15. ERFA-Tagung zum Freizügigkeitsabkommen Mittwoch, 20. Januar 2016 Tagungsprogramm Begrüssung Neuigkeiten aus dem Koordinationsrecht Situation Grenzgänger aus Frankreich Kaffeepause 10:00 bis 10:30 Uhr Ihre Fälle aus der Praxis zum Koordinationsrecht Diverses Fragen? Mittagessen 12:00 Uhr 1
Neuigkeiten Aktualisierung des EFTA-Übereinkommens Auszug aus dem Informationsschreiben des BAG vom 17. Dezember 2015: Neuigkeiten Aktualisierung des EFTA-Übereinkommens Anpassung des EFTA-Übereinkommens zum 1. Januar 2016 Im Verhältnis Schweiz Liechtenstein wird im Bereich Krankenversicherung vom Erwerbsortprinzip nach Verordnung (EG) Nr. 883/2004 abgewichen [ ] Personen, die im Gebiet eines der beiden Staaten wohnen, unterliegen [ ] in der Krankenversicherung den Rechtsvorschriften dieses Staates, wenn [ ] sie [ ] auf Grund einer Erwerbstätigkeit den Rechtsvorschriften eines der beiden Staaten unterliegen. Es gilt somit weiterhin das Wohnortprinzip Keine Änderung für die Praxis 2
Neuigkeiten Marie-Claire Papaux, BAG: Krankenversicherung von in der Schweiz erwerbstätigen Familienangehörigen von Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht Auszug aus dem Informationsschreiben des BAG vom 17. Dezember 2015: In der Schweiz erwerbstätige Familienangehörige von Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Revision der Gaststaatverordnung) Präzisierung des Informationsschreibens BAG vom 17.12.2015 ERFA-Tagung GE KVG 20. Januar 2016 Marie-Claire Papaux 3
Membres de famille actifs en Suisse de personnes jouissant de privilèges en vertu du droit international (révision de l Ordonnance sur l État hôte) Précision à la lettre d information de l OFSP du 17.12.2015 ERFA-Tagung IC LAMal 20 janvier 2016 Marie-Claire Papaux Grundsatz / principe Familienangehörige von Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht sind nicht krankenversicherungspflichtig. Sie können sich mit der hauptberechtigten Person bei der Versicherung der internationalen Organisation versichern. Bisher galt diese Regel nur für Nichterwerbstätige. Arbeitende Personen mussten sich in der Schweiz versichern. Les membres de famille de personnes jouissant de privilèges en vertu du droit international ne sont pas tenus de s assurer. Ils peuvent s assurer auprès de l assurance de l organisation internationale avec le titulaire principal. Jusqu à présent, cette règle s appliquait uniquement aux personnes sans activité lucrative. Les personnes qui travaillaient devaient s assurer en Suisse. 4
Änderung Art. 24 Gaststaatverordnung (V-GSG) Modification art. 24 Ordonnance sur l État hôte (OLEH) Um Fälle einer Doppelversicherung zu vermeiden, wurde eine Änderung von Art. 24 V-GSG vorgenommen. Ab 1. Januar 2016 sind Begleitpersonen, die in CH einer Erwerbstätigkeit nachgehen, der Schweizer Sozialversicherungsgesetzgebung, aber nicht der Krankenversicherung unterstellt. Afin d éviter des cas de double assurance, l art. 24 OLEH a été modifié. Dès le 1 er janvier 2016, les personnes accompagnantes qui travaillent en CH sont soumises à la législation suisse sur les assurances sociales, mais pas à la l assurance-maladie. 9 Personnes concernées Betroffene Personen Familienangehörige oder andere Begleitpersonen (gemäss Art. 22 V-GSG), die ihre Legitimationskarte gegen einen Ausweis Ci austauschen, um eine Erwerbstätigkeit auszuüben, sind nicht krankenversicherungspflichtig. Les membres de famille ou autres personnes accompagnantes (selon l art. 22 OLEH) qui échangent leur carte de légitimation contre un permis Ci, afin d exercer une activité lucrative, ne sont pas soumis à l assurance-maladie obligatoire. 10 5
