1 Palliativzentrum Gerresheim Dr. med. Udo W. Wundram Facharzt für Innere Medizin Palliativmedizin (Weiterbildungsberechtigter) Benderstraße 8 40625 Düsseldorf Themen: Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (Rechtsgrundlagen) Was ist die AAPV, was die SAPV? Voraussetzungen zur Teilnahme am Rahmenprogramm zur flächendeckenden palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung in Nordrhein- Westfalen (Haus- und Facharzt / qualifizierter Palliativarzt (QPA)) Verordnung häuslicher Palliativpflege Versorgungsstrukturen in der Palliativmedizin (PKD, Netzwerk, Hospiz ) Abrechnung palliativmedizinischer Leistungen 2
1967: C. Saunders gründet St. Christopher's Hospice in London 1971: Dokumentarfilm über St. Chr. Hospice: Noch 16 Tage" von R.Iblacker 1975: Erste Palliativstation am Royal Victoria Hospital in Montreal 1983: Erste Palliativstation in Deutschland (Köln) 1986: Erstes Hospiz in Deutschland (Aachen) 1994: Gründung der deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) 1999: Sackler-Stiftungs-Professur für Palliativmedizin an der Universität Bonn 3 2004: Eine zunehmende Zahl medizinischer Fakultäten in Deutschland macht Palliativmedizin zum verpflichtenden Lehr- und Prüfungsfach, insgesamt gibt es bereits zehn Lehrstühle für Palliativmedizin. 2004: Fachärzte können die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin erlangen 2007: Die Bundesregierung verabschiedet mit den 37b und 132d im SGB V den gesetzlich geregelten Anspruch auf ambulante spezialisierte Palliativversorgung. 2009: Erste SAPV-Verträge werden geschlossen 2010: Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen 4
SGB V: neu 37b spezialisierte ambulante PV (SAPV) Versicherte haben Rechtsanspruch auf SAPV (!) Verordnung durch Vertragsarzt (Krankenhaus oder Niedergelassen) ärztliche, pflegerische Leistungen und Koordination Ziel: Versorgung in häuslicher Umgebung 5 132 d: SAPV Krankenkassen schließen Verträge mit geeigneten Einrichtungen oder Personen, soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist In den Verträgen ist ergänzend zu regeln, in welcher Weise die Leistungserbringer auch beratend tätig werden. Kann-Leistung! 6
Sondersituation In Nordrhein und Westfalen-Lippe. Eigentlich sind die KVen bei Verträgen nach den Paragraphen 37b und 132d nicht in die Versorgung involviert. Es sollen eigentlich Verträgen mit Ärztenetzen und anderen Leistungserbringergruppen (z.b, auch Pflegeheimen) geschlossen werden. 7 8
Themen: Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (Rechtsgrundlagen) 9 Definition: Bedarf nach einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung und damit besonderen aufwändigen Versorgung besteht, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen, z. B. die allgemeine ambulante Palliativversorgung sowie ggf. Leistungen des ambulanten Hospizdienstes, nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden. 10
Aktuelle Musterweiterbildungsordnung: Die Zusatz-Weiterbildung Palliativmedizin umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer inkurablen, weit fortgeschrittenen und fortschreitenden Erkrankung mit dem Ziel, unter Einbeziehung des sozialen Umfelds die bestmögliche Lebensqualität zu erreichen und sicher zu stellen. 11 Aktuelle Musterweiterbildungsordnung: Die Zusatz-Weiterbildung Palliativmedizin umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer inkurablen, weit fortgeschrittenen und fortschreitenden Erkrankung mit dem Ziel, unter Einbeziehung des sozialen Umfelds die bestmögliche Lebensqualität zu erreichen und sicher zu stellen. Weiterbildungsziel: Ziel der Zusatz-Weiterbildung ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz in Palliativmedizin nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeit und Weiterbildungsinhalte sowie des Weiterbildungskurses. 12
Voraussetzung zum Erwerb der Bezeichnung: Facharztanerkennung Weiterbildungszeit: 40 Stunden Kurs-Weiterbildung gemäß 4 Abs. 8 in Palliativmedizin (Basiskurs) 12 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten für Palliativmedizin gemäß 5 Abs. 1 Satz 2 oder anteilig ersetzbar durch 120 Stunden Fallseminare einschließlich Supervision nach Ableistung der Kursweiterbildung 13 Zusatz-Weiterbildung Palliativmedizin Weiterbildungsinhalt: Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Gesprächsführung mit Schwerstkranken, Sterbenden und deren Angehörigen sowie deren Beratung und Unterstützung der Indikationsstellung für kurative, kausale und palliative Maßnahmen der Erkennung von Schmerzursachen und der Behandlung akuter und chronischer Schmerzzustände der Symptomkontrolle, z. B. bei Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Obstruktion, ulzerierenden Wunden, Angst, Verwirrtheit, deliranten Symptomen, Depression, Schlaflosigkeit der Behandlung und Begleitung schwerstkranker und sterbender Patienten 14
