eines Deskriptors (z.b. T32000 für Herz) verschlüsseln = ermitteln und aufzeichnen des Schlüssels (der Notation)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 89 2.5.2.12 Anwendungsmöglichkeiten für Nomenklaturen Geeignet: Finden möglichst vieler Dokumentationsobjekte mit einem bestimmten Merkmal Nicht geeignet: Bildung von Klassen (Gruppen), die dann z.b. zum Vergleich ausgezählt werden, da unvollständige Indexierung z.b. wegen Vergessen möglich (kein Zwang zur Entscheidung Ja/Nein)

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 90 2.5.2.13 Typen von Nomenklaturen hierarchische Nomenklaturen z.b. Schmerzlokation: (L1) Kopf (L11) Gesicht (L12) Stirn (L13) Schläfe (L2) Rücken (L3) Gelenke

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 91 Mehrachsige Nomenklaturen Verwendung mehrerer semantischer Bezugssysteme für getrennte Teilklassifikationen (Achsen) und jeweils getrennte Indexierung (z.b. Ätiologie, Topographie, Morphologie) z.b.(oben + Schmerzqualität-Achse): (Q1) dumpf, drückend (Q2) brennend (Q3) stechend

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 92 (Q4) bohrend Beispiel einer Indexierung (L1, L2, Q3, Q4) = stechend bohrender Schmerz in Kopf und Rücken

Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 93 2.5.2.14 Merke: Dinge haben nicht immer eindeutigen Index. kein andere bzw. Restetopf Ob eine Nomenklatur gut oder schlecht ist, hängt von der Fragestellung ab, für die sie verwendet wird.

Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen 94 2.5.2.15 Systematisierte Nomenklatur der Medizin SNOMED Die Systematisierte Nomenklatur der Human- und Veterinärmedizin ist die wichtigste allgemeine Nomenklatur der Medizin. Die SNOMED II enthält 7 semantische Bezugssysteme: T Topographie M Morphologie E Ätiologie F Funktion D P J Krankheit Prozedur Beruf

Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen 95 Beispiel: Ein Schiffskoch (J53150) wird mit den Symptomen Fieber (F03003), Schüttelfrost (F03260), und Diarrhöe (F62400) als Notfall in ein Krankenhaus aufgenommen (P00300). Dort wird eine akute Entzündung (M41000) der Schleimhaut des Magens (T63010) und des Dünndarms (T64000), hervorgerufen durch Salmonella cholerae-suis (E16010), festgestellt und als Gastroenteritis paratyphosa (D01550) diagnostiziert.

Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen 96 2.5.3 Übungen Zur Charakterisierung der Größe und des Leistungsspektrums der Krankenhäuser in Ihrer Dokumentation haben Sie vermutliche eine Klassifikation oder zwei, eventuell sogar noch mehr Klassifikationen verwendet. Ansonsten sollten Sie dies nachholen und die Klassifikationen beschreiben. Kommentar [AW3]: am 21.11.00 Ab hier

Wichtige medizinische Ordnungssysteme 97 3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme Siehe Vorlesungsteil von Dr. Barbara Heller

Typische medizinische Dokumentationen 98 4 Typische medizinische Dokumentationen Krankenakte Krankenaktenarchive Klinische Basisdokumentation Befunddokumentation Klinische Tumordokumentation Qualitätssicherung Dokumentation bei Klinischen Studien Dokumentation in der ärztlichen / zahnärztlichen Praxis

Typische medizinische Dokumentationen 99 4.2 Die Krankenakte Synonyme Bezeichnungen: Patientenakte, Krankengeschichte oder Krankenblatt, patient record patientenbezogene, nur in Teilen standardisierte 1, direkte 1 Dokumentation 1 Was ist (nicht-) standardisiert?

Typische medizinische Dokumentationen 100 Aufbau einer Beispielakte aus der Inneren Medizin des UKL: 1. Sichere Identifikation des Patienten durch Name, Geburtsdatum, Anschrift, Fallnummer,... 2. Epikrise/Arztbrief 3. Befunde, Leistungsanforderungen 5. Fieberkurve (tabellarisch) 6. Pflegeanamnese 7. Pflegedokumentation 8. CT-Befunde 9. Anamnese, mitgebrachte Befunde und Unterlagen 1 Wann ist sie manchmal indirekt?

