Designkonzept OP-Technik Knie-System
Knie-System Hoch spezialisiert und flexibel In der Natur und in der Technik ist perfekte Funktionalität das Ergebnis vielfältiger komplexer Entwicklungsprozesse. Im Knie-System der Orthodynamics GmbH steckt jahrelange Erfahrung, engagierte Entwicklungsarbeit und sorgfältige Fertigung. Das ausgefeilte modular aufgebaute System erlaubt die Rekonstruktion der natürlichen anatomischen Verhältnisse, so dass der Gelenkersatz individuell und äußerst präzise an die Anatomie des Patienten angepasst werden kann. Das Knie-System der Orthodynamics GmbH bietet die Option vom Oberflächenersatz bis zur verkoppelten Einheit. Mit dem modularen Aufbau hat die Orthodynamics GmbH ein System geschaffen, das sich durch seine Ökonomie auszeichnet - die Verbindung eines breiten Spektrums klinischer Anwendungsmöglichkeiten mit besonderer Wirtschaftlichkeit.
Inhalt 1. Philosophie und Designmerkmale des Revisionskniesystems Pol-Endoprothese MC (Multi Combination)................... 5 1.1. Kompatibilitätsübersicht................... 8 1.2. Patellarückflächenersatz........................... 9 1.2.1. Designmerkmale Patellarückflächenersatz................ 9 1.2.2. Kompatibilitätsübersicht Patellarückflächenersatz............... 9 1.3. Instrumentarium...............................10 2. Indikationen/Kontraindikationen...........................10 3. Operationstechnik...............................12 3.1. OP-Ablauf Schema...............................12 3.2. Päoperative Planung............................13 3.3. Zugang...................................14 3.4. Tibiaausrichtung und proximale Tibiaresektion...................14 3.5. Femurausrichtung und distale Femurresektion................... 18 3.6. Nachresektion der vier femoralen Flächen................... 21 3.7. Aussägen des Femurkasten........................... 22 3.8. Präparation des Femur und der Tibia....................... 25 3.9. Patellarückflächenersatz........................... 29 4. Implantation...................................30 4.1. Tibia...................................30 4.1.1. Systemübersicht Tibiaimplantat.....................30 4.1.2. Montage der Tibiasockeleinheit......................31 4.2. Femur...................................32 4.2.1. Systemübersicht Femurimplantat....................32 4.2.2. Montage der Femurkasteneinheit....................33 4.2.3. Montage der Femurkastenimplantat 2,5 / 5 mit Flügel...........34 4.2.4. Montage der Femurkastenimplantat 2,5 / 5 ohne Flügel...........35 4.3. Implantation Tibia- und Femurgelenkteil....................37-3 -
Inhalt 5. Funktionsprüfung...............................38 6. Wundverschluss................................38 7. Postoperative Behandlung...........................38 8. Entfernen von Femur- und Tibiakomponenten (im Revisionsfall)...........38 9. Fehler, Gefahren, Komplikationen........................41 10. Reinigung und Resterilisation des Instrumentariums................42 11. Warnhinweise...................................42 12. Beschriftung der Implantate...........................42 13. Produktübersichten...............................42 Anhang.......................................43 A.1. Extramedulläre Ausrichtung...........................43 A.1.1. Montageanleitung...........................43 A.1.2. Anlegen und Ausrichten der extramedullären Führung...........43 A.1.2.1. Rotationsstellung der Tibiamess- und Sägelehre............44 A.1.2.2. Tibialer Slope des Sägeschnitts..................44 A.1.3. Einstellen der Resektionshöhe......................45 A.1.4. Fixierung der Tibiamess- und Sägelehre..................46 A.1.5. Entfernen der Tibiamess- und Sägelehre.................46 A.1.6. Achsenkontrolle...........................47-4 -
1. Philosophie und Designmerkmale des Revisionskniesystems (Multi-Combination) Das modulare Knie-System MC setzt sich wie ein Baukastensystem zusammen. Dadurch hat der Operateur die Möglichkeit, individuell für die Weichteil- und Knochenverhältnisse des jeweiligen Patienten, die optimale Versorgung zu wählen. Die stabile Fixation eines künstlichen Kniegelenkes mit gutem Langzeitergebnis hängt entscheidend von der biomechanisch korrekten Positionierung der Implantatkomponenten ab. Die häufigsten Ursachen für das Versagen einer Prothese sind Achs- bzw. Rotationsfehlstellung. Neben funktionellen Einschränkungen sind in einem solchen Fall vor allem frühe Schäden des Polyethylens zu erwarten, die die Notwendigkeit einer Revision nach sich ziehen können. Zur optimalen Platzierung der Prothese wurden spezielle Instrumente entwickelt, die dem Operateur ein präzises Positionieren ermöglichen. Diese sind in der OP-Technik an entsprechender Stelle detailliert erläutert. Die folgende OP-Technik beschreibt die Verwendung der Pol-Endoprothese MC (Abb. 1) als Revisionsimplantat unter Berücksichtigung des hierfür zur Verfügung stehenden Instrumentariums. Abb. 1 Pol-Endoprothese MC - 5 -
Die Pol-Endoprothese MC (Multi-Combination) (Abb. 2) ist eine verkoppelte, axial fixierte Knie-Endoprothese, bei der die Femur- und Tibiakomponente mit einer starren Achse verbunden sind (Scharniergelenk). Die achsgeführte Kinematik um die Kniegelenksachse ergibt eine hohe Stabilität. Als Basiswerkstoff besteht die Pol-Endoprothese MC aus einer CoCrMo- Legierung und das Tibiagleitlager aus Polyethylen (UHMWPE). Zur Vorbeugung bzw. zum Schutz vor Allergien kann das gesamte Implantat mit einer TiNb-Beschichtung beschichtet und die Gleitflächen mit einer abriebfesten TiNb(-ON)-Beschichtung versehen werden. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass die Pol-Endoprothese auf die gleichen Basis-Resektionsschnitte zurückgreift, wie sie bei der Primärversorgung mit Knie-Systemen der Orthodynamics GmbH verwendet werden. Dadurch wird die Verwendung der gleichen Instrumentarien ermöglicht. Abb. 2 Pol-Endoprothese MC Explosionsaufnahme - 6 -
Die femorale Komponente der Pol-Endoprothese MC hat eine physiologische Valgusstellung von wahlweise 2.5 und 5. Das Knie-System ist in 3 Größen (small, medium, large) in jeweils linker und rechter Ausführung erhältlich. Durch die verschiedenen Größen (1-5) und Längen (100-150 mm) der Femur- und Tibiastiele wird eine sichere Verankerung erreicht (Abb. 3). Die zementlose (CL) Fixation des Tibiaplateaus erfolgt unter Verwendung der Oberflächenstruktur Spongiosa-Metal II. Die strukturfreie Randzone unter dem Tibiasockel sichert einen knöchernen Kontakt mit der Spongiosa-Metal II Struktur (Abb. 4) Die zementierte (C) Fixation des Tibiaplateaus wird mit ausgeprägten Zementtaschen unterstützt. Die Antirotationsflügel ermöglichen eine hohe Rotationsstabilität (Abb. 5). Auch als Standardausführung ist das Tibiaplateau erhältlich (Abb. 6). Spongiosa-Metal II Antirotationsflügel Abb. 3 Femur- und Tibiastiel MC zementiert/zementlos Abb. 4 Zementloses Tibiaplateau Zementtaschen Abb. 5 Zementiertes Tibiaplateau Abb. 6 Zementiertes Tibiaplateau Standard - 7 -
1.1. Kompatibilitätsübersicht Es ist unbedingt auf die Implantatkompatibilität zu achten. Gleiches gilt auch für Probekomponenten. C-/CL-Femurstiel MC Gr. 1-5 Gr. 1-5 Gr. 1-5 Femurkasten MC ohne und mit Flügel small medium large Femurgelenkteil Pol MC small medium large Tibiagelenkteil Pol MC small medium large C-/CL-Tibiaplateau MC small medium medium large large large C-/CL-Tibiastiel MC Gr. 1-5 Gr. 1-5 Gr. 1-5 Die Sicherungsschraube a) biefndet sich eingeschraubt im Femur- und Tibiastiel. Diese wird zum Verblocken von Femurkasten mit Femurstiel und Tibiasockel mit Tibiastiel verwendet. a) Bei Implantation des Tibiagelenkteiles mit axialer Sicherungsschraube kann diese verworfen werden. - 8 -