Zusatz-Weiterbildung Palliativmedizin 15 Weiterbildungsinhalt (II): psychogenen Symptomen, psychosomatischen Reaktionen und psychosozialen Zusammenhängen der Arbeit im multiprofessionellen Team einschließlich der Koordination der interdisziplinären Zusammenarbeit einschließlich seelsorgerischer Aspekte der palliativmedizinisch relevanten Arzneimitteltherapie der Integration existenzieller und spiritueller Bedürfnisse von Patienten und ihren Angehörigen der Auseinandersetzung mit Sterben, Tod und Trauer sowie deren kulturellen Aspekten dem Umgang mit Fragestellungen zu Therapieeinschränkungen, Vorausverfügungen, Sterbebegleitung der Wahrnehmung und Prophylaxe von Überlastungssyndromen der Indikationsstellung physiotherapeutischer sowie weiterer additiver Maßnahmen Themen: Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (Rechtsgrundlagen) Was ist die AAPV, was die SAPV? 16
Definition allgemeine ambulante Palliativversorgung: Die allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV) kümmert sich um Patienten und ihr soziales Umfeld, bei denen sich das Lebensende abzeichnet und deren ausgeprägtes Leiden einen regelmäßigen und hohen Zeitaufwand in der pflegerischen, ärztlichen, psychosozialen und spirituellen Betreuung sowie in der Kommunikation mit ihnen und ihren Angehörigen erfordert. Das bestehende Bezugssystem des Patienten und die Leistungen der in ihrer palliativen Kompetenz gestärkten beruflichen und ehrenamtlichen Begleitung reichen aus, um den Patienten in seiner vertrauten Umgebung ausreichend und entsprechend seinen Bedürfnissen zu versorgen. 17 Definition spezialisierte ambulante Palliativversorgung: Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) kommt dann in Frage, wenn durch die allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV) keine befriedigende Symptomkontrolle oder Leidensminderung erreicht werden kann, da eine besonders aufwändige Versorgungssituation vorliegt, die die Kapazitäten der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) übersteigt. Aufgrund des sozialen Umfelds des Patienten oder seiner Leiden kann es notwendig werden, Leistungen der allgemeinen oder spezialisierten ambulanten Palliativversorgung auch in einer pflegerischen Einrichtung oder einem stationären Hospiz zu erbringen. 18 Ca.10% aller Palliativpatienten benötigen eine SAPV
Anspruchsvoraussetzungen der SAPV (1)Die Leistungserbringung setzt gemäß SAPV-Richtlinie voraus, dass Versicherte a)an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch ihre Lebenserwartung auf wenige Tage, Wochen oder Monate begrenzt ist und b) unter Berücksichtigung der in 1 genannten Ziele eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, die nach den medizinischen und pflegerischen Erfordernissen auch ambulant oder in stationären Pflegeeinrichtungen ( 72 SGB XI) erbracht werden kann. 19 (2) Eine Erkrankung ist nicht heilbar, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Behandlungsmaßnahmen nicht zur Beseitigung dieser Erkrankung führen können. (3) Sie ist fortschreitend, wenn ihr Verlauf trotz medizinischer Maßnahmen nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht nachhaltig aufgehalten werden kann. (4) Eine Erkrankung ist weit fortgeschritten, wenn die Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität sowie die psychosoziale Betreuung im Vordergrund der Versorgung stehen und nach begründeter Einschätzung der verordnenden Ärztin/des verordnenden Arztes die Lebenserwartung auf wenige Tage, Wochen oder Monate gesunken ist. 20
(5) Bedarf nach einer besonders aufwändigen Versorgung besteht, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen einschließlich der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung sowie ggf. die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden, um die Ziele nach 1 Abs. 1 zu erreichen. Anhaltspunkt dafür ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und/oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär, insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Maße abgestimmtes Konzept voraussetzt. Ein Symptomgeschehen ist in der Regel komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist: 21 (6) Liegt ein besonders aufwändiger Versorgungsbedarf nicht vor, besteht kein Anspruch auf SAPV. (7) Der/die Versicherte ist in der Wahl des Leistungserbringers frei. 22