Typische medizinische Dokumentationen 101 4. Medikamentenanordnunge n 10. Fieberkurve graphisch

Typische medizinische Dokumentationen 102 Probleme: Krankenakte häufig aufgeteilt: Fallakten <> personenbezogene Akte, ambulante <> stationäre Akte, Röntgenakte, Pflegedokumentation,... Sortierung der Dokumente in der Krankenakte: problemorientiert <> (ablauforientiert, quellenbezogen)

Typische medizinische Dokumentationen 103 Elektronische Krankenakte (Computer-Based Patient Record): Was macht man mit der Krankenakte? Was muss man daher mit der elektrischen Krankenakte auch machen können? 1 Erhält man die elektronische Krankenakte durch digitalisieren einscannen aller Papierdokumente? 1 Berg M (1998). Medical Work and the Computer-Based Patient Record: A Sociological Perspective. Methods of Information in Medicine 37, 294-301.

Typische medizinische Dokumentationen 104 4.3 Krankenaktenarchive Krankenakten sollen 30 Jahre aufbewahrt werden. Je Bett benötigt man 4-8 laufende Meter Regal Ein Universitätsklinikum bekommt jedes Jahr ca. 6 Mio. neue Seiten Dokumente, d.h. 1,5 km neue Akten Die Archivierung einer DIN-A4 Seite kostet ca. 1 DM Die Leitung eines Archivs ist eine Herausforderung für eine/n Medizinische/n Informatiker/in; aber keine Strafe für einen unfähigen Arzt!

Typische medizinische Dokumentationen 105 Organisation: Ordnungskriterien: (Nummer,) Geburtsdatum 1 Alte Akten ins Altarchiv auslagern! 2 Rechnerunterstützung z.b. für Ausleihkontrolle/Mahnwesen, Auskunft und Nachweis Kommentar [AW4]: Ab hier am 28.11.00 1 Zuerst nach Tag, nach Monat oder nach Jahr?? 2 Wie erkenne ich die alten Akten?

Typische medizinische Dokumentationen 106 Medien: Papier, Pappe Mikrofilm Digital-optische Platten (WORM) 1 Nutzen <> (rechtliche) Sicherheit 1 Ist das dann die elektronische Krankenakte??

Typische medizinische Dokumentationen 107 4.4 Klinische Basisdokumentation Standardisierte Dokumentation der Diagnosen und wichtiger operativer Therapien (eines Krankenhauses) (horizontale D.) Wichtige medizinische Kenngrößen des Betriebsgeschehens (Medizinisches Controlling) Finden spezieller Krankenakten Gesetzliche Verpflichtung (ambulante Versorgung 295 SGB V, stationär 301 SGB V) Minimum Basic Data Set

Typische medizinische Dokumentationen 108 4.5 Spezialdokumentationen Dokumentation vieler und detaillierter Merkmale spezieller Patienten zur Beantwortung einer spezifischen Fragestellung (vertikale Dokumentation) Untersuchungskollektive meist nach Diagnose (Dokum. der Schilddrüsensprechstunde) Therapie (Transplantationsdokumentation) Diagnostik (Endoskopie-Dokumentation)

Typische medizinische Dokumentationen 109 4.6 Klinische und epidemiologische Register Register: standardisierte Dokumentation von Daten eines definierten Untersuchungskollektivs, das Vollzähligkeit innerhalb dieses Kollektivs anstrebt. dient der systematischen, patientenübergreifenden Auswertung von Krankheitsverläufen

Typische medizinische Dokumentationen 110 4.6.1 Klinische Register Untersuchungskollektiv beschränkt auf die Klientel einer oder weniger Versorgungseinrichtungen => Erkenntnisse nicht ohne weiteres auf Bevölkerung übertragbar Auswertungsfragen: - Einflußfaktoren für den Erfolg einer Therapie - Prognose des Patienten