Ausnahme / Präzisierung Exception / précision Die Änderung des V-GSG betrifft nur Personen, die in der Versicherung der internationalen Organisation versichert sind. EU-/EFTA-Staatsangehörige, die bisher im Sozialversicherungssystem ihres Landes geblieben sind und wegen ihrer Erwebstätigkeit in CH davon ausgeschlossen werden, müssen sich in der Schweiz versichern. Grundsätzlich wird diese Änderung vor allem auf Staatsangehörige aus Drittländern Anwendung finden. La modification de l OLEH ne concerne que les personnes qui sont assurées dans l assurance de l organisation internationale. Les ressortissants d un Etat de l UE/AELE qui sont restés dans le système de sécurité sociale de leur pays et qui en sont exclus du fait de leur activité lucrative en CH doivent s assurer en Suisse. En principe, cette modification s appliquera surtout aux ressortissants d Etats tiers. 11 Neuigkeiten Formular A1 (Bescheinigung über die anzuwendenden Rechtsvorschriften der sozialen Sicherheit) Missbrauchsfälle in der EU und in der Schweiz BSV und GE KVG haben das Formular in ausfüllbarer von der Website entfernt Nur noch über Extranet der Ausgleichskassen verfügbar 6
Neuigkeiten Änderung der dänischen Verbindungsstelle Bis 31. Dezember 2015 Seit 1. Januar 2016 Neuigkeiten Änderung der tschechischen Verbindungsstelle Bis 31. Dezember 2015 Seit 1. Januar 2016 7
Neuigkeiten Änderung der niederländischen Verbindungsstelle Heute Voraussichtlich ab Juli 2016: CAK Aktualisierung der Liste nach Bekanntgabe Neuigkeiten Anfragen nach Erstattungssätzen (E 126) in Frankreich E 126 werden von der Örtlichen Krankenkasse (CPAM) des Departements bearbeitet, in dem die Sachleistung erbracht wurde Bei Schwierigkeiten, die zuständige CPAM zu ermitteln, kann die Anfrage nach E 126 im Rahmen der Amtshilfe an das CLEISS gerichtet werden: CLEISS 11 rue de la Tour des Dames 75436 Paris Cedex 9 8
Neuigkeiten Anfragen nach Erstattungssätzen (E 126) in Frankreich Die zweite Verbindungsstelle in Frankreich lautet: CNSE (Centre National des Soins à l'etranger) CNSE ist ausschliesslich zuständig für Nationenforderungen Neuigkeiten Grenzgänger, Rentner und Familienangehörige mit Wohnsitz in Italien In verschiedenen italienischen Regionen, werden Grenzgänger, Rentner oder Familienangehörige, die sich von der Versicherungspflicht in der Schweiz befreien lassen, nicht mehr automatisch krankenversichert. Die Personen können seit 1. Januar 2016 nur noch für das italienische Gesundheitssystem optieren, wenn sie sich freiwillig dort versichern und den dafür vorgesehenen Beitrag entrichten Wie mit den bestehenden Fällen zu verfahren ist, ist beim BSV in Klärung. 9
Situation Grenzgänger aus Frankreich Wegen der Doppelversicherungsproblematik finden laufend Gespräche zwischen Frankreich und der Schweiz und Experten der Europäischen Kommission statt, um eine Lösung zu finden Betreffend Kostenerstattung von medizinischen Behandlungen: Erfolgt keine Eintragung über die Leistungsaushilfe und wird das E 126 nicht beantwortet, ist das schweizerische Recht anwendbar Neuigkeiten Susanne Jeker, BAG: KVG-Revision EU: Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug 10
Geplante Neuerungen im schweizerischen Krankenversicherungsrecht ERFA-Tagung Krankenversicherer vom 20. Januar 2016 Susanne Jeker Siggemann, stellvertretende Leiterin Sektion Rechtliche Aufsicht 21 KVG-Revision, Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug Der Bundesrat hat am 18. November 2015 der Änderung zugestimmt. 22 11