Definition der Komplexität des Symptomgeschehens: ausgeprägte Schmerzsymptomatik ausgeprägte neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik ausgeprägte respiratorische/kardiale Symptomatik ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik ausgeprägte ulzerierende/exulzerierende Wunden oder Tumore ausgeprägte urogenitale Symptomatik 23 Inhalt und Umfang der SAPV Die SAPV umfasst je nach Bedarf alle Leistungen der ambulanten Krankenbehandlung, soweit diese erforderlich sind, um die in 1 genannten Ziele zu erreichen. Sie umfasst zusätzlich die im Einzelfall erforderliche Koordination der diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Teilleistungen sowie die Beratung, Anleitung und Begleitung der verordnenden oder behandelnden Ärztin/des verordnenden oder behandelnden Arztes sowie der sonstigen an der allgemeinen Versorgung beteiligten Leistungserbringer, der Patientinnen / der Patienten und ihrer Angehörigen durch Leistungserbringer nach 132 d SGB V. 24
Inhalte der SAPV sind insbesondere: -Koordination der spezialisierten ambulanten palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung unter Einbeziehung weiterer Berufsgruppen und von Hospizdiensten im Rahmen einer multiprofessio-nellen Zusammenarbeit -Symptomlinderung durch Anwendung von Medikamenten oder anderen Maßnahmen -Apparative palliativmedizinische Behandlungsmaßnahmen (z. B. Medikamentenpumpe) - Palliativmedizinische Maßnahmen, die nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine Kompetenz erfordern, die der einer Ärztin/eines Arztes mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin entspricht 25 Inhalte der SAPV sind insbesondere: -Spezialisierte palliativpflegerische Leistungen, die nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine Kompetenz erfordern, die der einer Pflegefachkraft mit einer curricularen Weiterbildung zu Palliative Care entspricht -Führung eines individuellen Behandlungsplans, vorbeugendes Krisenmanagement, Bedarfsinterventionen -Ruf-, Notfall- und Kriseninterventionsbereitschaft rund um die Uhr für die im Rahmen der SAPV betreuten Patienten zur Sicherstellung der im Rahmen der SAPV erforderlichen Maßnahmen -Beratung, Anleitung und Begleitung der Patientinnen/der Patienten und ihrer Angehörigen zur palliativen Versorgung einschließlich Unterstütz-ung beim Umgang mit Sterben und Tod 26
Inhalte der SAPV sind insbesondere: -Spezialisierte Beratung der betreuenden Leistungserbringer der Primärversorgung -Psychosoziale Unterstützung im Umgang mit schweren Erkrankungen in enger Zusammenarbeit, z. B. mit Seelsorge, Sozialarbeit und ambulanten Hospizdiensten -Organisation regelmäßiger Fallbesprechungen - Dokumentieren und Evaluieren der wesentlichen Maßnahmen im Rahmen der SAPV - Supervision 27 Pflichten: Aufgabe des Palliative-Care-Teams ist es, Leistungen der SAPV durch spezialisierte Leistungserbringer, die sich zu einem Palliative-Care-Team zusammengeschlossen haben und Teil einer multiprofessionell vernetzten Versorgungsstruktur im regionalen Gesundheits- und Sozialsystem sind, zu erbringen. Ein Vergütungsanspruch besteht daher erst, wenn das Palliative- Care-Team die nachfolgend formulierten Voraussetzungen erfüllt und die Prüfung, ob das Palliative-Care-Team geeignet und bedarfsgerecht ist, durch die KV und die zuständige Krankenkasse abgeschlossen ist und dem Palliative-Care-Team das Ergebnis dieser Prüfung mitgeteilt wurde. Erst dann ist das Palliative-Care-Team berechtigt, Leistungen der SAPV zu erbringen und erhält dann die hierfür vereinbarte Vergütung. 28
29 Pflichten: Aufgabe der KV ist es, für die Krankenkassen zu prüfen, ob das Palliative-Care- Team die personellen Anforderungen an die Qualifikation der Ärztinnen/der Ärzte erfüllt sind. Die KV übermittelt das Ergebnis der Prüfung an die Krankenkassen. Aufgabe der Krankenkasse ist es, zu prüfen, ob das Palliative-Care-Team zur Erreichung der in 1 genannten Ziele geeignet und bedarfsgerecht ist. Darüber hinaus prüfen die Krankenkassen die Bedarfsnotwendigkeit. Um prüfen zu können, ob das Palliative-Care-Team bedarfsnotwendig ist sind die Kriterien der Gemeinsamen Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen nach 132 d Abs. 2 SGB V für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung vom 23.06.2008 anzuwenden. Eine Abdeckung von 250.000 Einwohnern pro Palliative-Care-Team ist grundsätzlich als ausreichend zu betrachten; Ausnahmen sind allenfalls in ländlichen Gebieten möglich, wenn anzunehmen ist, dass der Bedarf durch ein Palliative-Care-Team nicht ausreichend gesichert ist. Sofern eine bedarfsgerechte Versorgung von SAPV durch die bereits tätigen Palliative-Care-Teams gegeben ist, besteht kein Anspruch auf Vertragsabschluss in der jeweiligen