KRANKEN- VERSICHERUNG

KRANKEN- VERSICHERUNG Gut, wenn man die passenden Leistungen wählen kann. Das R+V-GesundheitsKonzept ELAN. Mehr Flexibilität. Mehr Leistung. Antrag ohne Gesundheitsfragen

Wer heute vorsorgt, ist morgen ohne Sorgen. Diese Leistungen können Sie von uns erwarten: Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stellen nur eine Grundversorgung dar. Schon heute müssen Sie z. B. für Sehhilfen, ersatz, Chefarztbehandlung und Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer einen Großteil oder sogar alle Kosten aus eigener Tasche zahlen. Gesetzlich Versicherte müssen sich im Krankheitsfall auf zusätzliche finanzielle Belastungen einstellen. Individuelle Wünsche und Bedürfnisse können nur eingeschränkt berücksichtigt werden. 8Chefarztbehandlung im Krankenhaus im Falle eines Unfalls mit Unterbringung im Zweibettzimmer 8Kostenbeteiligung an: > Brillen, Kontaktlinsen und Augen-Laser-Operationen > Vorsorgeuntersuchungen 8Rundumschutz für die Zähne Wir sorgen uns um Ihren Gesundheitsschutz damit Sie im Krankheitsfall keine Überraschung erleben. Mit privaten Kranken-Zusatzversicherungen der R+V können Versorgungslücken reduziert und der Gesundheitsschutz kann nach eigenen Wünschen optimiert werden. Beispiel für einen ersatz Ihr neuer ersatz mit zwei Kronen und einer Brücke (verblendet) kostet 1.274 EUR GKV-Festzuschuss 331 EUR Ihr Eigenanteil 943 EUR R+V erstattet Ihnen im Tarif comfort (70% vom Rechnungsbetrag abzügl. GKV-Leistung) 560 EUR Beispiel für eine Kunststoff-Füllung Betäubung 7,76 EUR Einlagefüllung, mehr als zweiflächig + 236,22 EUR Besondere Maßnahmen beim Präparieren + 8,41 EUR Rechnungsbetrag = 252,39 EUR Leistung der GKV 41,96 EUR Ihr Eigenanteil = 210,43 EUR Ihr neuer ersatz kostet Sie statt 943 EUR nur noch 383 EUR R+V erstattet Ihnen im Tarif Vorsorge 100 % 210,43 EUR Ihre neue Kunststoff-Füllung kostet Sie statt 210,43 EUR 0,00 EUR Beispiel für eine neue Brille Die neue Brille (Gläser und Fassung) kostet: Die GKV beteiligt sich an den Kosten für Brillen nur noch bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sowie bei schwer sehbehinderten Menschen. 480 EUR Ihr Eigenanteil 480 EUR R+V erstattet Ihnen im Tarif comfort premium einen Betrag von 100 EUR 200 EUR 400 EUR Ihre neue Brille kostet Sie statt 480 EUR nur noch 380 EUR 280 EUR 80 EUR Beispiel für Vorsorgeuntersuchungen Innerhalb von zwei Jahren werden folgende vier Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt: Hautkrebsvorsorge 38 EUR Glaukomvorsorge 18 EUR Kleiner Gesundheits-Check 133 EUR Knochendichtemessung (Osteoporose-Vorsorge) 42 EUR Ihr Eigenanteil 231 EUR R+V erstattet Ihnen im Tarif comfort premium einen Betrag von 100 EUR 200 EUR 400 EUR Die Vorsorgeuntersuchungen kosten Sie statt 231 EUR 131 EUR 31 EUR keinen Cent

Unsere Produktbündel mit Beitragsvorteil: Ihre Vorteile im Überblick: 8Kombinieren Sie die Leistungen für ersatz (tarifabhängig auch Kieferorthopädie), Sehhilfen sowie Vorsorgeuntersuchungen und nutzen Sie so einen Beitragsvorteil von bis zu 15 % 8Hochwertiger Krankenversicherungsschutz zur Ergänzung der gesetzlichen Leistungen möglich 8Sofortiger Versicherungsschutz ab Versicherungsbeginn (Ausnahme Krankenhaus- und Krankentagegeld) 8Flexible und bedarfsgerechte Lösungen nach Ihren Wünschen 8Attraktives Preis-Leistungs-Verhältnis Unsere ausgezeichnete Produkt- und Servicequalität wird ständig verbessert. Die R+V erhält von unabhängigen Rating- Instituten und der Fachpresse regelmäßig Bestnoten. Das ist natürlich gut für uns, aber vor allem für Sie. So können Sie stets sicher sein, dass Sie sich in den besten Händen befinden.