1.2. Patellarückflächenersatz Zementbohrung Für den Patellarückflächenersatz stehen zwei Ausführungsformen einer zementierten Patella aus UHMWPE zur Verfügung. Fixationszapfen Zementtaschen Abb. 6 PE-Patellarückflächenersatz 1.2.1 Designmerkmale Patellarückflächenersatz (Abb. 6, 7) - Kuppelförmiges Design gewährleistet eine hohe Kongruenz mit dem femoropatellaren Gelenk - Drei Fixationszapfen erleichtern die Platzierung auf der Patellarückseite und dienen gleichzeitig der Rotationssicherung - Zementierte Verankerung wird durch Zementtaschen bzw. Zementbohrungen unterstützt - Drei Pins in der Patella dienen als Markierung für eine spätere Röntgenkontrolle - 3 Größen (small, medium, large) - Material: Patella: UHMPWE Pins: TiAlV Pin Kuppelförmiges Design 1.2.2. Kompatibilitätsübersicht Patellarückflächenersatz Abb. 7 PE-Patellarückflächenersatz Es ist unbedingt auf die korekte Größenkombination und Implantatkompatibilität zu achten. Gleiches gilt auch für Probekomponenten. Größe Patella small medium large Femurkomponente small - large medium - large large - 9 -
1.3. Instrumentarium Zur Implantation der Pol-Endoprothese MC steht ein abgestimmtes Instrumentarium zur Verfügung. Verschiedene Probekomponenten ermöglichen intraoperative Funktionsprüfungen. Instrumentenübersichten zu den jeweiligen Kniesystemen werden auf Anfrage bereitgestellt. 2. Indikationen / Kontraindikationen Die Notwendigkeit zur Implantation einer Knieendoprothese MC ist gegeben, wenn die Versorgung mit einem Knie-Oberflächenersatz auf Grund bestehender Deformitäten sowie Gelenk- und Bandinstabilitäten nicht mehr indiziert ist. Die Operationstechnik beschreibt die Verwendung der Pol-Endoprothese als Revisionsoperation. Mit der Versorgung einer soll die Gelenkfunktion wiederhergestellt werden. Indikationen: - Idipatische Gonarthrose - Posttraumatische Gonarthrose - Ausgeprägte rheumatoide Arhritis - Varus-, Valgusfehlstellung - Osteoarthritis - Fortgeschrittene Pangonarthrose mit Destruktion - Achsfehlstellung über 20 - Streckdefizit über 20 - Bandinstabilität - Flexion/Extension schlechter als 60/20/0 - Revision bei stark geschädigten Knochen- und Weichteilstrukturen - 10 -
Kontraindikationen: - Bakterieller Prozess - Neuromuskuläre Störungen - Insuffizienter Streckapparat - Akute oder chronische Infektion, lokal oder systemisch - Lokale Infektion im Operationsgebiet - Schwere muskuläre, nervliche oder vaskuläre Erkrankungen, die die betreffende Extremität gefährden - Mangelnde Knochensubstanz oder Qualität, die einen stabilen Sitz der Prothese gefährden - Alle Begleiterkrankungen oder zugehörige Störungen, die die Funktion des Implantates gefährden oder beeinflussen können, wie: - Allergien gegen Implantatmaterialien - Niereninsuffizienz - Herzinsuffizienz (z. B. als Folge erhöhter Konzentration von Metallionen im Blut) - Systemische Krankheiten oder Stoffwechselstörungen - Adipositas (permagna) BMI > 35 kg / m 2 - Aktive Sportarten, Schwerarbeit Zusätzliche klinische Behandlung oder Maßnahmen wie Teilbelastung sollten für Patienten über 90 kg bedacht werden, insbesondere wenn diese kleinere Größen der Komponenten nutzen.
3. Operationstechnik 3.1. OP-Ablauf Schema Planung Zugang Tibiaresektion Tibia Größenbestimmung Überprüfung des Valgitätwinkels Distale Nachresektion Nachresektion der vier femoralen Flächen Aussägen des Knochenblockes Präparation Femur und Tibia Patellarückflächenersatz Implantation a) Tibiasockelimplantat b) Femurkastenimplantat c) Tibiagelenkteil d) Femurgelenkteil Abschließende Funktionsprüfung Wundverschluss - 12 -
3.2. Präoperative Planung Mit der präoperativen Planung wird die voraussichtliche Größe der Knieprothese und die korrekte Positionierung am Femur und an der Tibia bestimmt. Durch die Positionierung der Schablone lässt sich zusätzlich die Resektionstiefe bestimmen. Neben einer a/p-röntgenaufnahme sollte auch eine Aufnahme in seitlicher Ebene verfügbar sein. Zur präoperativen Planung werden entsprechende Planungsschablonen auf Anfrage bereitgestellt. Standardmäßig erfolgt die Darstellung in einem Maßstab 1.15:1. Andere Vergrößerungsfaktoren stellen wir gern auf Anfrage zur Verfügung. Alternativ stehen digitale Planungssysteme bereit. Die präoperative Planung dient lediglich dem Zweck einer ersten Einschätzung. Die endgültige Position und Größe der Implantatkomponente sollte intraoperativ entschieden werden. Präoperativ wird der Winkel zwischen anatomischer und mechanischer Achse mit einer Planungsschablone anhand einer Ganzbeinaufnahme bestimmt (Abb. 8). Im Weiteren wird er als Valgitätswinkel bezeichnet. Mit dieser Angabe wird intraoperativ die entsprechende Valgitätsbuchse für den femoralen Führungsspieß ausgewählt, um die korrekte Schnittebene zu finden. Abb. 8 Bestimmung der Valgität Bitte beachten Sie die vorgegebene zentrale Ausrichtung der Gelenkachsen und -ebenen in der biomechanischen Achse des Patientengelenkes. Eine Fehlausrichtung führt zu deutlich erhötem Verschleiß aufgrund erhöhter Belastung bis hin zur Überlastung und zum Bruch von Gelenkkomponenten. Der Valgitätswinkel liegt in der Regel zwischen 4 und 8 und sollte für jeden Patienten individuell bestimmt werden. Es folgt die Bestimmung der femoralen und tibialen Implantatgröße mit den Planungsschablonen (Abb. 9). Abb. 9 Planungsschablonen für Größenbestimmung Pol-Endoprothese MC - 13 -
3.3. Zugang Der Patient wird in Rückenlage operiert. Nach erfolgter Inzision und Freilegung des Kniegelenkes wird das Kniegelenk in Flexionsstellung gebracht. In dieser Position werden die meisten Operationsschritte durchgeführt. 3.4. Tibiaausrichtung und proximale Tibiaresektion Nach dem Entfernen der Implantatkomponenten wird das Knie in Beugung gebracht (Abb. 10). Wir empfehlen, mit der tibialen Resektion zu beginnen, da die Resektionen, die den Streckspalt betreffen, direkt in Bezug zur planen Tibiafläche durchgeführt werden. Die Resektion erfolgt über eine intramedulläre Führung mit montierter Tibiaresektionslehre. Abb. 10 Knie in Beugung nach Revision Für den intramedullären Führungsspieß wird der Tibiamarkkanal mit dem Universalbohrer eröffnet (Abb. 11). Der Eintrittspunkt liegt in der Mitte zwischen der medialen und lateralen Kante im anterioren Drittel. Anschließend wird der Markkanal mit der Universalraspel weiter eröffnet (Abb. 12). Es wird empfohlen, probeweise den Tibiaführungsspieß in den Markkanal einzuführen, um die Freigängigkeit zu kontrollieren (Abb. 13). Eine Röntgenaufnahme in lateraler Ansicht hilft zur Identifizierung des Eintrittspunktes. Abb. 11 Universalbohrer Abb. 12 Universalraspel Abb. 13 Tibiaführungsspieß - 14 -