Region. Pflichten: Das Palliative-Care-Team besteht aus mindestens 3 spezialisierten/qualifizierten Ärzten und mindestens 4 qualifizierten Pflegefachkräften, die fachübergreifend in Kooperation mit anderen Professionen eng zusammen arbeiten. Kooperationen mit mindestens einer Apotheke und mindestens einem ambulanten Hospizdienst, die die Voraussetzungen des 7 Abs. 1 b erfüllen, sind verpflichtend. Das Palliative-Care-Team ist ausschließlich oder schwerpunktmäßig in der SAPV tätig. Es gewährleistet eine weitgehende personelle Kontinuität und verfügt über eine besondere Ausstattung, die eine palliativmedizinische und palliativpflegerische Versorgung im Zusammenwirken mit den weiteren Leistungserbringern gewährleistet. 30
Sachliche Voraussetzungen: das Palliative-Care-Team hat unter der Voraussetzung, dass eine entsprechende Patienteninformation und Entbindung von der Schweigepflicht (Anlage 3) vorliegt, eine Patientendokumentation (Anlage 7) zu erstellen, die den Anforderungen der Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen nach 132 d Abs. 2 SGB V für die SAPV vom 23.06.2008, Punkt 6.2. entspricht Arzneimittel (inkl. BtM) für die Notfall/Krisenintervention Arzt-/Pflegekoffer/Bereitschaftstasche (Berücksichtigung der Kompatibilität der Verbrauchsmaterialien zu Medizinprodukten unterschiedlicher Hersteller, z. B. bei Portsystemen oder Infusionspumpen) eine geeignete administrative Infrastruktur, z. B. Büro, Kommunikationstechnik. 31 Sachliche Voraussetzungen II: Das Palliative-Care-Team muss über eine eigenständige Adresse und geeignete Räumlichkeiten für - die Beratung von Patientinnen/Patienten und Angehörigen - Teamsitzungen und Besprechungen -die Lagerhaltung von eigenen Medikamenten für Notfall- /Kriseninter-vention und Hilfsmitteln verfügen 32
Personelle Voraussetzungen (Ärzte): Geeignete Ärztinnen/Ärzte nach Abs. 1 verfügen über folgende Qualifikationen: - eine anerkannte Zusatzweiterbildung Palliativmedizin nach der aktuell gültigen Weiterbildung der jeweiligen Landesärztekammer (160 Std. Weiterbildung) - Erfahrungen aus der ambulanten palliativen Behandlung von mindestens 75 Palliativpatienten, z. B. in der häuslichen Umgebung oder in einem stationären Hospiz, innerhalb der letzten drei Jahre oder aus einer mindestens einjährigen klinischen palliativmedizinischen Tätigkeit in einer Palliativabteilung in einem Krankenhaus innerhalb der letzten drei Jahre 33 Personelle Voraussetzungen (Pflegende): Das Palliative-Care-Team weist nach, dass mindestens vier im Rahmen dieses Vertrages tätige Pflegefachkräfte über folgende Qualifikation verfügen: - die Erlaubnis zur Führung einer der Berufsbezeichnungen Gesundheits- und Krankenpflegerin/Gesundheits- und Krankenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin/Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder Alten-pflegerin/Altenpfleger (Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung nach dem Gesetz über die Berufe in der Altenpflege vom 25.08.2003) ent-sprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung 34
Personelle Voraussetzungen II (Pflegende): -den Abschluss einer Palliative-Care-Weiterbildungsmaßnahme im Umfang von mindestens 160 Stunden; die Weiterbildung hat inhaltlich den Vorgaben des Basiscurriculum Palliativpflege des Vereins zur Betreuung und Begleitung von Schwerstkranken und Tumorpatienten e.v., Pallia Med Verlag, Bonn, zu entsprechen - Erfahrungen durch mindestens eine zweijährige praktische Tätigkeit als Pflegefachkraft in der Betreuung von Palliativpatienten in den letzten drei Jahren; davon mindestens sechsmonatige Mitarbeit in einer spezialisierten Einrichtung der Hospiz- und Palliativversorgung - Ergänzend müssen die Voraussetzungen erfüllt sein, die gem. Anlage 8 ein ambulant palliativpflegerischer Dienst zu erfüllen hat 35 36 Das Palliative-Care-Team ist zudem verpflichtet, eine additiv unterstützende Teilversorgung in Form von ärztlicher und pflegerischer Leistung zu erbringen, und zwar in folgen Fällen: Sofern eine Vertragsärztin/ein Vertragsarzt Leistungen der AAPV (allgemeine Palliativversorgung) erbringt und additiv unterstützende Hilfe beim Palliative-Care-Team anfordert Sofern eine Ärztin/ein Arzt, die/der im stationären Hospizdienst tätig ist beim Palliative-Care-Team additiv unterstützende Hilfe anfordert/verord-net, ist diese in Form von ärztlicher Leistung im Rahmen dieses Vertrages zu erbringen Das Palliative-Care-Team ist verpflichtet, eine additiv unterstützende Teilversorgung zu erbringen, sofern Ärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen tätig sind, solche Leistungen beim Palliative-Care-Team anfordern/verordnen.
