wwww.routine-screening: was, wo, wie und wann? Univ.-Prof. Dr. Ojan Assadian Univ.-Klinik für Krankenhaushygiene und Infektionskontrolle Medizinische Universität Wien
Mikrobiologisches Routine-Screening Regelhafte mikrobiologische Durchleuchtung eines Menschen, eines Tieres, eines Gegenstandes oder einer Umgebung um das Vorhandensein oder die Abwesenheit bestimmter gesuchter Mikroorganismen zu bestimmen. Warum?: Damit eine Entscheidung in die eine oder die andere Richtung getroffen werden kann.
Ziel Weg Quelle Screening: Glieder der Infektionskette Patient Besucher Quelle Personal MP, AM, Vehikel Hände Weg Instrumente Tröpfchen indirekt direkt Ziel Patient Personal Besucher
Ziel Weg Quelle Screening: Patienten als Quelle oder Ziel Quelle Patient Weg Ziel Patient Kein Routine Screening
Zweck eines routinemäßigen Screenings von Patienten 1. Identifikation des Patienten als Quelle der Übertragung von Infektionen oder bestimmter Alert -Organismen Routine-Screening Populationsbasiert Für andere Patienten 2. Identifikation einer in der Inkubation befindlichen Infektion oder eines Fokus, der zu sekundärer Infektion führen könnte mikrobiologisches Monitoring Patientenbasiert Für diesen Patienten Katheterspitze BAL BK
Wonach kann gescreent werden? MRSA VRE GRE PRSP MDR-TB (ESBL CPE NDM-1 3MRGN 4MRGN Mycobacterium tuberculosis TBC Methicillin-Resistenter Staphylococcus aureus Vancomycin-resistenter Enterococcus (faecalis/ faecium) Gylcopeptid-resistenter Enterococcus (faecalis/ faecium) Penicillin-resistenter Streptococcus pneumoniae Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis Extended-Sprectrum-Beta-Lactamase Bildner) Carbapenemase-bildende Enterobakterien New-Delhi-metallo-β-Lactamase-1 Multiresistente Gram-negative Erreger, 3 AB-Gruppen Multiresistente Gram-negative Erreger, 4 AB-Gruppen Treponema pallidum spp. pallidum Syphilis Hepatitis B Virus / Hepatitis C Virus / HIV Francisella tularensis Frambösie / Hasenpest Cave: Nicht alles, wonach man screenen kann ist auch immer sinnvoll!
Bedingung für Screening Abnahmetechnik für Patient zumutbar (z.b. Routine-Hirnbiopsie auf Prionen unzumutbar) Mikrobiologische Untersuchungstechnik verfügbar (z.b. Anforderung Kultur und Resistenz M. leprae sinnlos) Ergebnisse lassen rel. einfache Interpretation zu (z.b. Ergebnis einer Routine -QuantiFERON-Bestimmung?) Balancierte Sensitivität/ Spezifität Anhängig von Prävalenz und Inzidenz des erwarteten Erregers Am wichtigsten: Ergebnis (ja/ nein) hat Konsequenz
Wonach soll gescreent werden? MRSA VRE GRE PRSP MDR-TB (ESBL CPE NDM-1 3MRGN 4MRGN ± S. aureus (MSSA) Methicillin-Resistenter Staphylococcus aureus Vancomycin-resistenter Enterococcus (faecalis/ faecium) Gylcopeptid-resistenter Enterococcus (faecalis/ faecium) Penicillin-resistenter Streptococcus pneumoniae Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis Extended-Sprectrum-Beta-Lactamase Bildner) Carbapenemase-bildende Enterobakterien New-Delhi-metallo-β-Lactamase-1 Multiresistente Gram-negative Erreger, 3 AB-Gruppen Multiresistente Gram-negative Erreger, 4 AB-Gruppen Mycobacterium tuberculosis TBC Treponema pallidum spp. pallidum Syphilis Hepatitis B Virus / Hepatitis C Virus / HIV Francisella tularensis Frambösie / Hasenpest
Beispiel S. aureus (MSSA/ MRSA) Ca. 20-30% der Bevölkerung Träger (davon ca. 5% MRSA) Besiedelt Nasenvorhof, Achsel, Inguinal, perianal Region, Haut (bes. schuppende Dermatosen), Abszesse, Wunden. 80% der Träger im Nasenvorhof besiedelt. Untersuchung: Nasenabstrich Einsendungstext: MRSA-Screening / S. aureus (MSSA+MRSA) Screening 2 Methoden: Kultur und Resistent; PCR-Nachweis meca Gen. Mögliche Ergebnisse: positiver Nachweis; Kein Erreger nachgewiesen
Beispiel S. aureus Keine weiterführende Maßnahme erforderlich Kein Nachweis von S. aureus Nachweis von S. aureus (MRSA) Präoperatives Screening und Sanieren vor OP Isolieren und Ausmaß der Besiedelung feststellen Steuer/ kein Steuer?