Tibiaführungsspieß Intramedulläre Ausrichtung (Alternativ: extramedulläre Ausrichtung auf Anfrage erhältlich, Anwendungsbeschreibung siehe Anhang) Buchse Tibiamess- und Sägelehre 5 Slope 5. 4. 1. Fühler medial/lateral 2. 3. Revisionsfühler Tibiaresektion Die Tibiamess- und Sägelehre wird mittels intramedullärem Führungsspieß an die Tibia angelegt (Abb. 14). Zur Einstellung der Resektionshöhe wird der Fühler entsprechend lateral oder medial positioniert. Die Tibiaresektion ist neutral in 90 zur Tibiaachse, d.h. ohne dorsalen Slope zu resezieren. Die Rotationsausrichtung (auf Metatarsale 2) der Tibiasägelehre kann über den Peilstab kontrolliert werden. Fühler (medial/lateral) Bei dieser Option wird der entsprechend gekennzeichnete Fühler medial bzw. lateral auf der korrespondierenden Plateauseite positioniert. Bei einer Primärversorgung erfolgt die Resektion unter Berücksichtigung eines PE-Tibiaplateaus H = 8 mm. Der Fühler sollte auf der weniger zerstörten Tibiakondyle, in den meisten Fällen die laterale Kondyle, mittig platziert werden. Abb. 14 Peilstab Schieber intern Montagereihenfolge Intramedulläre Ausrichtung (1-5) Revisionsfühler (-8/0) Bei größeren Defekten wird das mit 0 gekennzeichnete Fühlerende verwendet (Abb. 15). Das Ende des Fühlers setzt den Sägeschlitz der Tibiasägelehre (Resektionsebene) auf das gleiche Höhenniveau, wie das des Fühlerbezugspunktes. Unter Berücksichtigung der Defektsituation wird der Fühler auf der Seite mit dem größeren Knochenverlust positioniert. Das mit -8 gekennzeichnete Fühlerende setzt den Sägeschlitz der Tibiasägelehre 8 mm unter das Höhenniveau (distal), wie das des Fühlerbezugspunktes. Insgesamt sollte auf eine sparsame Resektion des Knochenlagers geachtet werden. Der Revisionsfühler ist auf Anfrage erhältlich (Art.-Nr. 02424544). Peilstab Abb. 15 Bsp. Tibiasägelehre mit Fühler medial/lateral - 15 -
Resektionshöhe Die Tibiasägelehre wird mittels Fühler auf das gewünschte Resektionsniveau gebracht. Nach entsprechender Ausrichtung der Tibiasägelehre (Höhe) wird diese mit Fixationspins in Nullstellung fixiert (Abb. 16). Die Tibiasägelehre kann später bei Bedarf unter Belassen der Fixationspins zur Korrektur der Resektionshöhe (± 4 mm in 2 mm Schritten) versetzt werden. Position in Nullstellung Abb. 16 Tibiasägelehre mit Fühler medial/lateral Optional kann mit einem langen Peilstab der Verlauf der Achsen und damit die korrekte Ausrichtung der Tibiasägelehre überprüft werden (s. Anhang). Nach der korrekten Positionierung erfolgt die Demontage in umgekehrter Reihenfolge von Tibiaführungsspieß, Buchse, Schieber, Fühler und Peilstab. Die Resektionshöhe wird mit der Prüflehre kontrolliert (Abb. 17, 18). An dieser Stelle besteht die Möglichkeit, die Resektionshöhe durch Versetzen der Tibiasägelehre zu korrigieren (± 4 mm in 2 mm Schritten) und anschließend mit der Prüflehre erneut zu kontrollieren (Abb. 19). Abb. 17 Kontrolle lateral mit Prüflehre Abb. 18 Kontrolle medial mit Prüflehre Abb. 19 Sägelehre Versetzen der Sägelehre 2 mm nach distal - 16 -
Zur weiteren Stabilisierung der Tibiasägelehre an die Tibia können zwei weitere, schräg eingebrachte Fixationspins verwendet werden (Abb. 20). Anschließend erfolgt die Resektion der Tibia (Abb. 21) und das Entfernen der Tibiasägelehre. Vor dem Entfernen der Tibiaresektionslehre müssen die beiden schräg verlaufenden Fixationspins gezogen werden. Schräg eingebrachte Fixationspins Abb. 20 Fixation der Tibiasägelehre Abb. 21 Tibiaresektion Größenbestimmung Tibia Mit der Tibiamesslehre wird die Größe der tibialen Implantatkomponente überprüft bzw. bestimmt (Abb. 22). Dabei ist eine kortikale Randauflage zu berücksichtigen (Abb. 23). Bitte beachten Sie, dass die Größe des Tibiaplateaus größer oder gleich der Größe des Tibiagelenkteiles sein muss. Das Femurgelenkteil und das Tibiagelenkteil bilden eine Größeneinheit (s. Kompatibilitätsübersicht). Abb. 22 Größenbestimmung Tibia Abb. 23 Größenbestimmung Tibia - 17 -
3.5. Femurausrichtung und distale Femurresektion Die Pol-Endoprothese MC kann wahlweise in einer physiologischen Valgusausrichtung von 2.5 oder 5 implantiert werden. Es wird unbedingt empfohlen einen distalen Korrekturschnitt durchzuführen damit ein achsgerechter Sitz des Knies gewährleistet ist. Abb. 24 Universalbohrer Für den intramedullären Führungsspieß wird der Femurmarkkanal mit dem Universalbohrer eröffnet (Abb. 24). Der Eintrittspunkt für den Bohrer liegt direkt über dem Mittelpunkt der interkondylären Notch. Der Markraum kann mit der gebogenen Universalraspel erweitert werden bis Kontakt zur diaphysären Kortikalis besteht (Abb. 25). Abb. 25 Universalraspel Anschließend wird der Femurführungsspieß probeweise in den Femurmarkraum geführt (Abb. 26). Es sollte ein fester Sitz des Führungsspießes erreicht werden. Der Spieß wird anschließend für die Überprüfung des Valgitätswinkels verwendet. Es stehen Femurführungsspieße in den Durchmessern 8, 10 und 12 mm in jeweils kurzer und langer Ausführung zur Verfügung. Die Femurführungsspieße weisen eine Kurvation auf. Es ist darauf zu achten, den Führungsspieß unter Berücksichtigung der femoralen Kurvation in den Markraum einzuführen. Abb. 26 Femurführungsspieß - 18 -
Führungsspieß Die Femurresektionslehre mit montierter 2.5 oder 5 Valgitätsbuchse und montiertem Aufsatz wird mit Hilfe des intramedullären Führungsspießes angelegt (Abb. 27). Aufsatz Femurresektionslehre Valgitätsbuchse Abb. 27 Femurresektionslehre Für die Größenauswahl der Resektionslehre (small, medium, large) wird die präoperative Planung zu Grunde gelegt. Es ist auf die richtige Größenzuordnung von Aufsatz zur Resektionslehre zu achten. Aufsatz Femurresektionslehre s-small/small ------> small medium ------> medium large/x-large ------> large Bei großen Valgitätsdifferenzen kann es zu einer Verkippung der Resektionslehre kommen (Abb. 28, 29). In solchen Fällen ist es empfehlenswert, knochensparend zu resezieren und den Knochenverlust der anderen Seite (medial/lateral) entsprechend mit Knochen oder Platzhaltern aufzubauen. Verkippung Abb. 28 Femurresektionslehre ohne Verkippung Abb. 29 Femurresektionslehre mit Verkippung - 19 -
Distale Nachresektion Für eine Nachresektion wird die Femursägelehre horizontal/distal auf den Aufsatz geschoben (Abb. 30). Mithilfe der Prüflehre oder eines ledigen Sägeblattes wird die gesamte Instrumenteneinheit, inkl. intramedullären Führungsspieß, soweit verschoben, bis ein Durchführen und eine Auflage des Sägeblattes durch die Femursägelehre auf der distalen Fläche erfolgt. Anschließend wird die Femursägelehre mit Fixationspins in Nullstellung fixiert. Es ist darauf zu achten, den distalen Knochenverlust möglichst gering zu halten. Abb. 30 Aufsatz Femursägelehre (horizontal/distal) Femursäglelehre horizontal/distal Fühler Abb. 31 Prüflehre Abb. 32 Sägeblatt Abb. 33 Verschiebung nach distal Nun erfolgt das Entfernen des intramedullären Führungsspießes und der Resektionslehre mit Aufsatz. Durch das kontrollieren der Resektionsebene mittels der Prüflehre (Abb. 31) oder des ledigen Sägeblattes (Abb. 32) kann die benötigte Resektionshöhe aufgrund des Verschiebens der Femursägelehre unter belassen der Fixationspins neu platziert werden (Abb. 33). Eine zusätzliche Stabilisierung der Femursägelehre horizontal/distal ermöglichen schräg eingebrachte Fixationspins (Abb. 35). Anschließend erfolgt ein Nachresizieren der distalen Flächen. Schräg eingebrachte Fixationspins Abb. 35 Zusätzliche Stabilisierung Abb. 36 Distale Nachresektion Anschließend werden die beiden schräg eingebrachten Fixationspins und die Femursägelehre entfernt. An dieser Stelle kann, bei guten Knochenverhältnissen, eine Überprüfung des Steckspaltes mit dem Spacer (Abb. 37) sowie eine Nachresektion femur- oder tibiaseitig erfolgen. Danach werden femur- und tibiaseitig die Fixationspins entfernt. - 20 - Abb. 37 Überprüfen des Streckspaltes