Typische medizinische Dokumentationen 111 - Inzidenz 1 einer bestimmten Komplikation oder eines anderen unerwünschten Ereignisses 1 Oder Inzidenzrate einer Krankheit: Anteil der Bevölkerung (des Untersuchungskollektivs), der innerhalb eines Jahres neu an der Krankheit erkrankt (Neuerkrankungsrate)

Typische medizinische Dokumentationen 112 4.6.2 Epidemiologische Register Untersuchungskollektiv ist die möglichst vollständige Bevölkerung einer Region Erforschung meist schwerer und/oder relativ seltener Krankheiten (Mukoviszidoseregister, Krebsregister,...) Auswertungsfragen: (gegliedert nach Differentialdiagnose, Geschlecht, Altersklasse,...)...

Typische medizinische Dokumentationen 113 - Inzidenz oder Prävalenz 1 einer Krankheit - Zunahme/Abnahme von Inzidenz oder Prävalenz Wer braucht wozu solche Zahlen?? 1 Oder Prävalenzrate einer Krankheit: Anteil der lebenden Bevölkerung (des Untersuchungskollektivs), der zu einem Stichtag an der Krankheit erkrankt ist (Krankenstand)

Typische medizinische Dokumentationen 114 Register sind auf Dauer angelegt

Typische medizinische Dokumentationen 115 4.7 Dokumentation bei klinischen Studien Klinische Studien dienen der Beantwortung einer Fragestellung in begrenzter Zeit (Projekt). Fragestellungen klinischer Studien: Wie zuverlässig ist ein diagnostisches Verfahren? Ist eine bestimmte Therapieform bei gegebener Indikation wirksam oder gar besser als eine bereits etablierte Therapieform?

Typische medizinische Dokumentationen 116 Klinische Studien laufen nach einem detaillierten Studienplan ab: Planung von Erhebungsbögen, Auswahl des Untersuchungskollektivs, Zielgrößen,... (siehe später) Besonders bei Arzneimittelzulassungsstudien: Höchste Qualitätsanforderungen (wieso???): monitoring, data query Arzneimittelgesetz, Medizinproduktegesetz, Good Clinical Practice (GCP), Standard Operating Procedures (SOP)

Typische medizinische Dokumentationen 117 4.8 Dokumentation in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis Nicht solcher Umfang wie im stationären Bereich Karteikarten, -taschen Besonders wichtige Auswertung: rechtzeitige und vollständige Abrechnung => fast überall Praxiscomputer

Typische medizinische Dokumentationen 118 5 Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme Die drei grundsätzlichen Nutzungsarten medizinischer Dokumentationssysteme: kasuistische Auswertung 1 patientenübergreifendes Berichtswesen klinisch-wissenschaftliche Studien 1 Auswertung ist ein weiter Begriff!

Typische medizinische Dokumentationen 119 5.2 kasuistische Auswertung Aufgaben der Dokumentation für bestimmten Patienten: Unterstützung der sinnvollen Planung der medizinischen Versorgung Liefern der Grundlage einer fundierten Prognose Unterstützung der Beurteilung des medizinischen Vorgehens - Qualitätsmanagement im Einzelfall (Blutkonservenverbrauch) - Haftungsprozess

Typische medizinische Dokumentationen 120 Probleme, Lösungsmethoden Dokumente eines bestimmten Patienten werden nicht gefunden Identifikation aus Name und Geburtsdatum ist veränderlich / fehlerhaft -> Surrogate verwenden Informationen fehlen Informationen wurden nicht aufgezeichnet, Informationen sind aufgezeichnet aber an anderer Stelle -> (formale) Standardisierung, Informationslogistik, angemessene Zugriffsbeschränkungen

Typische medizinische Dokumentationen 121 Unerlaubte kasuistische Auswertung (Datenschutz) (Akten liegen offen im Gang, die ganze Station benutzt dieselbe Benutzeridentifikation -> allerlei Möglichkeiten

Typische medizinische Dokumentationen 122 5.3 patientenübergreifendes Berichtswesen Aufgaben der Dokumentation für eine definierte Gruppe von Patienten einer Versorgungseinrichtung: Gesetzlich geforderte Berichte: z.b. Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach BPflV: L4 Diagnosestatistik für die Fachabteilungen Hauptdiagnose ICD vierst. Anzahl Verweildauer Operierte Patienten insges. 0-4 Jahre 5-14 Jahre 15 44 Jahre...

