Nominierungsformular für einen Konrad Adenauer-Forschungspreis für kanadische Wissenschaftler aus den Geistes- und Sozialwissenschaften Nomination Form for a Konrad Adenauer Research Award for Canadian Scholars in the Humanities and Social Sciences Name der/des Nominierten Name of nominee Bitte füllen Sie das Formular maschinenschriftlich aus. Please complete the form in typescript. Bitte beachten Sie vor dem Ausfüllen unbedingt die Programminformation. It is important to read the Programme Information before filling in the form!
Angaben zum/zur Nominierten Information on the nominee 1. Persönliche Angaben zum/zur Nominierten Nominee s personal details Titel / Nach / sur Vor(n) first (s) / given (s) Früherer Nach former sur Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) date of birth (dd.mm.yyyy) Geschlecht gender Staatsangehörigkeit nationality Gegenwärtige berufl. present professional männlich male weiblich female 2. Institution, an der die/der Nominierte gegenwärtig tätig ist Institution at which the nominee is currently working university / Institut department / institute Straße, Postfach street, P.O. Box Postleitzahl postal code / town Telefonnummer phone number 3. Privatanschrift des/der Nominierten nur erforderlich, falls keine Anbindung an eine Institution Private address of the nominee only if not currently linked to an Straße, Postfach street, P.O. Box Postleitzahl postal code / town Telefonnummer phone number 4. Empfehlung zur Kommunikationssprache mit dem/der Nominierten im Fall einer Preisverleihung If an award is granted, it is recommended to communicate with the nominee in Englisch English Deutsch German schriftlich in writing mündlich verbally 2
Lebenslauf des/der Nominierten Nominee s curriculum vitae 5. Derzeitige Current seit (MM.JJJJ) since (mm.yyyy) Tenure tenure Ja yes Nein no 6. Akademischer / Beruflicher Werdegang (beginnend mit der Promotion) Academic / Professional record (starting with doctoral degree) 3
Lebenslauf Curriculum vitae 6a. Unterbrechungen der wissenschaftlichen Laufbahn des/der Nominierten nach der Promotion (z.b. Erziehungszeiten) Nominee s interruptions of his/her academic career after the Ph.D. (e.g. due to parental leave)? Im Falle einer Unterbrechung tragen Sie im nachfolgenden Textfeld bitte den Zeitraum (von TT.MM.JJJJ bis TT.MM.JJJJ) und den Grund für diese ein. / In case of an interruption please fill in the period (from dd.mm.yyyy to dd.mm.yyyy) and the reason of it. 4
Lebenslauf Curriculum vitae 7. Auszeichnungen und Ehrungen Awards and honours 8. Mitgliedschaften in wissenschaftlichen Gremien Membership of learned societies and scientific associations 5
Wissenschaftliches Profil des/der Nominierten Nominee s academic profile 9. Forschungsgebiet Field of research Wiss. Fachgebiet research area ggf. 2. wiss. Fachgebiet 2 nd research area if applicable 10. Schlüsselbegriffe (bis zu fünf) zur Definition des speziellen Forschungsgebiets der/des Nominierten Key terms (up to five) to define the nominee s special field of research Schlüsselwörter key terms 11. Kurze Beschreibung der bisherigen wissenschaftlichen Spitzenleistungen der/des Nominierten (max. 20 Zeilen). Diese Angaben dienen der schnellen Orientierung des fächerübergreifend zusammengesetzten Auswahlausschusses. Sie ersetzen nicht die Laudatio. Ausführliche Laudatio bitte separat beifügen. Brief description of the nominee s outstanding academic achievements to date (20 lines max). This information will serve as a general introduction for the members of the interdisciplinary Selection Committee. It does not replace the laudation. Please enclose a separate detailed laudation. 6
Erwartungen an die Preisverleihung Expectations associated with the award 12. Kurze Darstellung der Erwartungen, die der/die Nominierende mit der Verleihung eines Forschungspreises an die nominierte Person verbindet (z. B. zur Intensität der Kooperation, zum Wissenschaftsaustausch, zu möglichen Forschungsergebnissen; max. 20 Zeilen). Brief summary of the nominator s expectations if the nominee is indeed granted the award (e.g. regarding the intensity of collaboration, scientific exchange, possible research results; 20 lines max.). 13. Bitte geben Sie den Zeitraum (ca. 6-12 Monate) an, für den der/die Nominierte für eine Kooperation mit Fachkollegen und Fachkolleginnen in Deutschland ggf. bereits eingeladen wurde oder für den Vortragsreisen geplant sind. Der Zeitraum kann auch aufgeteilt werden. Please state the duration of the period (approx. 6-12 months) for which the nominee has already been invited to collaborate with specialist colleagues in Germany or which is foreseen for the lecture tour. The period may be sub-divided. Geplanter Zeitraum planned duration Vorgesehene e planned locations Anzahl der Monate number of months 7
Angaben zum Nominierenden/Gastgeber Information on the nominator/host 14. Deutscher Gastgeber / deutsche Gastgeberin und Gastinstitut German host and host Titel / Nach / sur Vor(n) first (s) university / Straße, Postfach street, P.O. Box Postleitzahl postal code Telefonnummer phone number / town Fax fax 15. Nominierender kanadischer Wissenschaftler / Nominierende kanadische Wissenschaftlerin Nominating Canadian scientist / scholar Titel / Nach / sur Vor(n) first (s) university / Straße, Postfach street, P.O. Box Postleitzahl postal code Telefonnummer phone number / town Fax fax 8