3.6. Nachresektion der 4 femoralen Flächen Zur Nachresektion der vier femoralen Schnittflächen wird erneut die Femurresektionslehre mit montierter Valgitätsbuchse und Führungsspieß sowie Fühler an die montierte distale Resektionsfläche angelegt (Abb. 38). Abb. 38 Femurresektionslehre Abb. 38 Femurresektionslehre A/P Ausrichtung der Sägelehre (Abb. 38) Als Bezugsfläche für die a/p Ausrichtung der Resektionslehre wird die anteriore Resektionsfläche verwendet. Das Ende des Fühlers setzt den anterioren Sägeschlitz der Femursägelehre auf das gleiche Höhenniveau wie das des Fühlerbezugspunktes. Mit der Prüflehre kann das Resektionsniveau überprüft werden. Prüflehre Rotationsausrichtung der Sägelehre Unter Belassen des Aufsatzes wird die Femurresektionslehre parallel zur Epikondylenachse ausgerichtet und mit Fixationspins fixiert (Abb. 39). Der anteriore und posteriore Sägeschnittverlauf kann mit der Prüflehre kontrolliert werden. Anschließend werden Femurführungsspieß, Valgitätsbuchse und Aufsatz entfernt (Abb. 40). Fixationspin Abb. 39 Femurresektionslehre parallel zur Epikondylenachse Downsizing: Über die liegenden Fixationspins kann bei Bedarf die nächst kleinere Resektionslehre unter Kontrolle des ventralen Austritts des Sägeblattes angelegt werden. Auf Anfrage verfügbar: Ausführung der Sägelehre mit zu sätzlicher Verschraubungsmöglichkeit medial/lateral für mehr Stabilität am Femur verfügbar. schräg eingebrachte Fixationspins Um den Sägevorgang nicht zu behindern, müssen die beiden zentralen Fixationspins ohne Überstand eingeschlagen werden. Zur zusätz-lichen Fixierung wird die Femursägelehre mit zwei weiteren, schräg verlaufenden Fixationspins fixiert (Abb. 41). Abb. 41 Fixationspins eingeschlagen (ohne Überstand) Fixierung der Femursägelehre - 21 -
Nachresektion Führen Sie die diagonalen und posterioren Sägeschnitte durch (Abb. 42-45). Nun wird die Femursägelehre und der Fixationspins entfernt. Knochenreste und Osteophyten, die nach dem Sägevorgang noch vorhanden sind, werden mit dem Meißel entfernt. Zum Entfernen der Femursägelehre ist es erforderlich, erst die beiden schräg eingebrachten Fixationspins zu entfernen. Abb. 42 Anteriorer Schnitt Abb. 43 Posteriorer Schnitt Abb. 43 Posteriorer Schnitt 3.7 Aussägen des Femurkastens Zum Aussägen des Knochenblockes wird die Kastensägelehre mit der Valgitätsbuchse (2,5 oder 5 ) montiert und unter Verwendung des Femurführungsspießes entsprechend am Femur ausgerichtet (Abb. 46). In Anlehnung an den zuvor verwendeten Femurführungsspieß ist der gleiche Durchmesser zu verwenden. Es stehen Femurführungsspieße mit D=8, 10, 12 mm in kurzer und langer Ausführung zur Verfügung. Femurführungsspieß Valgitätsbuchse Kastensägelehre Abb. 46 Kastensägelehre - 22 -
Die Kastensägelehre sollte mit mindestens vier Fixationspins fixiert werden. Es wird empfohlen, zwei weitere Fixationspins anterior einzubringen (Abb. 47). Fixationspins ventral Vor der Fixierung der Kastensägelehre mit Fixationspins ist darauf zu achten, dass die Innenseiten der Sägelehre plan auf den Resektionsschnitten aufliegen. Der Femurführungsspieß und die Valgitätsbuchse werden entfernt (Abb. 48). Zum Aussägen des Kastens wird die Sägeschablone auf die Kastensägelehre gesetzt (Abb. 49). Abb. 47 Fixierung der Kastensägelehre Es folgt das Aussägen des Knochenblockes. Beginnend mit dem anterioren Sägeschnitt (Abb. 50), darauf folgt der mediale (Abb. 51) und anschließend der laterale Sägeschnitt (Abb. 52). Zum Fixieren der Sägeschablone muss der Knopf der Kastensägelehre nach anterior geschoben werden. Abb. 48 Kastensägelehre Sägeschablone Während des Sägevorganges ist auf die Sägeschnitttiefe zu achten. Knopf zum Fixieren Abb. 49 Sägeschablone mit Kastensägelehre Abb. 50 Anteriorer Sägeschnitt Abb. 51 Medialer Sägeschnitt Abb. 52 Lateraler Sägeschnitt - 23 -
Die Fixationspins werden gezogen (Abb. 53). Unter Verwendung der Auschlaghilfe wird die Kastensägelehre entfernt (Abb. 54). Haken Fixationspin entfernen Knopf zur Fixierung Aufschlaghilfe Schraube zum Verspannen Abb. 53 Kastensägelehre Abb. 54 Entfernen der Kastensägelehre Die Ausschlaghilfe wird in die runde Öffnung der Kastensägelehre geführt. Zum Fixieren der Ausschlaghilfe wird der Knopf nach anterior geschoben. Der Haken der Ausschlaghilfe greift die Kastensägelehre und mit der Schraube werden beide Komponenten miteinander fest verspannt. Der ausgesägte Knochenblock wird mit einem Meißel ausgearbeitet und entfernt (Abb. 55). Die Schnittflächen sind vorsichtig mit einer flachen Handraspel zu glätten. Abb. 55 Ausgesägter Knochenblock - 24 -
3.8. Präparation des Femurs und der Tibia Die abschließende Femurpräparation erfolgt mit den Rotations- und Translationsraspeln. Unabhängig von der präoperativ geplanten Femurstielgröße wird immer mit der kleinsten rotierenden Rapel (Gr. 1) begonnen. Fortgesetzt wird der Raspelvorgnag mit der korrespondierenden Translationsraspel (Gr. 1). Der Raspelvorgang wird stufenweise mit den nächst größeren Raspeln (Gr. 2) fortgeführt, bis das Implantatbett für das geplante Femurstielimplantat erreicht ist. Verfügbares Raspelsortiment: Rotationsraspel: Gr. 1, 2, 3, 4, 5 Translationsraspel: Gr. 1, 2, 3, 4, 5 Die Rotationsraspel der Gr. 1 wird am Raspelgriff montiert. Die Raspel wird rotierend in den Femurmarkraum eingeführt. Die richtige Raspeltiefe ist erreicht, wenn die rote Markierung mit der distalen Schnittfläche abschließt (Abb. 56). Für die Präparation mit den Translationsraspeln werden spezielle Einpasslehren verwendet. Diese ermöglichen, dass die Transla- Abb. 56 Rotierende Raspel tionsraspel in der gewählten Valgität (2.5 oder 5 ) in den Markraum eingeführt werden. Die Einpasslehren unterscheiden sich zusätzlich in der Ausführung des gewählten Femurkastenimplantates und in der Valgität. Die Instrumente sind entsprechend gekennzeichnet. Einpasslehre 2.5 /5 Links/Rechts für Femurkastenimplantat ohne Flügel Einpasslehre 2.5 /5 Links/Rechts für Femurkastenimplantat mit Flügel Nun erfolgt die Montage der Einpasslehre am Handgriff. Die Translationsraspel (Gr. 1) wird mittels einer Schraube an der Einpasslehre fixiert. Verwendung der Einpasslehre für das Femurkastenimplantat ohne Flügel Abb. 57 Translationsraspel für Femurkastenimplantat ohne Flügel Die Translationsraspel wird in den Femurmarkraum eingeführt, bis der Teller des Handgriffes auf der distalen Resektionsfläche aufliegt (Abb. 57). Der Raspelvorgang wird bis zur gewünschten Implantatgröße fortgesetzt. Die Femurpräparation ist abgeschlossen. - 25 -
Verwendung der Einpasslehre für das Femurkastenimplantat mit Flügel Die Translationsraspel wird in den Femurmarkraum eingeführt, bis der Kasten der Einpasslehre auf der distalen Kastenresektionsfläche aufliegt (Abb. 58). Der Raspelvorgang wird bis zur gewünschten Implantatgröße fortgesetzt. Bei Verwendung der letzen Translationsraspel verbleibt diese im Femur. Abb. 58 Translationsraspel für Femurkastenimplantat mit Flügel Der Handgriff wird entfernt und die überstehenden Resektionsflächen werden bis zum planen Abschluss mit der Einpasslehre nachreseziert. Distale, anteriore und posteriore Nachresektionen (Abb. 59) sind erforderlich. Anschließend wird die Einpasslehre inkl. Translationsraspel mit dem Handgriff entfernt. Die Femurpräparation ist abgeschlossen. Abb. 59 Nachresektion der Femurflächen - 26 -