Voraussetzungen: Das Palliative-Care-Team muss die Einhaltung der Vorgaben (Rechtsform, personelle Voraussetzungen, Institutskennzeichen etc.) der KV nachweisen. 37 Leistungsgruppen: Beratungsleistung a.telefonat bzw. persönliches Gespräch mit Betroffenen (Patientin/Patienten oder deren Angehörigen) b. Telefonat bzw. persönliches Gespräch mit einem der Leistungserbringer der Primärversorgung c. Dokumentation und Evaluation 38
Leistungsgruppen: Koordination der Versorgung a.direkter persönlicher Kontakt erforderlich b. Ressourcenfokussierte Versorgungsplanung c. Erstellung eines Versorgungskonzeptes d. Vernetzung mit ambulanten und/oder stationären Leistungserbringer e. Dokumentation und Evaluation 39 Leistungsgruppen: Additiv unterstützende Teilversorgung a)beinhaltet Beratungs- und Koordinationsleistung b)hausbesuche erforderlich c)einzelne Leistungen des in 5 Abs. 3 der SAPV-Richtlinie des G- BA aufgeführten Leistungskataloges werden bei Bedarf erbracht d)für die verordnete Teilversorgung besteht 24-Stunden- Rufbereitschaft. Die Rufbereitschaft kann nicht als alleinige Teilleistung verordnet werden. e)dokumentation und Evaluation 40
Leistungsgruppen: Vollständige Versorgung a)hausbesuche erforderlich b)beinhaltet Beratungs- und Koordinationsleistung c)einzelne Leistungen des in 5 Abs. 3 der SAPV-Richtlinie des G-BA aufgeführten Leistungskataloges werden bei Bedarf erbracht d)grundpflege nach 37 SGB V bzw. SGB XI ist nicht Bestandteil der SAPV. kann aber bei entsprechenden Voraussetzungen vom Palliative-Care-Team erbracht und über 37 Abs. 1 SGB V oder das SGB XI abgerechnet werden e)für die verordnete Vollversorgung besteht 24-Stunden-Rufbereitschaft. Die Rufbereitschaft kann nicht als alleinige Teilleistung verordnet werden f)dokumentation und Evaluation 41 Kooperationsvorgaben: Das Palliative-Care-Team ist zudem verpflichtet, eine additiv unterstützende Teilversorgung in Form von ärztlicher und pflegerischer Leistung zu erbringen und zwar in folgen Fällen: Sofern eine Vertragsärztin/ein Vertragsarzt Leistungen der AAPV (allgemeine Palliativversorgung) erbringt und additiv unterstützende Hilfe beim Palliative-Care-Team anfordert Sofern eine Ärztin/ein Arzt, die/der im stationären Hospizdienst tätig ist, beim Palliative-Care-Team additiv unterstützende Hilfe anfordert/verordnet, ist diese in Form von ärztlicher Leistung im Rahmen dieses Vertrages zu erbringen Das Palliative-Care-Team ist verpflichtet, eine additiv unterstützende Teilversorgung zu erbringen, sofern Ärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen tätig sind, solche Leistungen beim Palliative-Care-Team anfordern/ verordnen. 42
Vor jeder Krankenhauseinweisung hat zwingend eine Begutachtung der Patientin/des Patienten durch die qualifizierte Palliativ-Ärztin/den qualifizierten Palliativ Arzt des Palliative-Care-Teams zu erfolgen. Grundsätzlich gilt dies auch für notfallmedizinische Einweisungen. Das Wohl und der Wille der Patientin/des Patienten ist hierbei zu berücksichtigen und steht daher im Vordergrund. Das Palliative-Care-Team hat die Leistungen sorgfältig und einwandfrei auszuführen. Qualität und Wirksamkeit haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen und pflegerischen Erkenntnisse zu entsprechen sowie den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen und alle Expertenstandards (vgl. 113 a SGB XI) anzuwenden. Die gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach 112 ff SGB XI in der ambulanten Pflege sind für den pflegerischen Bereich in der jeweils gültigen Fassung Bestandteil dieses Vertrages, soweit dieser Vertrag nichts anderes vorsieht. 43 Anzeigepflichten: Das Palliative-Care-Team ist verpflichtet, den Krankenkassen sowie der KV alle wesentlichen Umstände innerhalb von vier Wochen schriftlich mitzuteilen, die die vertragsgemäße Durchführung dieses Vertrages sowie dessen Fortbestand berühren. Anzuzeigen sind hiernach insbesondere: das Ausscheiden einer qualifizierten Ärztin/eines qualifizierten Arztes oder einer qualifizierten Pflegefachkraft Änderungen der betrieblichen/organisatorischen Gegebenheiten, die im Zusammenhang mit dem Versorgungskonzept stehen der Abschluss, die Kündigung bzw. Änderungen von Kooperationsvereinbarungen jede Änderung der Trägerschaft/Betriebsinhaberschaft sowie der Rechtsform des Palliative-Care-Teams den Umstand, dass Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens gegen das Palliative-Care-Team oder gegen einen Leistungserbringer gestellt wurde eingeleitete strafrechtliche Ermittlungsverfahren gegen einen Palliative-Care-Team- Partner oder das Palliative-Care-Team, soweit sie im Zusammenhang mit der Vertragserfüllung stehen 44
