Reduktion von Fixierung Datum Thema 25.09.2009 Zwischen Freiheit und Sicherheit Freiheitsentziehende Maßnahmen in Heimen fachliche und rechtliche Antworten Sprecher Prof. Dr. Thomas Klie, Alter. Gesellschaft. Partizipation. Institut für angewandte Sozialforschung (AGP) an der Evangelischen Hochschule Freiburg (D) Rechtsanwalt Definition Fixierungen (Physical Restraints) Vorrichtungen, Materialien oder Gegenstände, die am oder in der Nähe des Körpers einer Person angebracht werden und sich von dieser nicht leicht entfernen oder kontrollieren lassen und die körperliche Bewegungsfreiheit einschränken oder in der Absicht verwendet werden, willkürliche Positionswechsel und/oder den Zugriff auf den eigenen Körper zu verhindern. Vorgeschlagene Definition nach: The Joanna Briggs Institute, Sydney, 2002 2
Zahlen 5 10 % der Heimbewohnerinnen werden körpernah fixiert > 29 % in geschlossenen/ beschützten Stationen/ Wohnbereichen Etwa 350.000 FEM in deutschen Pflegeheimen pro Tag > Überwiegend Bettgitter / Seitenteile > Sedativa zur Ruhigstellung Zwischenfälle bei Fixierungen ca. 100 p.a. > Strangulation > Verletzungen 3 Ausmaß Freiheitsentziehender Maßnahmen restrains in nursing homes 400 350 393 377 300 391 250 200 157 237 150 166 100 50 1 0 0-4 Uhr 4 4-8 Uhr 54 8-12 Uhr Zeitliche Lage 63 12-16 Uhr 32 16-20 Uhr Maßnahmen im Bett 2 Maßnahmen am Stuhl 20-24 Uhr University of Applied Science Freiburg 4
Hintergründe Begründung > Sturzgefahr > Weglauftendenz > Selbstgefährdung Personalausstattung > Kein sicherer Zusammenhang > Stationen mit mehr Personal fixieren nicht weniger > Abhängigkeit von Konzept, Management, Schulungen Kommunikation > Intern: im Team, zwischen Leitung und Pflegekräften > Extern: mit Ärzten, Angehörigen, Betreuer, Gericht Professionalisierungsdefizite > Wissen um FEM und Alternativen > Mythen: Aufsichtspflicht Kommunikative Kompetenzen Ethische Kompetenz 5 Begründungen Suizidgefahr 3 Gewalt gegenüber Personen 9 Sondensicherung 10 Angst des Bewohners 19 Schwindel 61 Verwirrtheit 164 Unruhe 173 Selbstgefährdung 200 Sturzgefahr / Gehunsicherheit 371 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Anzahl der Nennungen 6
Legitimation Legitimation gegeben auf Grund von Einwilligung / Genehmigung von... 13% 1% 2% 21% ohne Angabe nur Angehörige r nur Betreuer nur Gericht 32% 23% Angehörige & Betreuer Betreuer & Gericht 8% Angehörige, Betreuer & Gericht 7 eingesperrt in eigener Häuslichkeit die verhäuslichte Seite des Themas > Dunkelfeld Ca. 9 % der Pflegebedürftigen in der häuslichen Pflege 60 % der mittelschwer Demenzerkrankten (MDK Bayern 2008) > Relevant > Erscheinungsformen Einschluss Amateur Fixierungen Überforderung und Aggression Soziale Isolation Sedierungen > Interventionserfordernisse Hilfestellungen Notruf Beratung Alternativen Technik 8
Ethisch-rechtliches Dilemma Fürsorgepflicht : - Schutz der körperlichen Unversehrtheit (Art. 2 GG) versus Respektieren von Menschenrechten: - Wahrung von menschlicher Würde (Art. 1 GG) - Recht auf Freiheit der Person (Art. 2 GG) - Förderung von Aktivität, Autonomie und Selbstbestimmtheit Grundgesetz (GG) The ICN Code of Ethics for Nurses 2000 Behindertenrechtskonvention Charta der Rechte Pflegebedürftiger 9 Rechtsfragen Haftungsangst / Mythos Aufsichtspflicht Übersehende Grundrechte/ Rechtswahrnehmung (Körperliche Unversehrtheit vs Recht auf Freiheit der Person) BGH-Urteile aus 2005 Legitimation: Wer entscheidet? Wie bindend ist ein Beschluß ( muss oder darf )? Sorgfaltsmaßstab: Fachliche Standards! Dokumentation des Entscheidungsprozesses Wann gelten Alternativen als Fixierungen (Sensormatte, Gehfrei) bzw. als Überwachung? 10