Zur weiteren Tibiapräparation wird die Tibiaschablone auf den Tibia-kopf gesetzt. Die Größe der Schablone richtet sich nach der Wahl des Tibiasockelimplantates. Beim Setzen der Schablone sollte auf eine möglichst kortikale Randauflage geachtet werden. Die Schablone darf den Tibiakopf nicht überragen. Tibiaschablone Markierungsstrich Tibiaraspelführung Abb. 60 Tibiaschablone Handgriff Die Rotationseinstellung erfolgt über den Markierungsstrich an der ventralen Stirnseite der Schablone und sollte medial neben der Tuberositas tibiae liegen bzw. Richtung Metatarsale II zeigen (Abb. 60). Tibiaschablone Die Tibiaraspelführung wird auf die Tibiaschablone gedrückt, bis sie plan aufliegt (Abb. 61). Abb. 61 Raspelführung Die Rotationsflügel der Raspelführung drücken sich in die Spongiosa und bilden Nuten, in die später die Rotationssicherungsflügel des Tibiaimplantates greifen. Die eingestellte Rotation wird somit auf das definitive Tibiaimplantat übertragen. - 27 -
Tibiaraspel Mit der rotierenden Tibiavorraspel wird der Markkanal weiter eröffet (Abb. 62). Die Tibiavorraspel wird bis zum Anschlag eingeführt. Es ist darauf zu achten, dass während des Raspelvorganges die Raspelführung auf der Tibiaschablone plan aufliegt. Ggf. empfiehlt es sich, die Tibiaraspelführung manuell auf die Tibiaschablone zu drücken. Abb. 62 Präparation mit Tibiaraspel Nach dem Raspelvorgang ist die Raspelführung und die Tibiaschablone zu entfernen (Abb. 63) Abb. 63 Situs nach Tibiapräparation Die abschließende Tibiapräparation erfolgt ausschließlich mit den Rotationsraspeln. Die rotierende Raspel der Gr. 1 wird am Raspelgriff montiert. Die Raspel wird rotierend in den Tibiamarkraum eingeführt. Die richtige Raspeltiefe ist erreicht, wenn der Raspelbund mit der Tibiaresektionsfläche abschließt (Abb. 64). Der Raspelvorgang wird bis zur gewünschten Implantatgröße fortgesetzt. Abb. 64 Rotationsraspel - 28 -
3.9. Patellarückflächenersatz Als Patellaersatz steht eine zementierbare (C) Version zur Verfügung (Abb. 65). Die Patella wird in die Patellazange eingespannt (Abb. 66). Zur sicheren Funktion der Patellazange ist der Verriegelungsknopf auf sichern zu stellen. Wie eine Ratsche kann jetzt die Zange, die selbsthemmend fixiert, geschlossen werden. Zum Öffnen muss die Zange erst leicht zusammengedrückt werden und dann der Verriegelungsknopf auf lösen gestellt werden. Die Patellafräse der entsprechenden Größe wird eingeführt und die Patella wird gefräst (Abb. 67a, b). Anschließend werden die Verankerungslöcher mit dem Patellabohrer gebohrt. Nach der ersten Bohrung sollte die Position mit dem Sicherungsstift gesichert und die weiteren zwei Bohrungen durchgeführt werden. Abb. 65 PE-Patella sichern lösen Abb. 2 Patellazange Abb. 66 Fixation und Höhenmessung Patella Abb. 67a Präparation Rückfläche Patella Abb. 67b Präparation Rückfläche Patella Knöcherne Überstände sind mit einem Luer zu entfernen. Danach wird das Implantat (Abb. 68) knochenseitig mit Zement belegt eingesetzt und mit der Patellazange unter Kompression gebracht (Abb. 69a, b). Der Presseinsatz muss eingeführt werden. Überschüssiger Zement ist vorsichtig zu entfernen, ohne die Patellagleitfläche zu beschädigen. Abb. 53 Situs Implantat Abb. 69a Implantation Patella Abb. 69b Implantation Patella - 29 -
4. Implantation 4.1. Tibia Das Tibiaimplantat setzt sich aus Tibiagelenkteil, Tibiaplateau und Tibiastiel zusammen. Das Tibiaimplantat kann sowohl zementfrei (CL) als auch zementiert (C) implantiert werden. 4.1.1 Systemübersicht Tibiaimplantat Tibiagelenkteil ST / M Pol-Endo Größen: s/ m/ l Standard u. TiNb-Besch. Tibiagelenkteil MC Pol-Endo Tibiastielsicherung Größen: s/ m/ l Standard u. TiNb-Besch. Achtung Bei Verwendung der Tibiastielsicherung ist die Schraube aus dem C-/ CL-Femur-Tibiastiel zu verwerfen. C-Tibiaplateau MC Gr. s/m/l Pol-Endo K12/14 Standard u. TiNb-Besch. C-Tibiaplateau MC erhöht Gr. s/m, H=8, 10, 12, 16, 20mm Pol-Endo K12/14 Standard u. TiNb-Besch. CL-Tibiaplateau MC Pol-Endo K12/14, Gr. s/m/l, Standard u. TiNb-Besch. a) a) Bei Verwendung eines erhöhten C-Tibiasockels muss eine separate axiale Sicherungsschraube in entsprechender Länge bestellt werden. Die Schraube aus dem Femur-/Tibia-stiel ist zu verwerfen. Die jeweiligen Längen sind folgender Tabelle zu entnehmen C-Femur-/ Tibiastiel MC Gr. 1-5, LG=100-150mm Standard u. TiNb-Besch. CL-Femur-/ Tibiastiel MC Gr. 1-5, LG=100-150mm Standard u. TiNb-Besch. C-Tibiaplateau MC erhöht Axiale Sicherungsschraube Größe Höhe D x LG small 8 mm M6 x 54 mm small 10 mm M6 x 56 mm small 12 mm M6 x 58 mm small 16 mm M6 x 62 mm small 20 mm M6 x 66 mm medium 8 mm M6 x 54 mm medium 10 mm M6 x 56 mm medium 12 mm M6 x 58 mm medium 16 mm M6 x 62 mm medium 20 mm M6 x 66 mm C-/CL-Femur-/ Tibiastiele sind mit dem Tibiaplateau zu verschrauben. Die Schraube befindet sich im Auslieferungszustand eingeschraubt im Femur-/ Tibiastiel - 30 -
4.1.2. Montage der Tibiasockeleinheit Entsprechend der vorpräparierten Tibia und der geplanten Versorgung (zementiert oder zementfrei) werden die Tibiaimplantatkomponenten den Verpackungen entnommen. Die im Tibiastiel eingeschraubte Sicherungsschraube wird entfernt. Sie wird später zum Verschrauben der einzelnen Komponenten verwendet. Montage Tibiaplateau und Tibiastiel (C+CL) Der Tibiastiel wird manuell auf dem Konus des Tibiaplateaus positioniert. Mit einem leichten Schlag auf die Spitze des Tibiastieles erfolgt eine konische Verklemmung (Abb. 70). Die Sicherungsschraube wird über das Tibiaplateau in den Tibiastiel geschraubt. Die Implantatkomponenten sind miteinander gesichert. Bei Konnektierung ist auf die richtige Arrettierung (Stift/Bohrung) zu achten. Abb. 70 Bsp. zementiertes Tibiaimplantat Bei Implantation des Tibiagelenkteiles mit axialer Sicherungsschraube ist die Schraube im Stiel zu verwerfen. Um Beschädigungrn zu vermeiden ist die Stielspitze mit einer sterilen Kompresse zu schützen. Zementierte Ausführung Nach Aufbereitung des Knochenzementes erfolgt die Applikation in die Tibiamarkhöhle. Das zementierte Tibiaimplantat wird nun in die präparierte Tibia eingeführt und mit dem Setzinstrument eingeschlagen (Abb. 71). Nachdem der Zement genügend ausgehärtet ist, wird die Sicherungsschraube nochmals fest nachgezogen. Bei langen Tibiastielen wird die Verwendung eines Zementstoppers empfohlen. Abb. 71 Einschlagen des Tibiaimplantates Beim Setzen des Tibiaimplantates ist auf die korrekte Rotationseinstellung vor und während des Einschlagens zu achten. Zum Anmischen des Knochenzementes und zur Verarbeitung sind die spezifischen Herstellerangaben zu berücksichtigen. Überstehende Zementreste sind unmittelbar und vollständig zu entfernen. Zementlose Ausführung Das zementlose Tibiaimplantat wird direkt in die präparierte Tibia eingeführt und mit dem Setzinstrument eingeschlagen (vgl. Abb. 71). Die Sicherungsschraube wird nochmals fest nachgezogen. - 31 -
4.2. Femur Das Femurimplantat setzt sich aus Femurgelenkteil, Femurkasten und Femurstiel zusammen. Das Femurimplantat kann sowohl zementfrei (CL) als auch zementiert (C) implantiert werden. 4.2.1. Systemübersicht Femurimplantat C-Femur-/ Tibiastiel MC Gr. 1-5, LG=100-150mm Standard u. TiNb-Besch. CL-Femur-/ Tibiastiel MC Gr. 1-5, LG=100-150mm Standard u. TiNb-Besch. ACHTUNG C-/CL-Femur-/ Tibiastiele sind mit dem Tibiaplateau verschrauben. Die Schraube befindet sich im Auslieferungszustand eingeschraubt im Femur-/Tibiastiel Femurkasten MC ohne Flügel Val.= 2,5 und 5, K 16/18 Gr. s/m/l, links/rechts Standard und Val. 2,5 in TiNb-Besch. Femurkasten MC mit Flügel mit Flügel, Val.= 2,5 K16/18 Gr. s/m/l, links/rechts Standard u. TiNb-Besch. Femurgelenkteil ST/MC Pol-Endo Größen: s/ m/ l, 5 / 10, links/ rechts Standard u. TiNb-Besch. - 32 -