Vergütung: die ärztlichen und pflegerischen bzw. kombinierten Leistungen im Rahmen der SAPV werden als Komplexpauschalen vergütet. Die Höhe der Vergütung richtet sich nach den in Anlage 4 aufgeführten Pauschalen. Mit dieser Vergütung sind alle ver-traglichen Haupt- und Nebenpflichten abgegolten. Der Vergütungsanspruch besteht nur für entsprechend den Vorgaben dieses Vertrages tatsächlich erbrachte und dokumentierte Vertragsleistungen. Für nicht vertragsmäßig erbrachte und auch für nicht dokumentierte Vertragsleistungen besteht weder ein Vergütungsanspruch gegenüber dem Kostenträger noch gegenüber der Versicherten/dem Versicherten. Liegt der zuständigen Krankenkasse innerhalb von 7 Arbeitstagen ab Verordnungsbeginn zusätzlich zur Erstverordnung und dem Schnellbegutachtungsbogen kein Ergebnis über das SAPV-Eingangsassessment des Palliative-Care-Teams vor, endet der Vergütungsanspruch mit Ablauf dieses Tages. Der Leistungsanspruch des Versicherten bleibt hiervon unberührt. Die zuständige Krankenkasse informiert das Palliative-Care-Team. 45 Vergütung II: Kommt das Palliative-Care-Team seiner Verpflichtung zum Nachweis der Fortbildung ( 15) nicht nach, erfolgen Vergütungsabschläge für die nach diesem Vertrag zu vergütenden Leistungen in Höhe von 10 v. H. für die ersten drei Monate, danach in Höhe von 25 v. H. Mit den für die Vertragsleistungen gemäß Anlage 4 des Vertrages vereinbarten Vergütungssätzen sind zugleich sämtliche Aufwendungen des Palliative-Care-Teams abgegolten, die im unmittelbaren und mittelbaren Zusammenhang mit der jeweils vergüteten Vertragsleistung stehen. Dem Palliative-Care-Team sowie dessen Personal ist es untersagt, für Vertragsleistungen Zahlungen von der Versicherten/dem Versicherten oder einem sonstigen Dritten zu fordern oder anzunehmen. 46
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49 3 Teilnahmevoraussetzungen für Haus- und Facharzte als behandelnde koordinierende Vertragsärzte 1)Die Teilnahme an dieser Vereinbarung ist für die Haus- und Fachärzte freiwillig. Teilnahmeberechtigt als koordinierende Vertragsärzte sind die Haus-und Fachärzte, die dieser Vereinbarung beitreten und gegenüber der KV Nordrhein die Absolvierung einer 40-stündigen Kursweiterbildung Palliativmedizinische Grundversorgung (Curriculum der DGP und BÄK) nachgewiesen haben. 2)Haus- und Fachärzte, die die 40-stündige Kursweiterbildung Palliativmedizinische Grundversorgung noch nicht absolviert haben, sind teilnahmeberechtigt, wenn sie Erfahrungen in der Betreuung von Schwerstkranken haben. Die 40-stündige Kursweiterbildung Palliativmedizinische Grundversorgung" ist der KV Nordrhein dann spätestens 2 Jahre nach dem Beitritt zu dieser Vereinbarung nachzu-weisen. 50
3 Teilnahmevoraussetzungen für Haus- und Facharzte als behandelnde koordinierende Vertragsärzte 2)Der teilnahmeinteressierte Haus- oder Facharzt erklärt gegenüber der KV Nordrhein schriftlich seinen Beitritt zur Vereinbarung (siehe Anlage 2). Mit der Beitrittserklärung akzeptiert der teilnahmeberechtigte Haus- oder Facharzt die Inhalte dieser Vereinbarung. Zugleich beauftragt er die KV Nordrhein mit der Durchführung des Vertrages und der Abrechnung der Vergütung nach 9 Abs. 2 dieser Vereinbarung. Die Teilnahme des Vertragsarztes wird wirksam, sofern die KV Nordrhein nicht innerhalb von 14 Tagen Einwände geltend macht. 51 4 Aufgaben der beigetretenen Haus- und Fachärzte Der teilnehmende Haus- oder Facharzt übernimmt als der vom Palliativ- Patienten gewählte Vertragsarzt die Behandlung im Rahmen des kooperativen Versorgungskonzepts. Er soll sich dabei an den vorhandenen regionalen Versorgungsstrukturen orientieren. Der teilnehmende Haus- oder Facharzt erstellt zu Beginn der ambulanten Palliativversorgung das Stammdatenblatt für den Palliativmedizinischen Dienst" (Anlage 3) und übermittelt dieses unverzüglich sowohl an den qualifizierten Palliativ-Arzt (QPA) nach 5 dieser Vereinbarung als auch an den mit der palliativpflegerischen Versorgung beauftragten Pflegedienst zur Aufbewahrung in der Patientendokumentation. Er stimmt unverzüglich einen gemeinsamen Besuchstermin mit dem QPA zur in-itialen Diagnosestellung sowie Therapieplanung ab. 52