16. Allgemeine Erklärungen General declarations Allgemeine Erklärungen und rechtsverbindliche Unterschrift General declarations and legally binding signature a) Ich erkläre hiermit, dass mir keine Tatsachen oder besonderen Aspekte bekannt sind, die eventuell gegen eine Auszeichnung sprechen könnten, z. B. bezüglich Persönlichkeit, Integrität und Werdegang des/der Nominierten oder bezüglich möglicher Konflikte mit rechtsverbindlichen Grundsätzen der Wissenschaftsethik, den Regeln der guten wissenschaftlichen Praxis, der Gefahr des rüstungsrelevanten Technologietransfers i. S. gesetzlicher Regelungen etc. I hereby confirm that I am not aware of any circumstances or aspects that could speak against an award being conferred on the nominee, e.g. regarding his/her personality, integrity, and career or regarding possible conflicts with legally binding principles of academic ethics, the Rules of Good Scientific Practice, the danger of technology transfer of relevance to the armaments industry and therefore subject to legal restrictions, etc. Ja yes Nein no b) Ich erkläre hiermit, dass die notwendige Infrastruktur zur Durchführung selbst gewählter Forschungsvorhaben bzw. Vortragsreisen des Preisträgers (z.b. Bibliothekszugang, Sachmittel, Räumlichkeiten) zur Verfügung steht. Es gelten die Regeln der guten wissenschaftlichen Praxis. I hereby confirm that the infrastructure required to conduct the research projects or lecture tours proposed by the award winner (e.g. access to libraries, material resources, premises) will be made available. The Rules of Good Scientific Practice will apply. Ja yes Nein no Datum date Name Rechtsverbindliche Unterschrift des/der Nominierenden legally binding signature of the nominator 17. Datenschutzerklärung Data Privacy Statement Ich bin damit einverstanden, dass mit der Antragstellung meine persönlichen Daten (Name, Vor, Akademischer Titel, Fachgebiet, Nation, Geschlecht, Korrespondenzanschrift, E-mail-adresse), von der Alexander von Humboldt-Stiftung elektronisch gespeichert und verarbeitet sowie zum Zwecke der Begutachtung, Statistik und Evaluation durch die Alexander von Humboldt-Stiftung und deren Beauftragte im Sinne des 11 BDSG genutzt werden; eine Veröffentlichung der Evaluationsergebnisse erfolgt lediglich in kumulierter und anonymisierter Form. Der Teilnahme an der Evaluation kann jederzeit formlos widersprochen werden. Die Daten werden auf Servern der Alexander von Humboldt-Stiftung oder im Falle der Auftragsdatenverarbeitung auf Servern des Auftragnehmers gespeichert. Eine Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte im Sinne des 3 BDSG erfolgt nicht. Sofern ich nicht ausdrücklich widerspreche, werden die Antragsunterlagen für die Dauer von sieben en archiviert und anschließend datenschutzkonform vernichtet. Die Archivierung dient der erleichterten und Bearbeitung erneuter Anträge. Die Alexander von Humboldt-Stiftung ist berechtigt, eine positive Entscheidung über meinen Antrag unter Nennung meines Namens, Akademischen Titels, Fachgebiets, Nation und Karrieredaten zu veröffentlichen. By submitting this application I authorise the Alexander von Humboldt Foundation to electronically store and process my personal data (sur, first, academic degree, research area, nationality, gender, postal address, email address, current or most recent base university, date of birth, career information, funding by the Alexander von Humboldt Foundation) for the purposes of assessment, statistics and evaluation conducted by the Alexander von Humboldt Foundation and its authorised contractors in accordance with 11 of the German Data Protection Act (Bundesdatenschutzgesetz, BDSG); evaluation results will be published only in cumulative and anonymised form. I understand that I can withdraw my consent to participate in the evaluation at any time. The data will be stored on servers belonging to the Alexander von Humboldt Foundation or, where data processing has been contracted out, on the servers of the contractor. After a period of three s the personal data (sur, first, postal address, email address, date of birth) will be deleted. Personal data will not be made available to third parties as per 3 BDSG. Unless I expressly object, my application documents will be archived for a period of seven s and then destroyed in a manner compliant with data protection regulations. The purpose of archiving these data is to simplify the submission and processing of further applications. The Alexander von Humboldt Foundation is end to publish a positive decision on my application giving my, academic, field of research, nationality and career information. Datum date Rechtsverbindliche Unterschrift des/der Nominierenden legally binding signature of the nominator 9
Wissenschaftler/innen, von denen Sie Gutachten erbeten haben Academics you have asked for expert reviews 18. Referenzgutachter/innen Expert reviewers Titel / Nach / sur Vor(n) first (s) university / / town Titel / Nach / sur Vor(n) first (s) university / / town Titel / Nach / sur Vor(n) first (s) university / / town Stand: 09/2014 10