Grenzüberschreitende Zusammenarbeit Seit 2006 können Pilotprojekte für die Kostenübernahme für Leistungen im grenznahen Ausland durchgeführt werden (Art. 36a KVV). Es gibt zwei Pilotprojekte: das Pilotprojekt in den Kantonen BS und BL mit dem Landkreis Lörrach und das Pilotprojekt im Kanton SG mit dem Fürstentum Liechtenstein. Mit der vorgeschlagenen Gesetzesbestimmung sollen die bestehenden Pilotprojekte dauerhaft durchgeführt werden können und neue Formen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit entstehen können. Es ist vorgesehen, dass die künftige grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Rahmen der Pilotprojekte erfolgen soll. Am 15. Oktober 2014 hat der Bundesrat eine Revision von Art. 36a KVV verabschiedet. Damit können die zwei bestehenden Pilotprojekte noch einmal um bis zu vier Jahren verlängert werden. 23 Spitalbehandlungen in der Schweiz von Versicherten, die in einem EU-/EFTA-Staat wohnen und in der Schweiz versichert sind (EU- Versicherte) Die EU-Versicherten können bei einer stationären Behandlung in der Schweiz unter den Listenspitälern frei wählen. Bei den Versicherten, die einen aktuellen Anknüpfungspunkt an die Schweiz haben (z.b. Grenzgängerinnen und Grenzgänger und ihre Familienangehörigen), wird höchstens der Tarif des Erwerbskantons übernommen. Bei den Versicherten, die keinen aktuellen Anknüpfungspunkt an die Schweiz haben (Rentnerinnen und Rentner und ihre Familienangehörigen), wird der Bundesrat dafür einen Referenzkanton festlegen. 24 12
Kostenübernahme bei Spitalbehandlungen in der Schweiz von Versicherten, die in einem EU-/EFTA- Staat wohnen und in der Schweiz versichert sind (EU-Versicherte) Bei den EU-Versicherten, die einen aktuellen Anknüpfungspunkt an die Schweiz haben (z.b. Grenzgängerinnen und Grenzgänger und ihre Familienangehörigen), werden die Kantone verpflichtet, den Kantonsbeitrag zu übernehmen. Bei den EU-Versicherten, die keinen aktuellen Anknüpfungspunkt an die Schweiz haben (Rentnerinnen und Rentner und ihre Familienangehörigen), werden die Kantone gemeinsam im Verhältnis zu ihrer Wohnbevölkerung verpflichtet, den Kantonsbeitrag zu übernehmen. Wurde gestrichen. 25 Folgen der Nichtbezahlung der Prämien und Kostenbeteiligungen bei den EU-Versicherten Schaffung einer genügenden gesetzlichen Grundlage für die bestehende Regelung von Artikel 105m KVV. 26 13
Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme bei ambulanten Behandlungen für alle in der Schweiz versicherten Personen Umsetzung von zwei vom Parlament angenommenen Motionen. Die Versicherten können wie bisher für ambulante Behandlungen unter den zugelassenen Leistungserbringern frei wählen. Die Kosten werden neu von den Krankenversicherern in allen Fällen nach den jeweils für den Leistungserbringer geltenden Tarifen übernommen. 27 Links: www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung www.bsv.admin.ch/themen/internationales Kontakt: susanne.jeker@bag.admin.ch 28 14
Kaffeepause Fälle aus der Praxis zum Koordinationsrecht 15
Fälle aus der Praxis (1) Rentner mit Wohnsitz in Italien oder Spanien E 121/S1 wird beim aushelfenden Träger eingereicht Problem: o Aushelfender Träger verlangt eine Wohnsitzabmeldung aus der Schweiz, bevor er die Eintragung zur Leistungsaushilfe macht o Kunde möchte seinen Wohnsitz nicht abmelden Folge: EU-Prämie, aber keinen Leistungsanspruch über die Formulare E 121/S1 Wie gehen andere Versicherer mit diesen Situationen um? Fälle aus der Praxis (1) Weisen Sie im Falle einer Ablehnung der Registrierung durch den spanischen oder italienischen Träger diesen darauf hin, dass die Bestimmung des Wohnorts nicht alleine von melderechtlichen Tatbeständen abhängig ist Massgebend sind die tatsächlichen Verhältnisse Anspruch auf Leistungsaushilfe nach Art. 24 VO Nr. 883/2004 Art. 11 Abs. 2 VO Nr. 987/2009 zur Bestimmung des Wohnsitzes im Fall von Uneinigkeiten unter den Trägern 16