Der teilnehmende Haus- oder Facharzt erstellt zu Beginn der ambulanten Palliativversorgung das Stammdatenblatt für den Palliativmedizinischen Dienst (Anlage 3) und übermittelt dieses unverzüglich sowohl an den qualifizierten Palliativ-Arzt (QPA) nach 5 dieser Vereinbarung als auch an den mit der palliativpflegerischen Versorgung beauftragten Pflegedienst zur Aufbewahrung in der Patientendokumen-tation. Er stimmt unverzüglich einen gemeinsamen Besuchstermin mit dem QPA zur initialen Diagnose-stellung sowie Therapieplanung ab. 53 Vertrag mit den Primärkassen: Zusätzlich zu den bisher im Primärkassenvertrag erfaßten Kassen, werden zukünftig alle BKKen an dem Vertrag teilnehmen. Eine Privatabrechnung der Leistungen gegenüber den BKKen ist also für den Niedergelassenen nicht mehr möglich. Gesamtabrechnung über die KV (extrabüdgetär) mit der normalen Quartalsabrechnung Der Vertrag ist zeitlich unbegrenzt. 54
Vertrag mit den Primärkassen II: Bestehende Einschreibungen in den AAPV-Vertrag Primärkassen bleiben unverändert gültig. Eine erneute Einschreibung ist nicht nötig. Es ist jedem Kollegen freigestellt, je nach betriebswirtschaftlicher Berechnung den bestehenden Vertrag zu kündigen und Palliativ-medizin über den EBM abzurechnen, wofür keine fachlichen Vor-raussetzungen seitens des Kollegen erforderlich sind. Die bestehenden Übergangsregelungen des alten Vertrages sind nicht weiter gültig. Wer also dem Vertrag beitreten möchte, muss seit dem 1. Januar 2014 den Basiskurs absolviert haben! Es müssen zwingend zwei palliativmedizinische Fortbildungen (Qualitätszirkel gelten) besucht werden! KV kontrolliert! 55 Änderungen III: Neu in den Vertrag aufgenommen sind Patienten mit einer Demenz, die weniger als 10 Punkte im MMST (Mini-Mental-Status-Test: Screening-Verfahren zur Feststellung kognitiver Defizite) aufweisen. Es ist ausdrücklich die Pflicht zur Beachtung des Patientenwillen in das Vertragswerk aufgenommen worden. wenn der Patient nicht einwilligungsfähig ist, ist der Patientenwille gem. 1901 b BGB feststellen. 56
Änderungen: Gültig erst ab 1.4.2014! Mitteilung des Hausarztes/Facharztes an den Koordinator über Aufnahme von neuen Patienten: innerhalb von drei Arbeitstagen schriftlich oder elektronisch bisherige Informationssysteme können bleiben, wenn die Inhalte identisch sind dient der Sicherstellung, dass Betreuung kontinuierlich weiter-läuft Vergütung: 5,00 Ziffer 92120 57 Ziel ist die Stärkung der Versorgungsregionen Ergänzende Aufgaben der Koordination: Überleitung stationäre/ambulante Betreuung Organisation hospizlicher Mitbetreuung Patienten- und Angehörigen-Beratung Vermittlung psychosozialer und spiritueller Begleitung Vermittlung Sanitätshäuser, Apotheker etc. Info-Hotline für Palliativmedizin und -pflege Weiterleitung Adressen, QPA-Dienstpläne, Palliativpflegedienste Dokumentation, Evaluation, Qualitätssicherung 58
Neuregelungen zur Dokumentation 59 Erstellung der Erst- und Abschlussdokumentation je Patient evtl. in Absprache mit dem QPA Versand an KV: Erstdokumentation am Ende des Quartals Abschlussdokumentation bei Beendigung des Krankheitsfalls Dokumentation ist Basis für die Bewertung und Weiterentwicklung des Vertrags und den Qualitätsbericht 60 Vergütung je Dokumentation: 5,00 Erstdokumentation: 92121 Abschlußdokumentation: 92122
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Pflegedienst Hausarzt Fallkonferenz Hospizdienst Angehörige Hospiz Palliativstation Psychoonkologe Schmerztherapeut Sanitätshaus Qualitätszirkel Patient Facharzt Onkologe Apotheke Physiotherapie Wir wollen dem Leben nicht mehr Tage geben, wir wollen den Tagen mehr Leben geben. Dame Cicerly Saunders 68
2003: Beschluss durch Bundesärztekammer 2004: Curriculum 2006: erste Prüfungen zur Zusatzbezeichnung 2010: 5417 Anerkennungen (davon 2583 Niedergelassene Stand 31.12.2010) 69 SAPV ist kein Teil der vertragsärztlichen Versorgung. Im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ist festgelegt, dass die Krankenkassen SAPV extrabudgetär über Kollektivverträge anbieten. 70