4.2.2. Montage der Femurkasteneinheit Entsprechend der festgelegten Implantatgröße und Versorgungsart (zementiert oder zementfrei) werden die Implantatkomponenten den Verpackungen entnommen. Die im Femurstiel eingeschraubte Sicherungsschraube wird entfernt. Sie wird später zum Verschrauben der einzelnen Komponenten verwendet. Montage Femurkasten und Femurstiel (C+ CL) Der Femurstiel wird manuell auf dem Konus des Femurkastens positioniert. Bei Konnektierung ist auf die richtige Arrettierung (Stift/Bohrung) zu achten. Mit einem leichten Schlag auf die Spitze des Femurstieles erfolgt eine konische Verklemmung (Abb. 71). Die Sicherungsschraube wird über den Femurkasten in den Femurstiel geschraubt. Die Implantatkomponenten sind miteinander gesichert. Um Beschädigungen zu vermeiden ist die Stielspitze mit einer sterilen Komponente zu schützen. Um Beschädigungen an der sterilen Tischabdeckung zu vermeiden, wird eine sterile Kompresse unter dem Femurkasten positioniert. Die Implantationstechnik des Femurimplantates unterscheidet sich entsprechend der gewählten Ausführung des Femurkastenimplantates: Femurkastenimplantat ohne Flügel Femurkastenimplantat mit Flügel Abb. 71 Bsp. zementiertes Femurimplantat - 33 -
4.2.3 Montage Femurkastenimplant 2.5 / 5 mit Flügel Zementierte Ausführung Nach Aufbereitung des Knochenzementes erfolgt die Applikation in die Femurmarkhöhle. Das zementierte Femurimplantat wird nun in das präparierte Femur eingeführt und mit dem Setzinstrument eingeschlagen (Abb. 72). Nachdem der Zement genügend ausgehärtet ist, wird die Sicherungsschraube im Femurstiel nochmals fest nachgezogen. Die Verwendung eines Zementstoppers wird empfohlen. Zum Anmischen des Knochenzementes und zur Verarbeitung sind die spezifischen Herstellerangaben zu berücksichtigen. Überstehende Zementreste sind unmittelbar und vollständig zu entfernen. Abb. 72 Einführen und Einschlagen des Femurimplantats Zementlose Ausführung Das zementlose Femurimplantat wird direkt in das präparierte Femur eingeführt und mit dem Setzinstrument eingeschlagen. Die Sicherungsschraube wird nochmals fest nachgezogen. - 34 -
4.2.4 Montage Femurkastenimplant 2.5 / 5 ohne Flügel Als Setzhilfe für die Implantation des Femurimplantates wird die Femurkastenlehre verwendet (Abb. 73). Der Fixationsdorn (Abb. 74) zur Aufnahme des Implantates wird in die Femurkastenlehre gesteckt (Abb. 75). Als Haltearm und Einschlaghilfe wird ein Handgriff in den Fixationsdorn geschraubt. Das Femurimplantat wird auf den Konus des Fixationsstößels gesteckt (Abb. 76) und mit einem leichten Schlag auf der Spitze des Femurstieles konisch verklemmt. Um Beschädigungen zu vermeiden ist die Stielspitze mit einem weichen Tuch zu schützen. Um Beschädigungen an der sterilen Tischabdeckung zu vermeiden, wird eine sterile Kompresse unter dem Femurkasten positioniert. Bei Konnektierung ist auf die richtige Arrettierung (Stift/Bohrung) zu achten. Abb. 73 Femurkastenlehre Femurkasten Abb. 74 Fixationsdorn Abb. 75 Femurkastenlehre mit Fixationsdorn Abb. 76 Fixation Femurimplantat Zementierte Ausführung Nach Aufbereitung des Knochenzementes erfolgt die Applikation in die Femurmarkhöhle. Das zementierte Femurimplantat wird nun mittels der Femurkastenlehre in das präparierte Femur eingeführt und eingeschlagen, bis die Femurkastenlehre auf den Resektionsflächen aufliegt (Abb. 77). Handgriff Die Verwendung eines Zementstoppers wird empfohlen. Abb. 77 Zum Anmischen des Knochenzementes und zur Verarbeitung sind die spezifischen Herstellerangaben zu berücksichtigen. Überstehende Zementreste sind unmittelbar und vollständig zu entfernen. Implantation Femurimplantat - 35 -
Nachdem der Zement ausgehärtet ist, wird der Handgriff entfernt (Abb. 78) und die Femurkastenlehre mit der Abdrückhilfe vom Implantat gelöst. Das Abdrückinstrument wird dazu in den Fixationsstößel eingeschraubt bis sich die Femurkastenlehre anhebt und von Hand entfernt werden kann (Abb. 79, 80). Die Sicherungsschraube wird nochmals fest nachgezogen. Abb. 78 Entfernen des Handgriffes Abdrückhilfe Abb. 79 Abdrücken der Femurkastensägelehre Abb. 80 Tibia- und Femurstielimplantat Zementlose Ausführung Das zementlose Femurimplantat wird mittels der Femurkastenlehre in das präparierte Femur eingeführt und eingeschlagen, bis die Femurkastenlehre auf den Resektionsflächen aufliegt. Das Entfernen der Femurkastenlehre erfolgt auf gleiche Weise wie bei der zementierten Ausführung. Die Sicherungsschraube wird nochmals fest nachgezogen. - 36 -
4.3. Implantation Tibia- und Femurgelenkteil Für die Implantation von Tibia- und Femurgelenkteil wird das Knie in Beugung gebracht. Das Tibiagelenkteil wird manuell auf das Tibiaplateau gesetzt und mit dem Tibiaeinschläger aufgeschlagen (Abb. 81). Abb. 81 Aufschlagen des Tibiagelenkteiles Beim manuellen Setzen des Tibiagelenkteiles kann noch eine Rotationskorrektur von ± 10 vorgenommen werden. Dazu befindet sich ein Stift auf der Unterseite des Tibiagelenkteiles, der in die entsprechende Bohrung im Tibiaplateau eingeführt wird. Bei der Implantation des Tibiagelenkteiles mit der Tibiastielsicherung wird die Einheit mit der Sicherungsschraube fest verschraubt. Die Implantatkomponenten sind miteinander gesichert. Zum Verkoppeln der Femurkomponente mit dem Tibiagelenkteil wird das Knie in Beugung gebracht. Die Femurkomponente wird manuell mit dem Tibiagelenkteil verkoppelt und anschließend auf das Femur gesetzt (Abb. 82). Mit dem Femureinschläger wird nun das Femurgelenkteil fest auf das Femur geschlagen (Abb. 83). Abb. 82 Einschlagen Femurkomponente Abb. 83 Verkopplung Femur- mit Tibiagelenkteil - 37 -
5. Funktionsprüfung Kontrollieren Sie bitte, ob kein Zement ausgetreten ist, der die Mechanik des Gelenkes stören kann! Für die Funktionsprüfung wird das Gelenk abwechselnd in Beugung und Streckung gebracht. 6. Wundverschluss Nach der abschließenden Überprüfung erfolgt ein mehrfaches Ausspülen des gesamten Wundgebietes, die Drainagen werden eingelegt und es erfolgt der schichtweise Wundverschluss mit einem anschließendem Druckverband. 7. Postoperative Behandlung Die postoperative Behandlung erfolgt nach Ermessen des behandelnden Arztes. 8. Entfernen von Femur- und Tibiakomponenten (im Revisionsfall) Primäres Ziel beim Entfernen der Femur- und Tibiakomponenten ist der Erhalt von Knochensubstanz. Für die Revision der einzelnen Komponenten stehen spezielle Revisionsinstrumente b) zur Verfügung und können auf Anfrage bestellt werden: i) Spezialdienstleistungen System Orthoclast Mit dem pneumatisch angetriebenes Meißelwerkzeug (System Orthoclast der Firma EMS), wird durch impulsartige Schläge der Meißel unter Präzisionskontrolle vorangetrieben (Abb. 84). - Effektive und sichere Zemententfernung mittels optischer Einheit - Freipräparieren zementlos verankerter Endoprothesen - Druckluftanschluss Synthes, männlich - verschiedene Werkzeugausführungen Abb. 84 System Orthoclast der Firma EMS b) Preis und Verfügbarkeit auf Anfrage - 38 -
