Medizinische Dokumentation

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1 Leiner ß Gaus ß Haux ß Knaup-Gregori ß Pfeiffer ß Wagner Medizinische Dokumentation Lehrbuch und Leitfaden Grundlagen einer qualitätsgesicherten integrierten Krankenversorgung 6. Auflage

2 1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? Als Dokumentation bezeichnet man die Tätigkeiten des Sammelns, Erschließens, Ordnens und Aufbewahrens von Information oder von Wissen, um beides zu einem späteren Zeitpunkt und für ein gegebenes Ziel nutzbar zu machen. Erst durch die inhaltliche Erschließung werden die in den Dokumenten enthaltenen Informationen zugänglich. Diese Definition macht Folgendes klar: Die Dokumentation stellt keinen Selbstzweck dar. Dokumentiert wird Information oder Wissen nur in der Absicht einer späteren Nutzung ohne die das Sammeln, Erschließen, Ordnen und Aufbewahren nutzlos wäre. Es geht bei der Dokumentation also darum, berechtigten Personen gezielt Information oder Wissen zur Verfügung zu stellen. Und zwar vollständig, ohne Ballast, zum richtigen Zeitpunkt, am richtigen Ort und in der richtigen Form. Man sagt, die Dokumentation dient der Informations- und Wissenslogistik. Die medizinische Dokumentation kann sich auf sehr unterschiedliche Arten von Information und Wissen beziehen. Information über die Befunde einzelner Patienten und über durchgeführte Therapien sowie Wissen über Diagnostik und Therapie bestimmter Krankheiten, über die Ergebnisse von Arzneimittelvergleichen oder auch ein Verzeichnis medizinischer Veröffentlichungen: All das und mehr kann Gegenstand einer medizinischen Dokumentation sein, wenn auch selten alles zugleich. In diesem Kapitel sollen Sie - die zentrale Bedeutung der medizinischen Dokumentation für die Medizin erkennen, und zwar für die Patientenversorgung ebenso wie für die medizinische Forschung; - verstehen, dass man die medizinische Dokumentation nicht wie ein unausweichliches Schicksal auf sich zu nehmen hat, sondern dass es darauf ankommt, sich Ziele zu setzen und sie durch ein systematisches Vorgehen mit möglichst geringem Aufwand zu erreichen; - lernen, welche Ziele eine Dokumentation erreichen und welche Leistungen sie erbringen kann; - erkennen, warum die Dokumentationsmethoden nach den angestrebten Zielen auszuwählen und kompetent anzuwenden sind, und dass dabei Kreativität mit Sorgfalt gepaart sein muss; - die Möglichkeiten kennen lernen, welche die Unterstützung einer Dokumentation durch den Computer eröffnet, aber auch erfahren, warum sie dadurch nicht automatisch besser wird. Einleitung Was sollen Sie lernen?

3 2 1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 1.1 Zunächst eine kleine Einschränkung Fokus auf klinische Dokumentation Zunächst eine kleine Einschränkung In der Einleitung wurde es bereits erwähnt: Die medizinische Dokumentation kann unterschiedliche Arten von Information und Wissen zum Gegenstand haben. In ihnen spiegeln sich die unterschiedlichen Ziele und Aufgaben einer Dokumentation wider, welche auf der anderen Seite den Einsatz unterschiedlicher Dokumentationsmethoden erfordern. Bei der Vielfalt von Zielen und Methoden müssen wir in diesem Buch einen Schwerpunkt setzen. Wir wählen dafür den Bereich der Dokumentation von Aussagen, die im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung einzelner Patienten gemacht werden (also Informationen zum Patienten wie anamnestische Angaben, Befunde, Diagnosen, Therapien, Pflegeplan, Prognose usw.). Wir nennen diesen Bereich der medizinischen Dokumentation die klinische Dokumentation. Dies bedeutet nicht, dass wir z.b. die Dokumentation medizinischen Lehrbuchwissens oder epidemiologischer Daten gänzlich unberücksichtigt lassen. Aber wir werden nur an den Stellen darauf eingehen, an denen eine Verbindung zu unserem Schwerpunkt besteht. 1.2 Medizinische Dokumentation, muss das sein? Einleitung Medizinische Dokumentation, muss das sein? Die medizinische Dokumentation im Rahmen der Patientenversorgung erscheint manchen Beteiligten wie ein mühseliger Papierkrieg oder ein Frondienst am Computer. Wer verlangt eigentlich die Dokumentation? Dient sie nur der Bürokratie? Wem nutzt sie? Diesen und ähnlichen Fragen wollen wir im folgenden Abschnitt nachgehen. Wofür der Aufwand? Problematik und Motivation Es wird eine Menge dokumentiert in unseren Krankenhäusern und Arztpraxen. An einem durchschnittlichen Universitätsklinikum entstehen beispielsweise ungefähr 6 Millionen einzelne Dokumente (Arztbriefe, Laborbefunde etc.) pro Jahr. Bei konventioneller Speicherung auf Papier sind das etwa 1,5 Kilometer an Krankenakten. Wozu betreiben wir diesen Aufwand? Zunächst sind angemessene Aufzeichnungen für eine gute, kontinuierliche Behandlung des einzelnen Patienten notwendig. Sie geben Auskunft über Feststellungen zum Behandlungsverlauf, die zu einem früheren Zeitpunkt, von anderen Personen oder an anderer Stelle getroffen wurden. Zum Teil bestehen sogar rechtliche Vorschriften über den Umfang dieser Aufzeichnungen (siehe Abschnitt 9.3.2). Bei Rechtsstreitigkeiten kommt es darauf an, dass eine erforderliche Maßnahme nicht nur durchgeführt, sondern auch dokumentiert wurde.