Beitragstabellen R+V-GesundheitsKonzept ELAN. Alle Monatsbeiträge in Euro. Beiträge für nicht aufgeführte Eintrittsalter können bei der R+V Krankenversicherung AG erfragt werden. Männer Eintrittsalter* Klinik comfort premium comfort premium Classic Vorsorge (ZV): Kinder 4,50 EUR/Monat Erwachsene 9,90 EUR/Monat Comfort (K3) (BC3) (BC2) (BC1) (Z3) (Z2) (Z1) (P3) (P2) (P1) 0 15 1,95 2,25 4,27 8,23 1,15 8,27 16,22 2,60 11,22 22,10 16 4,97 3,06 6,01 12,20 4,35 7,46 14,67 6,35 11,50 23,12 17 4,97 3,08 6,05 12,28 4,48 7,63 15,08 6,48 11,69 23,56 18 4,96 3,10 6,10 12,37 4,63 7,81 15,51 6,63 11,90 24,03 19 4,96 3,12 6,14 12,46 4,78 8,01 15,96 6,78 12,11 24,52 20 4,96 3,14 6,19 12,55 4,93 8,21 16,43 6,94 12,33 25,02 21 4,96 3,16 6,24 12,65 5,08 8,42 16,91 7,09 12,56 25,54 22 4,96 3,18 6,28 12,74 5,24 8,65 17,40 7,25 12,80 26,06 Premium 23 4,96 3,20 6,33 12,83 5,39 8,89 17,91 7,41 13,06 26,61 24 4,97 3,23 6,37 12,92 5,55 9,14 18,44 7,57 13,32 27,16 25 4,99 3,25 6,42 13,02 5,70 9,39 18,96 7,73 13,59 27,72 26 5,02 3,27 6,47 13,11 5,85 9,65 19,48 7,88 13,87 28,27 27 5,07 3,30 6,52 13,21 6,00 9,92 19,99 8,04 14,15 28,83 28 5,14 3,32 6,57 13,32 6,15 10,18 20,50 8,20 14,43 29,38 29 5,23 3,35 6,62 13,43 6,30 10,46 21,01 8,35 14,73 29,93 30 5,33 3,38 6,68 13,55 6,44 10,74 21,52 8,51 15,03 30,50 31 5,44 3,41 6,75 13,68 6,59 11,02 22,03 8,67 15,34 31,08 32 5,56 3,45 6,82 13,82 6,74 11,30 22,55 8,83 15,65 31,67 33 5,68 3,49 6,89 13,97 6,88 11,59 23,07 8,99 15,98 32,28 34 5,82 3,53 6,98 14,13 7,03 11,88 23,60 9,16 16,31 32,90 35 5,96 3,57 7,06 14,31 7,17 12,17 24,13 9,33 16,65 33,54 36 6,11 3,62 7,16 14,49 7,32 12,45 24,67 9,50 16,98 34,19 37 6,26 3,67 7,26 14,69 7,46 12,72 25,21 9,67 17,32 34,86 38 6,41 3,73 7,37 14,91 7,60 12,99 25,76 9,85 17,65 35,55 39 6,57 3,78 7,48 15,14 7,75 13,25 26,32 10,03 17,99 36,26 40 6,74 3,84 7,60 15,37 7,89 13,51 26,87 10,21 18,32 36,97 41 6,90 3,90 7,71 15,60 8,04 13,76 27,42 10,39 18,65 37,67 42 7,08 3,96 7,83 15,84 8,18 14,02 27,97 10,57 18,98 38,37 43 7,26 4,02 7,94 16,07 8,32 14,27 28,51 10,75 19,31 39,08 44 7,44 4,08 8,06 16,30 8,45 14,51 29,06 10,92 19,63 39,78 45 7,63 4,13 8,17 16,53 8,59 14,76 29,58 11,10 19,95 40,45 46 7,82 4,18 8,28 16,73 8,72 15,00 30,07 11,26 20,26 41,08 47 8,01 4,23 8,38 16,93 8,85 15,24 30,54 11,42 20,57 41,68 48 8,20 4,28 8,47 17,11 8,98 15,48 30,99 11,57 20,87 42,25 49 8,39 4,32 8,55 17,28 9,10 15,72 31,40 11,72 21,15 42,77 50 8,58 4,36 8,63 17,44 9,22 15,95 31,78 11,86 21,43 43,26 51 8,78 4,39 8,71 17,59 9,33 16,16 32,14 12,00 21,69 43,72 52 8,97 4,43 8,77 17,72 9,44 16,36 32,22 12,12 21,93 43,91 53 9,16 4,46 8,84 17,85 9,54 16,55 32,22 12,24 22,15 43,93 54 9,35 4,49 8,89 17,96 9,63 16,58 32,22 12,35 22,16 43,94 55 9,55 4,51 8,95 18,07 9,69 16,58 32,22 12,36 22,17 43,95 56 9,74 4,54 9,00 18,16 9,69 16,58 32,22 12,36 22,18 43,97 57 9,94 4,56 9,04 18,25 9,69 16,58 32,22 12,37 22,19 43,98 58 10,15 4,57 9,08 18,32 9,69 16,58 32,22 12,37 22,20 44,00 59 10,36 4,58 9,12 18,34 9,69 16,58 32,22 12,38 22,21 44,02 60 10,58 4,58 9,13 18,36 9,69 16,58 32,22 12,38 22,23 44,04 61 4,59 9,14 18,38 9,69 16,58 32,22 12,38 22,23 44,05 62 4,59 9,15 18,39 9,69 16,58 32,22 12,39 22,24 44,07 63 4,59 9,15 18,40 9,69 16,58 32,22 12,39 22,24 44,07 64 4,59 9,15 18,40 9,69 16,58 32,22 12,39 22,24 44,07 65 4,21 8,40 16,88 9,36 16,02 31,12 11,99 21,53 42,62 66 4,21 8,40 16,88 9,36 16,02 31,12 11,99 21,53 42,62 67 4,21 8,40 16,88 9,36 16,02 31,12 11,99 21,53 42,62 68 4,21 8,40 16,88 9,36 16,02 31,12 11,99 21,53 42,62 69 4,21 8,40 16,88 9,36 16,02 31,12 11,99 21,53 42,62 70 4,21 8,40 16,88 9,36 16,02 31,12 11,99 21,53 42,62 71 100 4,21 8,40 16,88 9,36 16,02 31,12 11,99 21,53 42,62 * Eintrittsalter = Kalenderjahr des Versicherungsbeginns Geburtsjahr. Stand 01/2011

