Therapie der männlichen Inkontinenz Dr. med. P. Honeck Oberarzt Urologische Klinik Klinikum Sindelfingen-Böblingen g
Formen der Inkontinenz Form Belastung (Stress) Beschreibung Unwillkürlicher Harnabgang g bei körperlicher Anstrengung oder Belastung (z.b. Niesen, Husten oder Lachen) Drang (Urge) Unwillkürlicher Harnabgang mit gleichzeitigem oder unmittelbar vorausgehendem Harndrang Mischformen Unwillkürlicher Harnabgang mit Harndrang sowie in Belastungssituationen (z.b. Niesen, Husten oder Lachen)
Formen der Inkontinenz Form Beschreibung Überlaufinkontinenz Inkontinenz aufgrund erhöhter Restharnbildung extraurethrale Inkontinenz Ureterektopie, Fistel (im Liegen und im Stehen, tags und nachts)
Drang- & Belastungsinkontinenz Dranginkontinenz in Verbindung mit Überaktivität der Blase Drang Belastungsinkontinenz in Verbindung mit Störung des Verschlussapparates Belastung
Belastungsharninkontinenz = Stressinkontinenz Urinverlust durch erhöhten Bauchinnendruck bei: körperliche Belastung Pressen (z. B. Heben, Treppensteigen, Lachen, Husten, Niesen)
Ursachen Unfälle Harnröhrenverletzungen Beckenfrakturen Blase Begleiterkrankungen Neurologisch urologisch orthopädisch Prostata Harnröhre Operationen im kleinen Becken Darmoperationen Prostataoperationen
Radikale Prostatektomie Inzidenz der Post-Prostatektomie-Inkontinenz: P t t k ti 2-50% Steigende Zahl der rad. Prostatektomien Trend zu milder Inkontinenz
Belastungsharninkontinenz Gesamt-Inzidenz: 2-50% Frühinkontinenz (3-24 Wochen): 30-50% Inkontinenz nach 12 Monaten: 2-14%
Kontinenz Retropubisch vs. Laparoskopisch RRP Inzide enz Ko ontine enz LAP
Kontinenz (%) 0-1 Vorlage davinci Lap RRP 50 60 70 80 90 100
Diagnostik Anamnese Vorlagenverbrauch Zystoskopie Harnröhrenstrikturen, Anastomosenstriktur Sphinkterdefekt Urodynamik Beurteilung der Blasenfunktion Differenzierung ier ng der Blasenentleerungsstörungenngsstör ngen
Urodynamik Blasendruckmessung Nachweis anomaler Blasenaktivität oder -empfindung Messung der Druck/Volumen- Beziehung in der Harnblase
Harnröhren-/Anastomosenstriktur Inzidenz: 0,5-32% Therapie: Dilatation Anastomoseninzision Laserinzision Elektroresektion
Detrusorüberaktivität Prä-OP Detrusorhyperaktivität: 24% Davon ca. 40-60% bedingt durch Obstruktion Post-OP de novo Detrusorhyperaktivität: 2-57% Post-OP Detrusorhyperaktivität nach 6-12 Monaten: 1,5-20% Therapie: Anticholinergika Botulinumtoxin
Anticholinergika parasympathische Nervenfaser Transmitter des Parasympathikus: Acetylcholin Übermittlung durch Acetylcholin-Rezeptoren vom Muskarin-Typ (M-Rezeptoren) ACh Muskarin-Rezeptor-Blocker (Anticholinergika) ik können die Übertragung der Impulse des Parasympathikus unterbrechen Muskarinrezeptor Detrusor
Botulinumtoxin BTX ist das potenteste bekannte Toxin! Botulinumtoxin (BTX) ist ein neurotoxisches Protein und ein pharmakologisch hochwirksames Exotoxin Präsynapische Hemmung der Transmitterfreisetzung = chemische Denervation
Botulinumtoxin-Injektionen
Konservative Therapie
Beckenbodentraining Größte Bedeutung im Rahmen der Frühinkontinenz Kompetente physiotherapeutische Anleitung wesentlich Konsequente Durchführung notwendig ggf. unterstützend Biofeedback/Elektrostimulation
Beckenbodentraining Beckenbodentraining i über mindestens 6 Monate Durchführung unter physiotherapeutischer Anleitung ggf. in Kombination mit Beckenbodenstimulation Ergebnisse: BBT ØBBT Kontinenz nach 6 Monaten: 77% 32% Kontinenz nach 12 Monaten: 89% 67%
Duloxetin (Yentreve ) bewirkt einen stärkeren Verschluss des Schließmuskels Wirkung meist erst nach 2 Wochen geeignet g bei geringgradigem gg g Urinverlust
Nebenwirkungen von Duloxetin Duloxetin (%) Plazebo (%) Übelkeit 23,22 37 3,7 Trockener Mund 13,4 1,5 Müdigkeit it 12,7 38 3,8 Schlaflosigkeit 12,6 1,9 Obstipation 11,0 2,3 Kopfschmerzen 9,7 6,6 Schwindel 9,5 2,6
Operative Therapie
Transurethrale submuköse Injektionen Polster Zystoskop
Transurethrale submuköse Injektionen
Transurethrale submuköse Injektionen Minimal-invasiver Eingriff geringes Nebenwirkungsspektrum Schneller Wirkverlust geringgradige Inkontinenz
Pro-ACT Ballons Blase Harnröhre
Pro-ACT kontinent 20-60% Blase verbessert 8-58% unverändert 4-40% 40% Komplikationen 4-30% Explantationen 3-14%
Pro-ACT Gering invasiver Eingriff Blase Readjustierbares System Häufige Readjustierungen Kein komplikationsarmes Verfahren nach Radiatio nicht zu empfehlen gering- mittelgrad. Inkontinenz
Suburethrale Schlingen
Schlingensysteme
Schlingensysteme kontinent 35-80% verbessert 8-35% unverändert 4-42% 42% Infektionen 0-6% HR-Errosion 0-2%
Suburethrale Schlingen Gering invasiv Teilweise readjustierbar Künstliche subvesikale Obstruktion Langzeitergebnisse fehlen gering- mittelgrad. Inkontinenz
Artifizieller Sphinkter Manschette Reservoir Harnröhre Pumpe
Artifizieller Sphinkter Followup Elliott 68 n 323 1998 Monate Kontinenz Revision Erosion/ Infektion 88% 24% 9% Mundy 2000 70 10 Jahre 92% 17% 17% Lai 2007 270 13 Jahre 77% 27% 6 % Patientenzufriedenheit: 85-95% Fehlerfrei nach 5 Jahren: 75%
Artifizieller Sphinkter Komplikationen: Revisionsrate (nicht-mech mech.) 9% Revisionsrate (mech.) 7-8% Infektionsrate 3,4% Erosionsrate 1-3% Harnröhrenatrophie 3-9%
Artifizieller Sphinkter Derzeit weiterhin Goldstandard Optimierung durch Antibiotika-beschichte Oberfläche weitere Reduktion der Infektionsgefahr
Zusammenfassung: Therapieoptionen Verfahren Kontinenzrate Komplikationsrate Langzeitdaten Bulking agents 23-80% <10% 48 Monate ProACT 30-60% 10-24% 23 Monate Schlingen 40-83% 10-21% 32 Monate AUS 75-92% 17% 13 Jahre
Ultima ratio: Harnableitungen Inkontinente Harnableitungen: Ileumconduit Kontinente Harnableitungen: Kontinenter Pouch