Agentur ihrepflege.eu Tatjana Baydina Dresdener-Str. 13 D- 01945 Ruhland Telefon +49 (0)35752 / 16904 Fax: +49 (0)35752 / 16905 email: info@ihrepflege.eu kostenlose Hotline 0800 44 73 73 5 Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Ich benötige diesen ausgefüllten Fragebogen, um Ihnen ein detailliertes Angebot meinerseits erstellen zu können. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden diesen dann per Post, Fax oder per email an meine Agentur zurück. Bei eventuell noch offenen Fragen setze ich mich mit Ihnen dann telefonisch in Verbindung. Ich bitte um Erstellung eines kostenlosen Angebotes / Kostenvoranschlages unter Berücksichtigung der unten stehenden Daten. 1. Personendaten Ansprechpartner Frau Herr Nachname Straße Telefon Fax Vorname PLZ Ort Handy email Leistungsempfänger Für: Einzelperson Ehepaar Frau Herr 1. Nachname Vorname Größe cm Gewicht kg Pflegestufe Geburtstag Frau Herr 2. Nachname Vorname Größe cm Gewicht kg Pflegestufe Geburtstag Straße Telefon PLZ / Ort Handy Verhältnis zum Ansprechpartner Mutter Vater Ehepartner oder Vertragspartner Wer soll Vertragspartner werden? Ansprechpartner oder Leistungsempfänger Ab wann sollte die Betreuung beginnen? Version of022012 BRD Seite 1
2. Angaben zum Gesundheitszustand Welche Pflegestufe liegt vor? Patient 1 Patient 2 keine Pflegestufe keine Pflegestufe Pflegestufe erst beantragt Pflegestufe erst beantragt Pflegestufe 0 Demenz Pflegestufe 0 Demenz Pflegestufe I Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe II Pflegestufe III Pflegestufe III Härtefall Härtefall Gesundheitsmerkmale Patient 1 Patient 2 Mobilität: kann alleine laufen kann alleine laufen kann mit Hilfe laufen kann mit Hilfe laufen Rollstuhl Rollator Gehhilfe Rollstuhl Rollator Gehhilfe bettlägerig bettlägerig geistiger Zustand: klar klar dem Alter entsprechend dem Alter entsprechend apathisch / teilnahmslos apathisch / teilnahmslos Depression schwach stark Depression schwach stark Alzheimer Demenz Alzheimer Demenz geistig behindert geistig behindert Toilette: selbstständig selbstständig mit Hilfe mit Hilfe Teilinkontinenz Teilinkontinenz Vollinkontinenz Vollinkontinenz weitere Beschwerden: MS-Patient MS-Patient Parkinson Probleme mit der Speiseröhre Diabetes Schlaganfall Dauerkatheter Bluthochdruck Schwerhörigkeit Tumor Druckgeschwür / Dekubitus Herz-Kreislauferkrankung künstlicher Darmausgang / Stoma sonstige Krankheiten Parkinson Probleme mit der Speiseröhre Diabetes Schlaganfall Dauerkatheter Bluthochdruck Schwerhörigkeit Tumor Druckgeschwür / Dekubitus Herz-Kreislauferkrankung künstlicher Darmausgang / Stoma sonstige Krankheiten Desorientierung: zum Ort zur Person zur Zeit zum Ort zur Person zur Zeit Wurde der Patient schon mal stationär aufgenommen? Wenn ja.. wo? ja nein ja nein Altersheim Psychiatrie Krankenhaus Altersheim Psychiatrie Krankenhaus Version of022012 BRD Seite 2
weitere bekannte Krankheiten Welche weitere Krankheiten sind beim Leistungsempfänger noch bekannt? 3. Angaben zur Pflege Die zu betreuende Person / Patient muss angehoben werden kann dabei mithelfen Welche Hilfsmittel sind dafür vorhanden: Hebesitz Hebegurt Patientenlift andere Überwachung des Patienten in der Nacht erforderlich? ja nein Wenn ja wie sollte die Nachtruhe ablaufen? ungestört gelegentlich gestört oft erhebliche Unruhe regelmäßige nächtliche Betreuung Ist zur Zeit ein Pflegedienst vor Ort beauftragt? ja nein Wenn ja - soll dieser Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein Wenn ja - wie oft kommt der Pflegedienst am Tag? 1 x täglich 2 x täglich 3 x täglich Was macht der Pflegedienst zur Zeit? Grundpflege medizinische Pflege Medikamentengabe 4. Angaben zum Haushalt Art des Haushaltes: Wohnung Haus Haushaltsfläche ca. m² Gartenfläche ca. m² Art des Haustiere s Personenzahl im Haushalt: Wer wohnt mit im Haushalt? Ehepartner Angehörige Verwandte Lebenspartner Leben im selben Haushalt kommen zu Besuch ( täglich wöchentlich monatlich ) Wo liegt dieser Haushalt? in einer Stadt Dorf Wie viel Einwohner hat diese Stadt / Dorf? ca. in Tausend Die nächsten größeren zwei Bahnhöfe sind: 1. 2. Wer holt die Betreuerin ab ( Name )? Tel.-Nr. Version of022012 BRD Seite 3