Alle Monatsbeiträge in Euro. Beiträge für nicht aufgeführte Eintrittsalter können bei der R+V Krankenversicherung AG erfragt werden. Frauen Eintrittsalter* Klinik comfort premium comfort premium Classic Vorsorge (ZV): Kinder 4,50 EUR/Monat Erwachsene 9,90 EUR/Monat Comfort Premium (K3) (BC3) (BC2) (BC1) (Z3) (Z2) (Z1) (P3) (P2) (P1) 0 15 1,95 2,25 4,27 8,23 1,15 8,27 16,22 2,60 11,22 22,10 16 3,51 6,02 11,93 23,95 5,14 9,27 19,25 9,49 17,95 36,89 17 3,56 6,07 12,01 24,12 5,31 9,53 19,67 9,68 18,26 37,42 18 3,61 6,11 12,10 24,30 5,49 9,81 20,12 9,88 18,58 37,98 19 3,66 6,16 12,19 24,49 5,68 10,10 20,59 10,09 18,93 38,57 20 3,72 6,20 12,27 24,66 5,87 10,41 21,09 10,29 19,27 39,18 21 3,79 6,24 12,35 24,82 6,06 10,72 21,63 10,49 19,62 39,80 22 3,87 6,27 12,42 24,96 6,25 11,04 22,21 10,69 19,96 40,45 23 3,97 6,30 12,48 25,10 6,43 11,38 22,83 10,88 20,32 41,12 24 4,07 6,33 12,53 25,21 6,61 11,73 23,48 11,07 20,68 41,81 25 4,18 6,35 12,58 25,32 6,80 12,07 24,14 11,25 21,03 42,51 26 4,30 6,37 12,63 25,42 6,97 12,42 24,81 11,43 21,38 43,20 27 4,44 6,39 12,67 25,52 7,15 12,76 25,49 11,61 21,72 43,90 28 4,58 6,41 12,72 25,62 7,32 13,10 26,17 11,78 22,07 44,60 29 4,74 6,43 12,76 25,71 7,49 13,43 26,86 11,95 22,4 45,31 30 4,91 6,45 12,80 25,80 7,66 13,77 27,54 12,11 22,74 46,01 31 5,09 6,47 12,84 25,90 7,82 14,10 28,22 12,27 23,08 46,70 32 5,28 6,49 12,89 25,99 7,98 14,43 28,89 12,43 23,41 47,39 33 5,49 6,51 12,93 26,09 8,13 14,76 29,55 12,59 23,74 48,08 34 5,70 6,53 12,97 26,19 8,28 15,08 30,21 12,75 24,07 48,76 35 5,92 6,55 13,02 26,28 8,43 15,41 30,85 12,89 24,40 49,43 36 6,14 6,56 13,05 26,37 8,58 15,73 31,49 13,04 24,72 50,09 37 6,36 6,56 13,05 26,43 8,72 16,04 32,12 13,18 25,04 50,73 38 6,58 6,56 13,05 26,43 8,86 16,36 32,73 13,32 25,35 51,36 39 6,81 6,56 13,05 26,43 8,99 16,67 33,34 13,46 25,66 51,97 40 7,04 6,56 13,05 26,43 9,12 16,97 33,93 13,59 25,95 52,57 41 7,27 6,56 13,05 26,43 9,25 17,26 34,51 13,71 26,24 53,14 42 7,51 6,56 13,05 26,43 9,38 17,54 35,07 13,84 26,51 53,70 43 7,76 6,56 13,05 26,43 9,50 17,81 35,61 13,96 26,78 54,24 44 8,02 6,56 13,05 26,43 9,62 18,08 36,14 14,08 27,03 54,75 45 8,28 6,56 13,05 26,43 9,74 18,32 36,63 14,19 27,27 55,24 46 8,55 6,56 13,05 26,43 9,85 18,55 37,11 14,30 27,49 55,70 47 8,82 6,56 13,05 26,43 9,96 18,77 37,55 14,40 27,60 55,71 48 9,11 6,56 13,05 26,43 10,07 18,97 37,97 14,49 27,61 55,71 49 9,41 6,56 13,05 26,43 10,16 19,15 38,21 14,57 27,61 55,71 50 9,71 6,56 13,05 26,43 10,26 19,23 38,22 14,57 27,61 55,71 51 10,02 6,56 13,05 26,43 10,35 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 52 10,34 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 53 10,66 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 54 11,00 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 55 11,34 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 56 11,69 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,22 14,57 27,61 55,71 57 12,05 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 58 12,42 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 59 12,80 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 60 13,20 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 61 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 62 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 63 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 64 6,56 13,05 26,43 10,44 19,23 38,21 14,57 27,61 55,71 65 5,90 11,73 23,76 10,07 18,54 36,85 14,05 26,61 53,68 66 5,90 11,73 23,76 10,07 18,54 36,85 14,05 26,61 53,68 67 5,90 11,73 23,76 10,07 18,54 36,85 14,05 26,61 53,68 68 5,90 11,73 23,76 10,07 18,54 36,85 14,05 26,61 53,68 69 5,90 11,73 23,76 10,07 18,54 36,85 14,05 26,61 53,68 70 5,90 11,73 23,76 10,07 18,54 36,85 14,05 26,61 53,68 71 100 5,90 11,73 23,76 10,07 18,54 36,85 14,05 26,61 53,68 * Eintrittsalter = Kalenderjahr des Versicherungsbeginns Geburtsjahr. Stand 01/2011