4 1.3 Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? 3 Natürlich wird auch für die Verwaltung dokumentiert: Schließlich ist es wichtig, dass die Kosten im Rahmen bleiben und dass die erbrachten Leistungen angemessen vergütet werden. Maßnahmen, die zur Sicherung der medizinischen Versorgungsqualität getroffen werden, stützen sich zu einem erheblichen Teil auf die Dokumentation von Behandlungsdaten. Dasselbe gilt auch für die klinische Forschung, die zumindest an universitären Einrichtungen einen hohen Stellenwert einnimmt Nie war sie so wichtig wie heute Schon Hippokrates empfahl seinen Schülern, sich Aufzeichnungen über ihre Patienten zu machen. Woran liegt es, dass sich in den letzten Jahrzehnten das Gefühl immer mehr verstärkt hat, die althergebrachten Dokumentationsmethoden reichten nicht mehr aus? Zum einen ist die heutige Diagnostik um ein Vielfaches differenzierter als früher. Viele diagnostische Verfahren liefern eine fast unüberschaubare Menge meist quantitativer Einzelbefunde, die gemeinsam bewertet werden müssen. Die heute übliche hochgradige Arbeitsteilung bei der Patientenversorgung führt zu einem hohen Kommunikationsbedarf zwischen den beteiligten Ärzten, Pflegekräften, Labors etc. Dazu kommen noch die regionale Mobilität der Patienten und ihre erhöhte Bereitschaft zum Arztwechsel. Eine kooperative Patientenversorgung, also die kontinuierliche, an den Bedürfnissen des Patienten orientierte Zusammenarbeit von Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und anderen Einrichtungen, erfordert eine besonders sorgfältige, gemeinsam nutzbare Dokumentation. Durch die Erfolge der modernen Medizin, vor allem bei den akuten Krankheiten, gewinnen chronische Krankheiten und altersbedingte Multimorbidität einen höheren Stellenwert. Die Komplexität der beobachteten Krankheitsbilder nimmt dadurch zu. Zur ursprünglichen Dokumentationsaufgabe sind im Lauf der Zeit immer mehr, vorwiegend juristisch und wirtschaftlich motivierte Dokumentationsaufgaben hinzugekommen. Die Verwendung von Rechnern ermöglicht umfangreiche Dokumentationen und eine vielfältige Auswertung. Dies nährt den Wunsch nach einer breiten, z.b. wissenschaftlichen Nutzung der gespeicherten Daten. Ein altes Konzept mit aktueller Bedeutung 1.3 Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? Man kann die Motivation einer medizinischen Dokumentation sowohl allgemein sozusagen abstrakt formulieren als auch mit konkretem Bezug auf die dokumentierten Inhalte. Wir wollen dies in den folgenden Abschnitten präzisieren, wobei wir uns auf den oben eingeführten Bereich der klinischen Dokumentation beschränken. Einleitung