ii) Spezialdienstleistungen Ultra-Power Highspeed System: Dieses hochtourige Maschinensystem (Abb. 85) der Firma Linvatec ist pneumatisch angetrieben (Druckluftanschluss mit zwei Adaptern) und wird mit einem Fußschalter gesteuert. Durch die Mehrzahl von Aufsätzen kann dieses System für eine Vielzahl von Anwendungen eingesetzt werden. - Freipräparation von Endoprothesen - Spezialzubehör zum Trennen und Bohren Nach erfolgter Inzision und Freilegung des Kniegelenkes wird das Kniegelenk in Beugung gebracht. Es wird unbedingt empfohlen, eine auf das zu revidierende Knieimplantat abgestimmte Operationsanleitung heranzuziehen. Abb. 85 Ultra-Power Highspeed System der Firma Linvatec Die hier dargestellte Vorgehensweise beschreibt die Entfernung aller Implantatkomponenten der Pol-Endoprothese MC (Abb. 86). Im ersten Schritt wird das Femurgelenkteil entfernt. In der Regel reichen wenige und vorsichtige Schläge mit dem Hammer abwechselnd auf die laterale und mediale Implantatkondyle aus, um dann mit Hilfe des Setzinstrumentes das Femurgelenkteil zu lockern und vom Tibiagelenkteil zu entkoppeln. Abb. 86 Pol-Endoprothese MC In dem Fall, dass die Femurkomponente noch fest mit dem Femur verbunden ist, muss die Grenzschicht zwischen Implantat und Knochen bzw. Zement entfernt werden. Dies erfolgt mit dünnen flexiblen Meißeln oder Osteotomiesägeblättern. Im zweiten Schritt wird das Tibiagelenkteil entfernt. Dazu wird mit einem Meißel oder dünnem Keil in den Spalt zwischen Tibiagelenkteil und Tibiaplateau geschlagen bis sich das Tibiagelenkteil vom Plateau abhebt. - 39 -
Bei Verwendung des Tibiagelenkteiles mit Tibiastielsicherung ist vorher die Sicherungsschraube zu entfernen. Anschließend werden Femur- und Tibiastielimplantat entfernt. Die Reihenfolge kann beliebig gewählt werden. Aus beiden Implantatkomponenten werden als erstes die Sicherungsschrauben entfernt. Entfernung Tibiastielimplantat Das Gewinde des Ausschlaginstrumentes wird in das Gewinde vom Tibiastiel, wo vorher die Sicherungschraube saß, geschraubt. Sitzt die Tibiastielkomponente locker, kann vorsichtig das Tibiaimplantat herausgeschlagen werden. Sitzt das Implantat fest, muss die Grenzschicht zwischen Tibiaplateau und Knochen mit dünnen flexiblen Meißeln oder Osteotomiesägeblättern zu entfernen. Anschließend erfolgt ein erneutes Ausschlagen. Sollte sich das Implantat noch immer nicht herausschlagen lassen, sind zwei vertikale Schlitze in die anteriore Tibiametaphyse einzubringen, um dann die Grenzschicht zwischen Verankerungsstiel und Knochen zu entfernen. Entfernung Femurstielimplantat Das Gewinde des Ausschlaginstrumentes wird in das Gewinde vom Femurstiel, wo vorher die Sicherungschraube saß, geschraubt. Sitzt die Femurstielkomponente locker, kann vorsichtig das Femurimplantat herausgeschlagen werden. Sitzt das Implantat fest, muss die Grenzschicht zwischen Femurkasten und Knochen mit dünnen flexiblen Meißeln oder Osteotomiesägeblättern entfernt werden. Anschließend erfolgt ein erneutes Ausschlagen. Sollte sich das Implantat noch immer nicht herausschlagen lassen, sind zwei vertikale Schlitze in die anteriore Femurmetaphyse einzubringen, um dann die Grenzschicht zwischen Verankerungsstiel und Knochen zu entfernen. Für die Entfernung der Implantatkomponenten wird empfohlen, dass EMS-Meißelsystem unterstüzend zu verwenden. Auf Anfrage stehen Ihnen unsere Produktspezialisten für eine Begleitung der Revisionsoperation zur Verfügung.
9. Fehler, Gefahren, Komplikationen - Die zu erwartende Lebensdauer eines Implantates kann bei sehr jungen, sehr großen oder übergewichtigen Patienten bzw. bei Patienten die körperlich sehr aktiv sind beeinträchtigt sein. - Typische nachteilige Auswirkungen eines künstlichen Gelenkersatzes können sein: aseptische und septische Lockerung bzw. Lageänderung und Verschleiß des Implantates, Überempfindlichkeit gegenüber Legierungs beständen, Implantatluxation bzw. Lösen und Bruch von Komponenten, Impingement, Veränderung der Extremitätenlänge, periartikuläre Verkalkungen, heterotope Ossifikationen, Infektionen, Embolien und venöse Thrombosen, kardiovaskuläre Störungen, Nervenschädigungen, Wundheilungsstörungen und Hämatome, chronischer Schmerz, Patellaprobleme (Schmerz, Lockerung, Verschleiß etc.) periprothetische Frakturen, Saumbildungen. - Es besteht die Gefahr von periartikulären Ossifikationen bei ausbleibender Ossifikationsprophylaxe und traumatisierender Operationstechnik. Dies kann durch den Einsatz muskelschonender Retraktoren mit breiter Auflage und schonender OP-Technik vermieden werden. - Mögliche Gefäßverletzungen und / oder Innervationsstörungen in Abhängigkeit von dem gewählten operativen Zugang. Die spezifischen anatomischen Gegebenheiten und Vorsichtsmaßnahmen der verschiedenen Zugangswege müssen bedacht werden, um das Risiko von Hämatomen und Innervationsstörungen zu minimieren. - Eine mögliche Fehllage der Implantate kann intraoperativ durch Röntgenbildwandler erkannt und im Bedarfsfall sofortig korrigiert werden. Bei der Lagekorrektur der Implantate sind die speziellen Einschläger wieder zu verwenden. - Um einem Risiko für eine mögliche Implantatallergie vorzubeugen, besteht die Möglichkeit, die Prothesen der Orthodynamics GmbH mit einer TiNb-Beschichtung zu versehen. Die metallischen Artikulationsflächen sind mit einer abriebfesten TiNb-ON-Beschichtung versehen. - Bei Untersuchungen im MRT besteht die Möglichkeit einer Gefährdung durch Erwärmung und Mikroschwingungen am Implantat. - 41 -
10. Reinigung und Sterilisation des Instrumentariums Zur Aufbereitung des Instrumentariums der Orthodynamics GmbH beachten Sie bitte unseren Leitfaden zur Reinigung, Desinfektion und Aufbereitung von chirurgischen Instrumenten und orthopädischen Implantaten. Diese stellen wir Ihnen kostenlos zur Verfügung. 11. Warnhinweise Vor Anwendung des Systems ist vom Operateur sicherzustellen, dass sie oder er die Packungsbeilagen hinsichtlich der darin enthaltenen Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen, Indikationen, Kontraindikationen sowie ungünstigen Auswirkungen genau und vollständig kennt. Die entsprechenden Packungsbeilagen sind bei Orthodynamics auch separat erhältlich. Bitte beachten Sie, dass jedes neu eingeführte Produkt zunächst eine Lernkurve des Operateurs erfordert. Eine intensive Auseinandersetzung mit dem Produkt und der Operationstechnik ist für den Erfolg der endoprothetischen Versorgung maßgeblich. 12. Beschriftung der Implantate Die Beschriftung der Implantate zur Anwendung mit und ohne Knochenzement erfolgt entsprechend der folgenden Legende: Anwendung Legende Alternative Legende Implantate, die zur Anwendung mit Knochenzement bestimmt sind. Anwendung mit Zement C (zementiert) Implantate, die zur Anwendung ohne Knochenzement bestimmt sind. Anwendung ohne Zement CL (zementfrei) Implantate, die zu einer optionalen Anwendung bestimmt sind. Anwendung mit oder ohne Zement ohne Angabe 13. Produktübersichten Die Produktübersichten mit den entsprechenden Artikelnummern und Ausführungsformen erhalten Sie auf Anfrage von der Orthodynamics GmbH. - 42 -