Fälle aus der Praxis (2) Grenzgänger ohne EU-/EFTA-Staatsbürgerschaft Für Grenzgänger ohne EU-/EFTA-Staatsbürgerschaft ist das Koordinationsrecht nicht anwendbar Es gilt Art. 3 KVV gilt: Sie sind nicht versicherungspflichtig, können sich aber auf Gesuch hin versichern Gesuch muss innerhalb von drei Monaten gestellt werden, ansonsten beginnt die Versicherung am Tage des Beitritts (Art. 7 Abs. 4 KVV) Wie verfahren Sie in der Praxis bei der Kostenübernahme medizinischer Behandlungen? Fälle aus der Praxis (3) Krankenversicherungspflicht bei einer Weltreise Wie verhält es sich, wenn eine Person eine Weltreise unternimmt, ihren Wohnsitz in der Schweiz abmeldet, aber im Ausland keinen neuen Wohnsitz begründet? 17
Fälle aus der Praxis (3) Krankenversicherungspflicht bei einer Weltreise Art. 24 ZGB: Der einmal begründete Wohnsitz einer Person bleibt bestehen bis zum Erwerbe eines neuen Wohnsitzes. Die Versicherungspflicht in der Krankenversicherung besteht somit weiterhin. Fälle aus der Praxis (4) Kostenübernahme für im Ausland wohnhafte Personen nach Art. 37 KVV Nach Art. 37 KVV übernimmt der Versicherer für Personen mit Wohnsitz in der EU/EFTA, die sich in der Schweiz stationär behandeln lassen (Behandlungswahlrecht) die vollen Kosten. Wie verhält es sich bei Wohnsitz ausserhalb der EU/EFTA? 18
Fälle aus der Praxis (4) Kostenübernahme für im Ausland wohnhafte Personen nach Art. 37 KVV Art. 37 Kostenübernahme für im Ausland wohnhafte Personen Bei stationärer Behandlung in einem Listenspital in der Schweiz übernimmt der Versicherer die Pauschalen, die nach Artikel 49 Absatz 1 des Gesetzes in Rechnung gestellt werden, für: a. Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der EU, in Island oder Norwegen wohnen und in der Schweiz versichert sind; b. Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der EU, in Island, Liechtenstein oder Norwegen wohnen und bei einem Aufenthalt in der Schweiz aufgrund von Artikel 95a des Gesetzes Anspruch auf internationale Leistungsaushilfe haben. Fälle aus der Praxis (4) Kostenübernahme für im Ausland wohnhafte Personen nach Art. 37 KVV Art. 37 KVV bezieht sich auf Personen, die in einem EU-/EFTA- Staat wohnen und keinen Wohnsitz mehr in der Schweiz haben Der Versicherer muss bei Behandlungen in der Schweiz die vollen Kosten übernehmen Bei Versicherten, die ausserhalb der EU/EFTA wohnen, liegt eine Gesetzeslücke vor 19
Fälle aus der Praxis (5) Ausstellung eines E 112/S2 für Medikamentenstudien Ein Pharmaunternehmen in Frankreich führt eine Medikamentenstudie durch, welche die Wirksamkeit gegen eine besonders schwere Form von Tumorerkrankung nachweisen soll. Das Pharma- *unternehmen wirbt mit dieser Studie auch in der Schweiz. Die Leistungserbringer in der Schweiz nehmen zusammen mit den Versicherten den Kontakt mit Frankreich auf und organisieren die Aufnahme im Spital. Das Spital bittet uns umgehend ein E 112 auszustellen, da wohl Ausländern ein Selbstkostenbeitrag von 20% in Rechnung gestellt wird, welcher über das E 112 abgerechnet werden soll. Diese 20% beinhalten die Kosten für die Hospitalisation, welche zur Überwachungsfunktion der Werte notwendig ist. Fälle aus der Praxis (5) Ausstellung eines E 112/S2 für Medikamentenstudien Wir erhalten jedoch keine Details zum Gesamtbetrag. Wir wissen also nicht von was die 20% denn berechnet werden. Uns geht ein Gesuch ausschliesslich durch den Behandler aus der Schweiz ein, wobei der Eingang des Gesuchs und die Aufnahme im Spital meistens taggleich erfolgen, so dass uns kaum noch Zeit für Abklärungen bleibt. Aus Frankreich liegt uns weder ein Bericht noch ein Kostenvoranschlag vor. Dürfen der OKP Kosten belastet werden, welche im Zusammenhang mit einer Medikamentenstudie stehen? Kann der Sachverhalt mit orphan disease verglichen werden? Wobei es hier nur um eine Übernahme von Nebenkosten zur Medikamentenstudie geht. 20