5. Angaben zur Tätigkeit Betreuungsdauer: langfristig nur kurze Zeit steht noch nicht fest geschätzte tatsächliche Arbeitszeit / Tag in Stunden folgende Dienstleistung / Tätigkeiten soll vor Ort ausgeführt werden: ( bitte genaue Beschreibung ) Patient 1 Patient 2 personenbezogene Tätigkeiten: gelegentliche nächtliche Betreuung allgemeine Seniorenbetreuung gelegentliche nächtliche Betreuung allgemeine Seniorenbetreuung aktivierende Betreuung ( Spiele etc. ) aktivierende Betreuung ( Spiele etc. ) spazieren gehen spazieren gehen ohne mit Rollstuhl / Rollator ohne mit Rollstuhl / Rollator Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge zum Arzt begleiten Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge zum Arzt begleiten Hilfe bei der Grundpflege Hilfe beim Ankleiden bzw. Ankleiden Hilfe beim Waschen, Duschen, Baden bzw. Waschen, Duschen, Baden Windeln wechseln Essen und Trinken überwachen bzw. Essen und Trinken geben Hilfe bei der Grundpflege Hilfe beim Ankleiden bzw. Ankleiden Hilfe beim Waschen, Duschen, Baden bzw. Waschen, Duschen, Baden Windeln wechseln Essen und Trinken überwachen bzw. Essen und Trinken geben hauswirtschaftliche Tätigkeiten: Hauswirtschaftliche Versorgung kochen Wäsche waschen bügeln Einkaufen gehen Blumenpflege Reinigung der Wohnung Gartenpflege / Gartenarbeiten Haustiere füttern / spazieren gehen Auto fahren weiteres weiteres bitte beschreiben: welche Hobbys hat die zu betreuende Person ( z.b. Spazieren gehen, Tiere, Schachspielen, Lesen, Opern etc. ) Version of022012 BRD Seite 4
6. Personalanforderungen Fragebogen Pflege zu Hause Ich versuche für Sie das geeignetste Personal zu finden. Sie können hier nun Ihre Wünsche angeben, ich werde versuchen, diese weitestgehend bei der Personalsuche zu erfüllen. Geschlecht: weiblich männlich egal 2 Personen Alter: 30 40 40-50 50 60 egal Pflegeerfahrung: ja nein Krankenschwester / Krankenpfleger Kochkenntnisse: ja egal Führerschein: ja, wichtig nein Nichtraucher: ja, wichtig egal tierlieb: ja, wichtig egal Deutschkenntnisse: 1. Grundkenntnisse ( verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig ) 2. erweiterte Grundkenntnisse ( verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze ) 3. gute Kenntnisse ( einfache Unterhaltung ist möglich ) 4. sehr gute Kenntnisse ( Unterhaltung auf gutem Niveau möglich ) Unterbringung, Kommunikation und Verpflegung Die Betreuungskraft wird untergebracht: Zimmer separate Wohnung Ausstattung des Zimmers: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Wie wird die Verpflegung des Personals / der Betreuerin sichergestellt? mit betreuter Person zusammen mit in der Familie Selbstverpflegung Welche Kommunikationsmöglichkeiten können Sie der Betreuungskraft zur Verfügung stellen? Festnetz Festnetz mit Auslandsflatrate Internet Wie soll der Freizeitausgleich des entsendeten Personals erfolgen? täglich, stundenweiser Freizeitausgleich, ( 2 4 Stunden pro Tag ist Minimum ), obligat ein Tag oder zwei halbe Tage / pro Woche frei, obligat ein Wochenende pro Monat frei ( fakultativ ) Platz für weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft: ( z.b. kräftige Person, Alter, evt. Hobbys, Tierliebe etc ; bitte in der Reihenfolge der Wichtigkeit ) Version of022012 BRD Seite 5
7. Sonstiges Fragebogen Pflege zu Hause Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten: - - Hatten Sie schon einmal eine 24-Stunden-Betreuung beschäftigt? ja nein Wenn ja wie wurde diese vermittelt? privat vermittelt Vermittlungsagentur ZAV Wie sind Sie denn auf die Agentur ihrepflege.eu aufmerksam geworden? über`s Internet ( Google ) Presse / Zeitung Faltblätter Bekannte / Nachbarn / Freunde Fernsehen Pflegedienst Sozialstation Stiftung Warentest Ich bitte Sie, den Fragebogen zu unterschreiben. Sie unterschreiben nur für die Richtigkeit der Angaben und nicht für einen Auftrag. Die Unterschrift unter diesem Fragebogen führt zu keinem Auftrag und auch zu keiner Zahlung. Das Angebot, welches ich aus den von Ihnen in diesem Fragebogen getätigten Angaben erstelle - ist für Sie unverbindlich. Ich kann Ihnen versichern dass die zuvor getätigten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtig Angaben können nachträglich das Angebot ändern und zu Mehrkosten führen. Ort, Datum Unterschrift Ich kann Ihnen versichern, dass die von Ihnen getätigten Angaben vertraulich behandelt werden und die von Ihnen in diesem Fragebogen übermittelten personenbezogenen Daten von meiner Agentur nur zum Zweck der Angebotserstellung verwendet werden. Es erfolgt zur Angebotserstellung keine Übermittlung der Daten an Dritte. Die Daten werden auf keinem Fall zu Werbezwecken verwendet. Wenn es zu keiner Vermittlung durch meine Agentur kommt, wird dieser Fragebogen nach 3 Monaten vernichtet. Agentur ihrepflege.eu Tatjana Baydina Dresdener-Str. 13 D- 01945 Ruhland Frau Tatjana Baydina Telefon +49 (0)35752 / 16904 Frau Inna Schöttle Telefon +49 (0)35752 / 16906 Fax: +49 (0)35752 / 16905 email: info@ihrepflege.eu Bürozeiten: Montag Freitag von 9:00 18:00 Uhr freecall 0800 ihrepflege freecall 0800 44 73 73 5 seriös kompetent serviceorientiert www.ihrepflege.eu ihrepflege ist ein eingetragenes Markenzeichen beim Deutschen Patent - und Markenamt. Version of022012 BRD Seite 6