Rechtliche Perspektiven Art. 2 II GG Freiheitsrechte Schutz vor Gesundheitsschäden Heimrecht Fixierungen SGB V, XI, Haftungsrecht State of the art Legitimation Betreuungsrecht 11 Deutsche Rechtslage Über jede Unterbringung und unterbringungsähnliche Maßnahme entscheidet der Betreuer / Bevollmächtigte, die Maßnahme muss zusätzlich betreuungsgerichtlich genehmigt werden, 1906 BGB In dem Verfahren ist der Betroffene persönlich anzuhören, mindestens ein ärztliches Zeugnis zu erstatten (ggf. Sachverständigen Gutachten) und ggf. ein Verfahrenspfleger zu bestellen. 12
Rechtliche Kategorien von freiheitsentziehenden Maßnahmen (FEM)/ bewegungseinschränkenden Maßnahmen (BEM) Verfassungsrecht GG Freiheitseinschränkende Maßnahmen = Jeder Eingriff in die Fortbewegungsfreiheit (Art. 2 II GG) Zivilrecht BGB Freiheitsbeschränkende Maßnahmen = Eingriff in die Bewegungsfreiheit von geringer Intensität und /oder Dauer Freiheitsentziehende Maßnahmen (Art. 104 GG) = Ausschluss der körperlichen Bewegungsfreiheit unerheblich: Motivation, es reicht aus: potentieller Gebrauch Unterbringungsähnliche Maßnahmen 1906 Abs. 4 BGB Unterbringung 1906 Abs. 1 BGB Strafrecht StGB Freiheitsberaubung = wenn ein Mensch eingesperrt oder auf andere Weise des Gebrauchs seiner persönlichen (Bewegungs-)Freiheit beraubt wird ( 239 StGB) Liegt nicht vor: Einwilligung Gerechtfertigt: Notstand Liegt nicht vor: Einwilligung Gerechtfertigt: Entscheidung des Betreuers und gericht. Beschluss 13 Psychopharmaka und FEM Psychopharmaka ( = Rote Liste 49 / 71 ) Psychopharmaka mit potentiell freiheitsentziehender Wirkung z. B.: Neuroleptika Psychopharmaka ohne potentiell freiheitsentziehende Wirkung z.b.: i.d.r. Antidepressiva Therapiewirkung ohne Einschränkung d. körperl. Freiheit Einschränkung d. körperlichen Bewegungsfreiheit als Nebenwirkung Einschränkung d. körperlichen Bewegungsfreiheit intendiert ohne therapeutische Indikation beabsichtigt unbeabsichtigt Einwilligung Patient / Bevollmächtigter/ Betreuer Einwilligung Gerichtsbeschluss BGB 1906 IV Nicht genehmigungsfähig Rechtlich erforderliche Legitimation Einwilligung Patient / Bevollmächtigter/ Betreuer 14
Schweizer Rechtslage Art 383 ff ZGB Art 383 1 Die Wohn- oder Pflegeeinrichtung darf die Bewegungsfreiheit der urteilsunfähigen Person nur einschränken, wenn weniger einschneidende Massnahmen nicht ausreichen oder von vornherein als ungenügend erscheinen und die Massnahme dazu dient: 1. eine ernsthafte Gefahr für das Leben oder die körperliche Integrität der betroffenen Person oder Dritter abzuwenden; oder 2. eine schwerwiegende Störung des Gemeinschaftslebens zu beseitigen. Vor der Einschränkung der Bewegungsfreiheit wird der betroffenen Person erklärt, was geschieht, warum die Massnahme angeordnet wurde, wie lange diese voraussichtlich dauert und wer sich während dieser Zeit um sie kümmert. Vorbehalten bleiben Notfallsituationen. 3 Die Einschränkung der Bewegungsfreiheit wird so bald wie möglich wieder aufgehoben und auf jeden Fall regelmässig auf ihre Berechtigung hin überprüft. Art. 384 1 Über jede Massnahme zur Einschränkung der Bewegungsfreiheit wird Protokoll geführt. Dieses enthält insbesondere den Namen der anordnenden Person, den Zweck, die Art und die Dauer der Massnahme. 2 Die zur Vertretung bei medizinischen Massnahmen berechtigte Person wird über die Massnahme zur Einschränkung der Bewegungsfreiheit informiert und kann das Protokoll jederzeit einsehen. 