Typische medizinische Dokumentationen 123 Patienten Anzahl Kostenplanung und kontrolle (denken Sie an Dr. Keller; aber auch Diagnosen- oder Therapiebezogene Berichte) Qualitätsmanagement (patientenübergreifend, z.b. einrichtungsbezogen (OP-Saal)) Qualitätsmonitoring: Überwachung definierter Qualitätsindikatoren

Typische medizinische Dokumentationen 124 Probleme, Lösungsmethoden Beobachtungsgleichheit: (Bitte nicht Äpfel und Birnen vergleichen) - standardisiertes Dokumentieren unter vergleichbaren Bedingungen - einheitliche Klassifikation und klassieren nach einheitlichen Regeln (z.b. Diagnosen, Prozeduren) Geringe Motivation der Mitarbeiter (besonders, wenn gesondert für Bericht dokumentiert wird)

Typische medizinische Dokumentationen 125 -> Wer schreibt, der bleibt, Multiple Verwendbarkeit

Typische medizinische Dokumentationen 126 5.4 klinisch-wissenschaftliche Studien Aufgaben medizinischer Dokumentationen zur Unterstützung klinisch-wissenschaftlicher Studien: Patientenauswahl anhand definierter Merkmale (z.b. alle Männer unter 60 Jahre mit Blasenvorderwandkarzinom), Bildung des Untersuchungskollektivs 1 1 Welche Probleme können bei gegebener Dokumentation und neuer Definition des Untersuchungskollektivs auftreten?

Typische medizinische Dokumentationen 127... Lieferung von Informationen zum Untersuchungskollektiv (Variabilität von Zielgrößen z.b. Wartezeiten bis zur Therapieentscheidung, Erkennen von Störgrößen (Confounder)) Gewinnung von Hypothesen über Einflussfaktoren auf den Erfolg einer bestimmten Therapie

Typische medizinische Dokumentationen 128 Interventionsstudien (klinische Studien im engeren Sinne): Diagnostik oder Therapie wird durch die Studie systematisch variiert (z.b. durch Randomisierung) siehe später

Typische medizinische Dokumentationen 129 Beobachtungsstudien: Kommentar [AW5]: Ab hier am 5.12.00 Der Behandlungsverlauf wird (meist) ohne Eingreifen beobachtet, dokumentiert und ausgewertet. Retrospektive Studien (Fall-Kontroll-Studien) Prospektive Studien (Kohorten-Studien)

Typische medizinische Dokumentationen 130 Probleme / Lösungsmöglichkeiten bei klinisch-wissenschaftlichen Studien formale und inhaltliche Standardisierung erforderlich Beobachtungsgleichheit herstellen: -> Standardisierung + z.b. verwenden objektiv beobachtbarer Merkmale Strukturgleichheit herstellen Struktur der Untersuchungskollektive in Vergleichsgruppen muss gleich sein -> randomisierte Gruppenzuteilung

Typische medizinische Dokumentationen 131 Nur sorgfältige Planung sichert verwertbare Ergebnisse... Beispiel: Erfolg: J Erfolg: N Erfolgsrate J/(J+N) Therapie A 40 200 17% Therapie B 44 166 21% Summe 84 166

Typische medizinische Dokumentationen 132 Offensichtlich ist Therapie B der Therapie A überlegen.

Typische medizinische Dokumentationen 133 männliche Patienten: Erfolg: J Erfolg: N Erfolgsrate J/(J+N) Therapie A 20 20 50% Therapie B 40 70 36% weibliche Patienten: Erfolg: J Erfolg: N Erfolgsrate J/(J+N) Therapie A 20 180 10%

Typische medizinische Dokumentationen 134 Therapie B 4 96 4% Offensichtlich ist Therapie B der Therapie A überlegen. Offensichtlich ist Therapie A der Therapie B überlegen.? Was war falsch?