Abrechnung: Diese zusätzliche Vergütung ist nur für die Behandlung von Palliativpatienten gedacht, deshalb sollten in der AAPV tätige Ärzte Folgendes beachten: Die Pauschale kann nur bei einem Patienten mit gesicherter Diagnose Palllativbehandlung" (Z 51.5) angesetzt werden! Palliativpatienten sind alle Patienten, bei denen sich das Lebensende abzeichnet (Lebenserwartung ca. 3-6 Monate) und deren ausgeprägtes Leiden einen regelmäßigen und hohen Zeitaufwand in der pflegerischen, ärztlichen, psychosozialen und spirituellen Betreuung sowie in der Kommunikation mit ihnen und ihren Angehörigen erfordert. Wenn eine gesicherte Diagnose Palliativbehandlung" abgerechnet werden kann, muss die GOP 97005 nur jeweils einmal im Quartal angesetzt werden und zwar beim ersten Besuch des Patienten. Ab diesem Datum wird die GOP automatisch für alle Folgebesuche angesetzt und jeder weitere Besuch entsprechend vergütet. Die Pauschale wird als Zuschlag für die EBM- Leistungen 01410, 01411. 01412, 01413, 01415 (inkl. Nachtbesuche - "N"- Kennzeichnung) gezahlt. 71 72
Frequenzstatistik SAPV Erst- und Folgeverordnungen vom 2. Quartal 2009 bis zum 3. Quartal 2010 2009/2 2009/3 2009/4 2010/1 2010/2 2010/3 EV* FV** EV FV EV FV EV FV EV FV EV FV Baden-Württemberg 475 196 757 354 717 468 683 477 638 465 704 491 Bayern 254 53 312 134 274 212 288 173 325 172 518 355 Berlin 60 41 104 50 103 71 217 245 167 103 1420 448 Brandenburg 49 18 111 61 121 77 151 127 157 124 220 166 Bremen 17 2 24 6 25 13 26 10 28 13 38 11 Hamburg 26 5 91 28 115 43 92 48 87 57 126 74 Hessen 256 86 417 329 434 334 637 435 739 521 821 552 Mecklenburg-Vorpommern 37 2 51 27 50 56 53 50 72 64 101 74 Niedersachsen 282 92 497 232 446 196 500 183 548 239 616 298 Nordrhein 85 40 154 105 141 120 188 125 172 143 232 189 Rheinland-Pfalz 22 3 78 13 73 20 76 23 131 52 121 38 Saarland 7 1 12 2 19 2 103 54 94 61 73 53 Sachsen 233 46 233 99 248 165 296 209 Sachsen-Anhalt 40 2 30 9 62 12 72 17 67 29 82 27 Schleswig-Holstein 65 21 120 40 119 58 193 117 190 159 189 169 Thüringen 43 33 62 41 93 54 Westfalen-Lippe 337 141 321 176 235 159 274 163 415 168 343 240 Verordnungen gesamt 2.012 703 3.079 1.566 3.167 1.907 3.829 2.379 4.140 2.576 5.993 3.448 Legende: * Erstverordnung = EV **Folgeverordnung = FV 73 74
weit fortgeschrittene Tumorerkrankung mit Metastasen Z51.5 G 75 X komplexe palliative Schmerz- und Symptomkontrolle 1xtgl./7xwtl. Krisenintervention in Akutsituationen bei Bedarf! 76
77 78
79 Auf verordnungsrelevante Diagnosen beschränken. Metastasenlokalisation eintragen! 80
Bitte näher beschreiben! 81 Ein hoher Beratungsbedarf ist eine Indikation für die SAPV!! 82
Haus- und/oder Facharzt NR Legende Vergütung 92102 Zusätzliche Aufwandspauschale für Dring- 35,00 lichkeitsbesuche nach den EBM-Nr. 01411, 01412 oder 01415 92110 Koordination, Betreuung und Beratung des 50,00 Patienten/der Angehörigen, 92111 Zusätzliche Aufwandspauschale für Haus- 35,00 besuche nach EBM-Nr. 01410 oder 01413 92113 Telefonische Krankenhausüberleitung 18,00 92118 Konsil mit dem QPA oder weiteren 18,00 Kooperationspartnern 83 Haus- und/oder Facharzt NR Legende Vergütung 92120 Mitteilung an den Koordinator, einmalig im 5,00 Krankheitsfall ab 1.4.2014: 92121 Erstellung und Versand der Erstdokumen- 5,00 tation nach Anlage 3a (wenn keine Dokumentation durch den QPA erfolgt) 92122 Erstellung und Versand der Abschluss- 5,00 dokumentation nach Anlage 3b (wenn keine Dokumentation durch den QPA erfolgt) 84
QPA NR Legende Vergütung 92114 Zusätzliche Aufwandspauschale für das 45,00 Konsilium am Bett des Kranken 92115 Bereitschaftspauschale, nur abrechnungs- 100,00 fähig i. V. mit einer anderen Leistung des Vertrages oder einer EBM-Ziffer am gleichen Tag, max. 4-mal im Krankheitsfall 92116 Telefonische Beratung des Patienten/An- 18,00 gehörige bzw. Konsil mit einem mitbehandelnden Arzt oder anderem Kooperationspartner 85 Koordinator NR Legende Vergütung 92117 Koordinationspauschale für die Versor- 55,00 gungsregion, einmalig im Krankheitsfall ab 1.4.2014:
O Herr, Herr, gib gib jedem jedem seinen seinen eignen eignen Tod. Tod. Das Das Sterben, Sterben, das das aus aus jenem jenem Leben Leben geht, geht, darin darin er er Liebe Liebe hatte, hatte, Sinn Sinn und und Not. Not. Rainer Maria Rilke, 15.4.1903, Viareggio 87 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 88