Fälle aus der Praxis (5) Ausstellung eines E 112/S2 für Medikamentenstudien Vorgehensweise siehe Informationsschreiben vom 8. April 2008 medizinische Unterlagen an Vertrauensarzt senden, der sie überprüfen muss Kommt der Vertrauensarzt zum Schluss, dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme erfüllt sind, unterbreitet er dem BAG ein Fachgutachten Gestützt auf das Fachgutachten gibt das BAG eine Empfehlung ab Fälle aus der Praxis (6) Export von Sachleistungen Wie sieht die Kostenübernahme aus, wenn eine Grenzgängerin aus Frankreich Hebammenleistungen in Anspruch nehmen möchte? Im konkreten Beispiel möchte die Grenzgängerin eine Hebamme aus der Schweiz nach Frankreich beanspruchen In Frankreich ist sie über die Leistungsaushilfe registriert. Die Hebammenleistungen werden jedoch nicht aus der Krankenversicherung bezahlt 21
Fälle aus der Praxis (6) Export von Sachleistungen Für Grenzgänger ist der Leistungsanspruch über die Leistungsaushilfe im Wohnstaat sichergestellt (Art. 17 VO 883/2004) Der Anspruch richtet sich nach den Vorschriften des Wohnstaats Geldleistungen können grundsätzlich ins Ausland exportiert werden (z.b. Rente) Sachleistungen werden nicht exportiert Da es sich bei Hebammenleistungen um Sachleistungen handelt, ist ein Export nicht vorgesehen (vgl. örtlicher Geltungsbereich, Territorialitätsprinzip) Diverses Rentner mit Wohnsitz in der EU/EFTA (Rückblick auf die letzte Erfa-Tagung) Bei Wohnsitz in einem Staat mit Optionsrecht bitte das E 121/S1 erst nach Ablauf von 3 Monaten (Frist Optionsrecht) ausstellen E 121/S1 ist gleichbedeutend mit einer Kostengutsprache 22
Rentner verlegt den Wohnsitz nach Rente aus CH und aus Wohnstaat Rente aus CH und aus EU/EFTA. Keine Rente aus Wohnstaat Nur Rente aus CH Versicherungszeiten EU/EFTA > CH Versicherungszeiten CH > EU/EFTA Gesuch um Befreiung bei GE KVG stellen Ablehnung Befreiung Versicherung beenden - Abmeldebestätigung CH - Rentenbestätigung und - Versicherungsbestätigung EU-Prämie + S1/ E 121 ausstellen Verfügung rechtskräftig Versicherung beenden - Abmeldebestätigung CH - Versicherungsbestätigung Wohnstaat Rentner verlegt den Wohnsitz in anderen EU-/EFTA-Staat Rente aus CH und aus Wohnstaat Rente aus CH und aus EU/EFTA. Keine Rente aus Wohnstaat Nur Rente aus CH Versicherungszeiten EU/EFTA > CH Versicherungszeiten CH > EU/EFTA Versicherung beenden - Abmeldebestätigung CH - Rentenbestätigung und - Versicherungsbestätigung Wohnstaat Versicherung beenden - Abmeldebestätigung CH - Versicherungsbestätigung EU-Prämie + S1/ E 121 ausstellen 23
Diverses Rentner mit Wohnsitz in der EU/EFTA und Bezug einer Rente aus dem Wohnstaat - Abmeldebestätigung CH - Rentenbestätigung und - Versicherungsbestätigung Wohnstaat - Abmeldebestätigung CH - Rentenbestätigung und - Versicherungsbestätigung Bezieht eine Person eine Rente aus dem Wohnstaat, ist dieser für die Krankenversicherung zuständig (Art. 23 VO 883/2004) Eine Befreiung von der Versicherungspflicht erfolgt nicht! Diverses In eigener Sache Aufgabengebiete der GE KVG Prüfung der Versicherungspflicht in den Kantonen AG, AR, BS, GL Prämienverbilligung von Rentnern mit Wohnsitz in der EU/EFTA Befreiung von Rentnern mit Wohnsitz in der EU/EFTA Danke, dass Sie Ihre Kunden nur bezüglich dieser Aufgabengebiete an die GE KVG verweisen Danke, dass Sie die aktuellen Dokumente (z.b. Befreiungsgesuch) unserer Website verwenden 24
Vielen Dank und Guten Appetit! 25