Anhang A.1. Extramedulläre Ausrichtung Tibia A.1.1. Montageanleitung Für eine externe Ausrichtung der Tibiamess- und Sägelehre wird die Extramedulläre Führung montiert und auf die Länge der Tibia voreingestellt (Abb. 1a/b). 1.1 Die Fußgelenkhalterung (A) wird auf den distalen Stellarm (B) geschoben und mit der Stellschraube (B ) fixiert. 1.2 Das distale Teleskoprohr (C) wird auf den distalen Stellarm (B) geschoben und mit der Stellschraube (C ) fixiert. 1.3 Die Führungshülse (E) und die Höhenverstellung (D) werden zusammen auf die proximale Teleskopstange (F) geschoben. Mit vier bis fünf Umdrehungen wird die Höhenverstellschraube (D) mit dem Gewinde an der Teleskopstange (F) verschraubt. Abb. 1b Extramedulläre Führung (montiert) Abb. 1a Extramedulläre Führung (Explosionsdarstellung) 1.4 Die proximale Telekopstange (F) wird in das distale Teleskoprohr (C) geschoben und entsprechend der Tibialänge grob voreingestellt. Mit der Schraube (C ) wird die Teleskopeinheit miteinander fixiert. 1.5 Die Tibiamess- und Sägelehre (H) wird auf den Schuh der Führungshülse (E) geschoben und mit der Schraube (H ) fixiert. Entsprechend der beabsichtigten Ausrichtung wird der Höhenfühler (G) medial oder lateral auf die Tibiamess- und Sägelehre (H) geschraubt (G ) Der Höhenfühler kann auch zu einem späteren Zeitpunkt montiert werden! A.1.2. Anlegen und Ausrichten der extramedullären Führung Der distale Teil der extramedullären Führung wird mit dem Silikonband oberhalb des Sprunggelenkes fixiert (Abb. 2). - 43 - Abb.2 Fixation des distalen Anteils der extramedullären Führung
Der proximale Anteil der extramedullären Führung wird zentral im Bereich der Eminentia intercondylaris positioniert (ca. 5 mm medial vom Zentrum der Tuberositas tibiae) und mit einem Fixationspin fixiert (Abb. 3a). Die extramedulläre Führung kann somit noch rotiert werden. Anschließend wird die extramedulläre Führung über die Teleskopverbindung definitiv in der Länge eingestellt und mit der Schraube (C ) fest fixiert. Abb. 3a Fixation des proximalen Anteils der extramedullären Führung A.1.2.1 Rotationseinstellung der Tibiamess- und Sägelehre Die Tibiamess- und Sägelehre wird so rotiert, dass die Verlängerung des distalen Stellarmes (B) in Richtung Metatarsale II zeigt (Abb. 3b). Die Varus-/Valguseinstellung erfolgt durch Verschieben des Stellarmes (B) an der Fußgelenkhalterung (A) durch Lösen der Schraube (B ). Der Stellarm wird so ausgerichtet, dass die Achse der Teleskopstange durch die Mitte des oberensprunggelenkes verläuft. Ausrichtung Metatarsale II Ausrichtung Mitte OSG Abb. 3b Rotationseinstellung über den Stellarm A.1.2.2 Tibialer Slope des Sägeschnittes Der tibiale Slope des Sägeschnittes wird entsprechend der präoperativen Planung und unter Berücksichtigung des sich im PE-Tibiaplateau befindlichen Slopes eingestellt (Abb. 4). Durch Lösen der Schraube (C ) lässt sich der distale Teil der extramedullären Führung verschieben und der tibiale Slope kann verändert werden. Wird die extramedulläre Führung parallel zur Tibiaschaftachse ausgerichtet, entspricht dies einer 0 Tibiaresektion (kein Slope). Abb. 4 Einstellen des tibialen Slopes (Darstellung 0 ) - 44 -
Nach dem die extramedulläre Führung ausgerichtet ist, wird ein zweiter Fixationspin gesetzt. Die extramedulläre Führung kann jetzt nur noch zur Einstellung der Resektionshöhe verschoben werden. A.1.3. Einstellen der Resektionshöhe Die Resektion des tibialen Plateaus erfolgt im rechten Winkel (90 ). Der Knochen weist im Normalfall eine Neigung nach medial von 3 auf. Demzufolge wird keilförmig lateral mehr Knochen reseziert als medial (Abb. 5a) (Thomas et. al. 1999). Dies muss bei der femoralen Resektion sowohl in Beugung als auch in Streckung berücksichtigt und ausgeglichen werden. Zur Einstellung der Resektionshöhe erfolgt die Montage des Höhenfühlers (G) auf die Tibiamess- und Sägelehre und wird mit der Schraube (G ) fest angezogen. Abb. 5a 3 Mediale Neigung des tibialen Plateaus Fühler (med. / lat.) (Abb. 5b) Bei dieser Option wird der entsprechend gekennzeichnete Fühler medial bzw. lateral auf der korrespondierenden Plateauseite mittig positioniert. Die Resektion erfolgt unter Berücksichtigung eines PE-Tibiaplateaus 8 mm. lateral Fühlerplättchen zentral lateral Fühler (-8/0) (ohne Abb.) In der Regel erfolgt die Positionierung des Fühlers, Einstellung -8, medialseitig an der ventralen Kante. Die Resektion erfolgt unter Berücksichtigung eines PE-Tibiaplateaus 8 mm. Für Revisionen oder größere Defekte kann der Fühler mit der Bezeichnung 0 verwendet werden. Er zeigt die Höhe der Resektionsebene an. medial Abb. 5b Positionierung des Höhenfühlers Setzen eines zweiten Fixationspins Die Tibiamess- und Sägelehre wird mittels Höhenverstellung (D) nach unten geführt, bis das Fühlerplättchen auf der Gelenkfläche aufliegt (Abb. 5c). Es ist zu beachten, dass die Höhenverstellung im Kontakt mit der Tibiamess- und Sägelehre steht und kein Spalt entsteht. Fühlerplättchen Es würde sonst eine Fehleinstellung der Resektionshöhe entstehen. Abb. 5c Einstellen der Resektionshöhe (Darstellung medial) - 45 -
Vor dem endgültigen Fixieren der Tibiamess- und Sägelehre kann mit der Prüflehre der Verlauf des tibialen Sägeschnittes überprüft werden (Abb. 6). An dieser Stelle können noch Korrekturen vorgenommen werden. Sichel Abb. 6 Prüfung des Sägeschnitt verlaufes A.1.4. Fixierung der Tibiamess- und Sägelehre Fixationspins Abb. 7 Fixieren der Tibiamess- und Sägelehre Wenn keine Korrekturmaßnahmen mehr erforderlich sind, wird die Tibiamess- und Sägelehre mit zwei Fixationspins fixiert. Die Fixationspins werden in der Mitte des Lochkreises (Nullstellung) eingebracht (Abb. 7). Somit kann zu einem späteren Zeitpunkt durch Verschieben der Tibiamess- und Sägelehre die Resektionshöhe noch um ± 4 mm in 2 mm Schritten korrigiert werden. A.1.5. Entfernen der Tibiamess- und Sägelehre Die extramedulläre Führung wird mit Ausnahme der Tibiamess- und Sägelehre demontiert. Dazu sind folgende Schritte durchzuführen: Für die Demontage der extramedullären Führung ist die Explosionsdarstellung (Abb. 1a) (s. S. 43) hilfreich. Die in der Eminentia intercondylaris gesetzten Fixationspins werden entfernt. Entfernen des Höhenfühlers (G) durch Lösen der Stellschraube (G ) Lösen der Höhenverstellschraube (D) und herunter drehen, bis sie nicht mehr vom Gewinde getragen wird Entfernen der proximalen Teleskopstange (F) durch Lösen der Schraube (C ) (Während des Herausziehens der Teleskopstange Festhalten der Höhenverstellung) Die Silikonschlaufe der Fußgelenkhalterung (A) wird geöffnet und der distale Teil der extramedullären Führung kann entfernt werden Lösen der Schraube (H ) und Entfernen der Führungshülse (E) - 46 -
Optional A.1.6. Achsenkontrolle Zur Überprüfung der korrekten Ausrichtung der Tibiamess- und Sägelehre wird der Verlauf der Achse überprüft. Dazu wird der Kontrollstab (J) in die Fixierhülse (K) geschoben und mit der Stellschraube (K ) fixiert (Abb. 8). Der Schnabel der Fixierhülse (K) wird in den Sägeschlitz der Tibiamess- und Sägelehre gesteckt (Abb. 9). Die Achse des Kontrollstabes (J) muss durch die Mitte des oberen Sprunggelenkes verlaufen. Bei einer Abweichung muss die Tibiamess- und Sägelehre neu positioniert werden. Kontrollstab (J) Fixierhülse (K) Schnabel Stellschraube K Abb. 8 Achskontrolleinheit Abb. 9 Achskontrolle Bei korrektem Achsverlauf wird die Fixierhülse mit Kontrollstab entfernt und die Tibiamess- und Sägelehre mit zwei weiteren Fixationspins fixiert (Abb. 10). Die Fixationspins verlaufen in der Tibiamessund Sägelehre leicht schräg, sodass sich die Lehre während des Sägevorganges nicht von der Tibia lösen kann. Mit der Tibia-Valgitätslehre, die auf die liegenden Fixationspins geschoben wird, kann noch eine Korrektur von 3 vorgenommen werden. Bei einer größeren Abweichung muss die Tibiamess- und Sägelehre neu positioniert werden. Anschließend folgt die Tibiaresektion (Abb. 11) - weiter mit Tibiagrößenbestimmung S. 19 ff. zwei weitere Fixationspins Abb. 9 Situs der Tibiaresektion Abb. 10 Tibiaresektion - 47 -
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