3 Ein Einsichtsrecht steht auch den Personen zu, welche die Wohnoder Pflegeeinrichtung beaufsichtigen. Art. 385 1 Die betroffene oder eine ihr nahestehende Person kann gegen eine Massnahme zur Einschränkung der Bewegungsfreiheit jederzeit schriftlich die Erwachsenenschutzbehörde am Sitz der Einrichtung anrufen. 2 Stellt die Erwachsenenschutzbehörde fest, dass die Massnahme nicht den gesetzlichen Vorgaben entspricht, so ändert sie die Massnahme, hebt sie auf oder ordnet eine behördliche Massnahme des Erwachsenenschutzes an. Nötigenfalls benachrichtigt sie die Aufsichtsbehörde der Einrichtung. 3 Jedes Begehren um Beurteilung durch die Erwachsenenschutzbehörde wird dieser unverzüglich weitergeleitet. 15 Fachliche Bezugspunkte Gelingendes Leben unter Bedingungen von Pflegebedürftigkeit > Unterstützung in den ADLs > Förderung von Mobilität und Sicherheit > Individuelle Lebensgestaltung und Teilhabe Sicherheit > Kein isolierter Aspekt der Lebensführung > Semantische Irreführung: Aufsicht > Integritätsschutz Mobilität > Grundbedürfnis > Kein Selbstzweck > Gesundheitsrelevanz state of the art > Verbindlicher Bezugspunkt für die Hilfegestaltung > Nationale Expertenstandards Ärztliche Leitlinien Pflegerische LL Qualitätsniveaus 16
Nationale Formen von Standards und Leitlinien im Gesundheitswesen Reduktion von Fixierung Datum 25.09.2009 Thema Sprecher Rechtliche und fachliche Anliegen kein Widerspruch Rechtliche Vorgaben Verfassungsrechtliche Vorgaben: Freiheit der Person, rechtsstaatlicher Schutz, Rechtsschutz Betreuungsrechtliche Vorgaben: Absenkung von Fixierungsraten durch Legitimationsverfahren Heimrechtliche Vorgaben: Schutz der Interessen und Bedürfnisse vor Beeinträchtigungen, Dokumentationspflicht Sozialrechtliche Vorgaben: Qualitätsmaßstab Selbstbestimmung, Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ( Expertenstandards ) Fachliche Vorgaben Schutz und Förderung der Mobilität State of the Art Individuelle Assessments und Hilfeplanung Konzeptionelle Aussichtung auf die Sicherung der Selbstbestimmung 18
Alternativen > Interdisziplinäres Assessment und Aushandlung > Hilfsmitteleinsatz Protektoren Betten Sensormatten SockenGehfrei > Indikationsgerechte Medikation > Supervision und Balintgruppen > Deeskalationstraining > Konzeptanpassung > Begleitung > Bürgerschaftlich Engagierte >. 19 Zwischen Freiheit und Risiko > Es geht um die Minimierung und Verantwortung von Risiken Riskmanagement > Es geht um die Gestaltung individueller Freiheitsräume Unterstützung bei der Lebensgestaltung und Bewältigung > Es geht um einen professionellen Umgang mit den Spannungsverhältnissen in der Begleitung von Menschen mit Demenz Multiprofessionell > Es geht um die gemeinsame Verantwortung von Bewohnerinnen, Angehörigen, Betreuer, Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten Aushandlungsorientierung > Es geht um die Realisierung von Rechten und die Vermittlung von Lebensqualität Ernstnahme rechtlicher Institutionen > Es geht um andere Bilder von einem Leben mit Demenz und Hilfeabhängigkeit Altersbilder Abschied von der Aufpasserrolle 20
Zusammenwirken verantwortlicher Akteure Behandelnde Ärzte -Berücksichtigung ärztlicher Leitlinien -Verordnung -erforderlicher Hilfsmittel Einrichtung Individuelles Assessment -interne Standards -Riskmanagement Betreuer/in -Wohl des Betroffenen -Individuelle Abklärung Vormundschaftsgericht -Prozedurale Legitimation - Übernahme fachlicher Leitlinien in Begründungsanforderungen Heimaufsicht -Beratung -Auswertung der Aufzeichnungen 21 Das ReduFix Projekt Hier Bild Fixierte Dame im Fahrstuhl Redufix Marketing Kampagne Projektteam: Priv.-Doz. Dr. C. Becker Dr. P. Koczy U. Rißmann D. Beische Geriatrisches Kompetenzzentrum Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart Prof. Dr. T. Klie A. Klein V. Guerra S. Branitzki AGP im FIVE e.v Evangelische Hochschule Freiburg Prof. Dr. D. Bredthauer Fachhochschule Frankfurt Förderung: BMFSFJ u Rob.-Bosch-Stiftung Laufzeit: 01.05.2004 30.04.2006) 22