5 4 1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? Informationslogistik stellt hohe Ansprüche Allgemeine Zielsetzung In der Einleitung des Hauptkapitels wurde bereits das allgemeine, abstrakte Ziel einer medizinischen Dokumentation genannt: berechtigten Personen alle relevanten (und nur die relevanten) Informationen zu einem oder mehreren Patienten und ihrer Behandlung bereitzustellen, und zwar zum richtigen Zeitpunkt, am richtigen Ort und in der richtigen Form. Praktisch hinter jedem Wort dieser Formulierung verbirgt sich eine Reihe von Anforderungen. Berechtigte [ ] Personen erfordert die Berücksichtigung differenzierter Zugriffsberechtigungen und - verbote; alle relevanten Informationen setzt Mechanismen zur Vollständigkeitskontrolle wie auch zur Reduktion von Ballast und Detailinformation voraus; zum richtigen Zeitpunkt stellt hohe technische und vor allem organisatorische Anforderungen; am richtigen Ort erfordert flexible und leistungsfähige Konzepte für den Transport der Information; in der richtigen Form impliziert flexible Verarbeitungs- und Darstellungsmethoden. Nun macht diese allgemeine Formulierung keine inhaltlichen Vorgaben. Es wird nicht gesagt, wer eine berechtigte Person ist oder wofür die Information relevant bzw. eine Form richtig sein soll. Auf diese Fragen werden wir im nächsten Abschnitt eingehen. Das hier erläuterte abstrakte Ziel wollen wir als eine Art Anleitung zur Formulierung einer vollständigen und nützlichen inhaltlichen Zielsetzung betrachten. Macht die Versorgung effizienter und angemessener Ziele im Bereich der Patientenversorgung Letztlich ist es das wichtigste Ziel der medizinischen Dokumentation, zu einer wirkungsvollen und angemessenen medizinischen Versorgung des einzelnen Patienten beizutragen. Dazu muss das Dokumentationssystem alle zu diesem Fall verfügbaren Informationen bereitstellen, welche für eine Entscheidung über die Durchführung diagnostischer, therapeutischer oder pflegerischer Maßnahmen (oder einfacher: Versorgungsmaßnahmen) relevant sind. Als Erinnerungshilfe soll die Dokumentation verhindern, dass durchgeführte oder geplante Versorgungsmaßnahmen in Vergessenheit geraten. Als Kommunikationshilfe soll sie den Austausch der Information zwischen den an der Versorgung beteiligten Personen und Einrichtungen ermöglichen. Dies kann z.b. in Form einer gemeinsam genutzten Krankenakte geschehen oder durch die Übermittlung zusammenfassender Berichte wie Arztbriefe oder Befundberichte. Die medizinische Dokumentation hat aber auch noch eine weitere, zeitlich und örtlich stärker begrenzte Aufgabe: Sie unterstützt die Organisation von Versorgungsmaßnahmen, indem sie z.b. Wiedervorstellungstermine, therapeutische Anordnungen oder die Vergabe von Untersuchungsaufträgen festhält und verfügbar macht.

6 1.3 Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich Im administrativen Bereich kann die medizinische Dokumentation zunächst dazu beitragen, dass z.b. ein Krankenhaus (allgemein: eine medizinische Versorgungseinrichtung) für seine Leistungen eine angemessene finanzielle Vergütung erhält. Die Aufgabe, rechtzeitige, zuverlässige und vollständige Angaben über die erbrachten Leistungen zu liefern, hat mit der Umstellung auf eine leistungsbezogene Vergütung dramatisch an Bedeutung gewonnen. Zu den Aufgaben des Managements einer Versorgungseinrichtung gehört es weiterhin, das Betriebsgeschehen zu kontrollieren, zu steuern und zu planen. Hier kann die medizinische Dokumentation eine detaillierte Zuordnung der entstandenen Kosten zu Leistungserbringern und Leistungsempfängern ermöglichen und damit die Transparenz des Betriebsgeschehens erhöhen. Aus Gesetzgebung und Rechtsprechung ergibt sich eine Reihe von Vorgaben für die angemessene Dokumentation der Versorgung eines Patienten. Eine unzulängliche Dokumentation kann bei rechtlichen Auseinandersetzungen negative Folgen für die Versorgungseinrichtung haben. Haftungsansprüche können auch dadurch begründet sein, dass vorhandene Dokumentationssysteme nicht oder nicht korrekt benutzt wurden. Es gibt eine ganze Reihe gesetzlich begründeter Dokumentations- und Meldepflichten, nach denen eine Versorgungseinrichtung medizinische Daten, zum Beispiel über Diagnosen und Therapien, aufzeichnen, aufbewahren und zum Teil an externe Institutionen wie Krankenkassen oder staatliche Ämter, weiterleiten muss (siehe Abschnitt 9.3). Bildet die Basis für Abrechnung, Planung und Steuerung Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements und der Ausbildung Zur Sicherung der Qualität der medizinischen Versorgung besteht eine gesetzliche und standesrechtliche Verpflichtung (siehe Abschnitt 9.3.4). Eines der Ziele der medizinischen Dokumentation ist die Unterstützung des Qualitätsmanagements medizinischer Versorgungseinrichtungen, vor allem durch die Bereitstellung geeigneter Angaben - zur nachträglichen, kritischen Reflexion einzelner Krankheitsverläufe (Epikrise, medical audit) und - zu einer definierten Menge von Krankheitsverläufen, die in eine geplante, systematische Qualitätsbeobachtung (Qualitätsmonitoring) eingehen. Im Zusammenhang mit der Aus-, Fort- und Weiterbildung in klinischen Berufen (vor allem an universitären Einrichtungen) hat die medizinische Dokumentation im Wesentlichen zwei Funktionen: Erläuterungen