Typische medizinische Dokumentationen 135 5.5 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information Ziel der Dokumentation ist das Wiederfinden der gespeicherten Information. Aber bitte vollständig und ohne Ballast!

Typische medizinische Dokumentationen 136 D : Menge der Dokumentationsobjekte R : Menge der eigentlich relevanten (gesuchten) Dokumentationsobjekte R D

Typische medizinische Dokumentationen 137 S : Menge der tatsächlich selektierten (gefundenen) Dok.- Objekte relevant ja nein selektiert ja R S Verlustmenge Balastmenge nein R R S S D

Typische medizinische Dokumentationen 138 Relevanzrate (Precision) R S / S Vollzähligkeitsrate (Recall) R S / R relevant ja nein selektiert ja R S Verlustmenge Balastmenge nein R R S S D

Typische medizinische Dokumentationen 139 Was ermittelt man in der Praxis leichter: Vollzähligkeitsrate oder Relevanzrate?

Zur Planung medizinischer (Dokumentations-) und Ordnungssysteme 140 6 Zur Planung medizinischer Dokumentations- und Ordnungssysteme 6.2 Zur Planung medizinischer Dokumentationssysteme Warum muss man systematisch planen? Wovon muss die Planung ausgehen? Was muss in einem Dokumentationsplan stehen?

Zur Planung medizinischer (Dokumentations-) und Ordnungssysteme 141 6.2.1 Das Dokumentationsprotokoll 0. Einleitung Dokumentierende Einrichtung Beteiligte Gegenstand und Motivation 1. Dokumentationsziele Problemstellung und Zielsetzung Bewertung der Ausgangsbasis 2. Spezifikation der Dokumentationsaufgaben Frage- und Aufgabenstellung Auswertungskollektive Auswertungsmethodik Präsentationsformulare 3. Entwurf des Dokumentationssystems Datenhaltung Aufzeichnung der Daten (Rechnerunterstützte) Kommunikation Sicherheitskonzept 4. Rahmenbedingungen

Zur Planung medizinischer (Dokumentations-) und Ordnungssysteme 142 5. Änderungen gegenüber der letzten Protokollversion

Zur Planung medizinischer (Dokumentations-) und Ordnungssysteme 143 6.2.2 Prolektiv und prospektiv Blickrichtung bei der Auswertung: Retrospektive Studien (Fall-Kontroll-Studien) Prospektive Studien (Kohorten-Studien) Zeitpunkt der Auswahl des Untersuchungskollektivs: Retrolektive Studien Prolektive Studien

Zur Planung medizinischer (Dokumentations-) und Ordnungssysteme 144 6.2.3 Beispiel Wir benötigen ein(en Leitfaden zur Erstellung von) Dokumentationsprotokoll(en) für die Einführung der rechnerunterstützten Dokumentationssysteme am klinischen Arbeitsplatzsystem! Wer hilft uns dabei?

Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen 145 7 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen Siehe Vorlesungen Krankenhausinformationssysteme I + II

Dokumentation bei klinischen Studien 146 8 Dokumentation bei klinischen Studien Siehe Vorlesung Biometrie I + II

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 147 9 Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 9.1 Berufe Medizinische Informatiker (Diplom Uni+FH) Zusatzbezeichnung MI für Ärzte Zusatzstudium Informationsmanagement im GW für Ärzte Medizinische(r) Dokumentar(in) Medizinische(r) Dokumentationsassistent(in)

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 148 9.2 Institutionen Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (http://www.dimdi.de)

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 149 9.3 Rechtsgrundlagen 9.3.1 Gesetze und Richtlinien zum Datenschutz Bundesdatenschutzgesetz Sächsisches Datenschutzgesetz Sächsisches Krankenhausgesetz Teledienstegesetz Teledienstdatenschutzgesetz Telekommunikationsgesetz Informations- und Kommunikationsdienstegesetz ] Signaturgesetz