ReduFix Studienplan Studiendesign: Studienpopulation: Einschlußkriterium Prospektive cluster-randomisierte multizentrische Interventionsstudie mit Wartelisten-Kontrolldesign (RCT) 45 Altenpflegeheime (+ 1 Piloteinrichtung) in Baden-Württemberg, Bayern, Sachsen (Power-Analyse) 5 fixierte Bewohner/Einrichtung 23 Fragestellungen der ReduFix Studie Ist es möglich, durch gezielte Interventionen die Anzahl der fixierten Personen zu reduzieren? die Fixierungszeiten zu verringern? die Anzahl der neu fixierten Personen abzusenken? Ohne dass es zu vermehrten sturzbedingten Verletzungen kommt? vermehrt nebenwirkungsreiche Psychopharmaka gegeben werden? 24
ReduFix Endpunkte Hauptzielgröße: Nebenzielgrößen: Deskriptive Variablen: Bewohner: Institution: Fixierungsprävalenz (n. 3 Monaten) Fixierungsdauer, -inzidienz, Stürze, Frakturen Psychopharmakagebrauch Komorbidität Pflegestufe Kognitiver Status (Kognitives Screening n. Weyerer) Mobilität (z.b. modif. Rivermead-Mobilitätsindex n. Collen) Verhaltensauffälligkeiten (modif. Cohen-Mansfield-Skala) Sozialkontakte Bewohneranzahl,-profil Fachkräfteanteil etc. 25 ReduFix Multifaktorielle Intervention 1. Information und Running-in 2. Schulung von Mentoren 3. Hilfsmittelvergabe*: Hüftprotektoren Sensormatten Antirutsch-Strümpfe 4. Telefonische Beratung (jurist., medizin., pfleg.); Einmalige Vor-Ort- Visite * Mit freundlicher Unterstützung von Fa. Roelke Pharma, Fa. WinkerTec GmbH&CoKG, Fa. Vitaness 26
ReduFix Ablauf Informationsveranstaltung Dokumentation: Running in Stichtagserhebung 1 3 Mo Randomisierung Interventionsgruppe (IG) Wartegruppe (WG=KG) Interventionsschulung (IG) 3 Mo Dokumentation Stichtagserhebung 2 Interventionsschulung (WG) Dokumentation Follow-up 3 Mo 27 Ergebnisse 28
Entfixierung Beendigung der bewegungseinschränkenden Maßnahmen % 100 n = 364 90 80 88,7 79,2 IG WG 70 Interventionsbeginn Interventionsende IG: 48 von 231 Personen der IG wurden entfixiert (20,8%) WG: 15 von 133 Personen der Kontrollgruppe wurden entfixiert (11,3%) Gruppenunterschied signifikant; p =.021 29 Fixierungszeiten Reduktion der Fixierungszeiten (301 Personen) ( zu allen drei Messzeitpunkten wurden drei Tage als Referenz gewählt und davon der tägliche Durchschnitt errechnet) 13 Std./ Tag 12,5 12 12,0 12,1 12,2 n = 301 11,5 11,4 11,6 IG WG 11 10,5 10,7 10 4 Wochen vor Interventionsbeginn Interventionsbeginn Interventionsende Tendenz zum Gruppenunterschied bei Interventionsende; p =.051 30
Kampagne Redufix Die Partner: Deutsche Alzheimer Gesellschaft, Aktion Demenz, BAGSO, KDA, VGT Die Sponsoren: Vincentz network, Rölke, Economica, Ecclesia pp Meine Sicherheit liegt Euch am Herzen, Eure Sorge fesselt mich 31 01.5 Kampagne Sensibilisierung für eine vernachlässigte Wirklichkeit 32
02. Kontakt Projektmanagement Freiburg Alter. Gesellschaft.Partizipation. Institut für angewandte Sozalforschung (AGP) an der Evangelischen Hochschule Freiburg (EFH) Bugginger Strasse 38 D - 79114 Freiburg Projektleitung Prof. Dr. Thomas Klie E klie@efh-freiburg.de T 0761 / 47812-32 F 0761 / 47812-699 Projektmanagement Freiburg Madeleine Viol E viol@efh-freiburg.de W redufix.de 33