Stratifiziertes Vorgehen bei MREpositiven Patienten Quelle kein Streuer A Keine Isolierung Standardhygienemaßnahmen Händehygiene Verwendung von Schutzausrüstung bei antizipierbarem Kontakt Quelle Streuer B * Isolierung Erweiterte Maßnahmen Händehygiene Verwendung von Schutzausrüstung je nach Expositionsgrad *PatientInnen mit Inkontinenz (Harn, Stuhl) bei offenen Wunden bei schuppenden Hauterkrankungen bei Vorliegen eines offenen Tracheostomas ( offene Beatmung), starker Husten bei PatientInnen mit mangelnder Compliance (z.b.: Demenz)
MSSA/ MRSA Sanierung Chlorhexidin Regime: 1x tgl. 2-5% CHX Körperwaschung 3x tgl. 2% Mupirocin nasal An 5 Tagen Cave: Mupirocin Resistenz steigt. Jones JC, et al. Mupirocin resistance in patients colonized with MRSA in a surgical intensive care unit. Clin Infect Dis 2007; 45: 541-7. Octenidine Regime: 1x tgl. OCT Körperwaschung 2x tgl. OCT Rachenantisepsis 3x tgl. OCT nasal An 5 Tagen 68% Erfolgsrate nach 5 Tagen, 98% nach 2. Kurs Hübner NO et al. GMS Hyg Infect Control 2009;4:Doc04. Gastmeier P et al. J Antimicrob Chemother 2016; 71: 2569-76.
Screening Strategie Nichts tun, kein Screening Universelles Screening Selektives Screening
Kein vs. selektives Routinescreening Über 50% der MRSA in Krankenhäusern werden erst bei Aufnahme nachgewiesen. Jeder MRSA Patient überträgt pro stationärem Aufenthalt auf 1,5 weitere Patienten MRSA-Basisreproduktionsrate pro Krankenhausaufenthalt = R 0 = 1,5 Aber: MRSA-Trägerdauer: 40 Wochen bis 40 Monate Simon CP et al. J Theor Biol 2013;334:187-99. Vriens MR et al. ICHE 2005;26:629-33. Reale MRSA-Basisreproduktionsrate in einer Region ist abhängig von: i) Trägerdauer und ii) Anzahl stationärer Aufenthalte Resultat aus: kein Screening, keine Sanierung, normale (also geringe) Händehygiene Compliance: Anstieg von MRSA in Deutschland von 2% (1993) auf 12,5% (2000) auf 21,4% (2005) 2013: Implementierung des Infektionsschutzgesetz, Search & Destroy 11,2% (2015)
Selektives Screening - KAV Wien Hautdefekt Dekubitus, Diab. Fuß, OP-Wunde, Ulcera, Dermatosen, Harn-DK Vaskulärer Katheter Tracheostoma Somit fast 60-70% aller KAV Patienten Bekannter MRSA-Vorbefund Transferierung zw. KH oder Geriatriezentren Wenn Pat > 2 KH Aufenthalte in letzten 6 Monaten
Beispiel AKH Wien Ca. 95.000 stationäre Aufnahmen/Jahr 60% = 57.000 Patienten Bei jedem Pat. 5 Aufnahme-Abstriche = 285.000 Abstriche Bei anzunehmender Prävalenz von min. 30% = 17.100 Patienten mit S. aureus Bei angenommenen MRSA-Quote von 5% = 855 MRSA Patienten
MRSA Selektives Screening light Ehemaliger/bekannter MRSA-Träger Nase, vorhandene Wunden, letzte pos. Stelle Beurteilung des Ausmaßes der Besiedelung wie oben, dazu Axilla, Perineum oder Inguinal Kontrolle nach Sanierung: 3x neg. Befund Verlaufskontrolle, wenn keine Sanierung: z.b. 1 x pro Woche von besiedelter Stelle Sinnlos, da keine Konsequenz!
Neuer Ansatz Universelles Sanieren (?) Kein Screenen (weder universell noch selektiv) Dafür werden alle Patienten bei Aufnahme antimikrobiell topisch mit Ganzkörperantisepsis behandelt ( Aufnahme- Antisepsis ) 2% Chlorhexidine-Tücher/ Waschlotion + 2% Mupirocin nasal bei Aufnahme
Universelle Antisepsis Huang SS et al. NEJM 2013;368:2255-65.
Huang SS et al. NEJM 2013;368:2255-65. Gruppe 1: Screening + Isolieren Gruppe 2: Screening + Isolieren + Sanieren (CHG + 2% MUP 2x tgl. über 5 Tage) Gruppe 3: CHG + 2% MUP 2x tgl. 5 Tage Universal decolonization in the ICU was the most effective strategy, significantly reducing MRSA-positive clinical cultures by 37% and bloodstream infections from any pathogen by 44%. 7 unerwünschte Nebenwirkungen: Gruppe 2 = 2; Gruppe 3 = 5 durch CHG 0,6% CHG MICs 8 μg/ml 14,6% MRSA Isolate MUP resistent Hayden MK et al. J Clin Microbiol 2016;54:2735-42.
Meine persönliche Einschätzung: Unter gegebenen Umständen im Gesundheitssystem ist das Konzept einer universellen Antisepsis verfolgenswert. Für eine vernünftige und nachhaltige Umsetzung dieser Strategie müssen erst die dazu geeigneten antimikrobiellen Wirkstoffe und optimierten Applikationstechniken identifiziert und evaluiert werden.
Bis dahin gilt: Resistente Erreger Erreger Transmissions Prävention Infektions Prävention Resistenz Richtiger Einsatz Infektion Effektive Therapie & Diagnose Antibiotika
Hygiene ist nicht alles, ohne Hygiene ist aber alles nichts