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 150 ärztliche Schweigepflicht nach 203 StGB

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 151 9.3.2 Rechtmäßigkeit der Verarbeitung von Patientendaten Bundes-/Landesdatenschutzgesetze in Verbindung mit Landeskrankenhausgesetzen erlauben den Krankenhäusern nur die Patientendaten zu verarbeiten, die zur Erledigung ihrer Aufgaben benötigt werden, in dem zur Erledigung der Aufgaben benötigten Umfang. Die Aufgaben ergeben sich aus Behandlungsvertrag, Krankenhausgesetz (auch Forschung!), Krebsregistergesetz, SGB (u.a. Qualitätssicherung),...

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 152 9.3.3 Beweisqualität digitaler Dokumente Heutige Rechtsauffassung: ausschließlich digital verfügbares Dokument hat keine Urkundenqualität. Digitale medizinische Dokumente sind Objekte des Augenscheins und unterliegen somit der freien Beweiswürdigung ( 286 Zivilprozeßordnung) durch einen Richter. Deshalb 147 AO: Dadurch entsteht ein Dokument als Objekt des Augenscheins hoher Qualität, das einer Urkunde sehr nahe kommt und die Beweisqualität deutlich erhöht.

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 153 9.3.4 Grundanforderungen des Datenschutzes Es ist zu gewährleisten: 1. dass nur Befugte personenbezogene Daten zur Kenntnis nehmen können (Vertraulichkeit), 2. dass personenbezogene Daten während der Verarbeitung unversehrt, vollständig und widerspruchsfrei bleiben (Integrität), 3. dass personenbezogene Daten zeitgerecht zur Verfügung stehen und ordnungsgemäß verarbeitet werden können (Verfügbarkeit),

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 154 4. dass jederzeit die Urheberschaft personenbezogener Daten festgestellt werden kann (Authentizität der Daten), 5. dass festgestellt werden kann, wer wann welche personenbezogene Daten in welcher Weise verarbeitet hat (Revisionsfähigkeit), 6. dass die Verfahrensweisen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten vollständig, aktuell und in einer Weise dokumentiert sind, dass sie in zumutbarer Zeit nachvollzogen werden können (Transparenz). 7. dass nur die Daten verarbeitet werden, zu deren Verarbeitung die Stelle auch berechtigt ist.

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 155 9.3.5 Dokumentationspflichten Behandlungsvertrag Bürgerliches Gesetzbuch 10 Musterberufsordnung für Ärztinnen und Ärzte Röntgenverordnung, Strahlenschutzverordnung

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 156 9.3.6 Übermittlung von Leistungsdaten an die Krankenkassen Ambulante Versorgung SGB V 291 : ICD und Angaben zum Arzt und aus der Krankenversichertenkarte müssen maschinenlesbar aufgezeichnet und übermittelt werden. Stationäre Versorgung SGB V 395 Einweisungs-, Aufnahme-, Änderungs- und Entlassungsdiagnosen, Operationen, Fallpauschalen, Sonderentgelte, Angaben zum Krankenhaus und zum

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 157 Patienten müssen (maschinenlesbar) aufgezeichnet und übermittelt werden.

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 158 9.3.7 Erstellung von Diagnose- und Operationsstatistiken BPflV 17(4): Leistungs- und Kostenaufstellung zur Vorbereitung der Pflegesatzverhandlungen

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 159 9.3.8 Übermittlung von Daten zur externen Qualitätssicherung Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren (SGB V 115b(1)) Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ausgewählten Fallpauschalen und Sonderentgelten (SGB V 112)

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 160 9.3.9 Übermittlung von Daten an die Statistischen Ämter Krankenhausstatistikverordnung KHStatV

Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 161 9.3.10 Sonstige Bestimmungen Patient hat ein Recht zur Einsichtnahme in alle (!) (alle?) seine Krankenunterlagen Der behandelnde Arzt ist für die Inhalte der Dokumentation verantwortlich Die Versorgungseinrichtung ist Eigentümerin der Dokumentation