Informationen erhalten Sie in den Volksbanken und Raiffeisenbanken, R+V-Agenturen sowie bei der Direktion der R+V Versicherungsgruppe, Raiffeisenplatz 1, 65189 Wiesbaden. Telefon: 0180 2 1118790 0,06 EUR pro Anruf aus dem Festnetz der Deutsche Telekom AG, höchstens 0,42 EUR pro Minute aus den Mobilfunknetzen, abweichende Preise aus anderen Festnetzen sind möglich. www.ruv.de 08 562 10 2025 001 0 01.11

Antrag auf R+V-Krankenzusatzversicherung für Tarife ohne Gesundheitsprüfung R+V Krankenversicherung AG. Raiffeisenplatz 1. 65189 Wiesbaden. Bundesrepublik Deutschland Interne statistische Daten externe Mitarbeiter-Nr./Bankmitarbeiter zusätzl. MA zusätzl. MA Fremdagentur Bemerkungen BG AKT-KZ: Prod BVB Werb Telefon xx xx xx Stellen-Nr. Stellen-Nr. FD-Nr. Name, Vorname, Titel Angaben des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Versicherungsschein-Nr. Agentur-Nr. BG Nationalität Lnd.-KZ Telefon* Straße, Hausnummer** Geburtsdatum Postleitzahl** Ort** Grp.-S.-Vertr.-Nr. **Erstwohnsitz laut Melderegister *Freiwillige Angabe gem. Bundesdatenschutzgesetz Angaben zu den zu versichernden Personen / Versicherungsumfang 01 Ich beantrage mit Versicherungsbeginn: den Abschluss eines Krankenversicherungsvertrags für die nachstehend aufgeführten Personen bei der R+V Krankenversicherung AG. Versicherungsdauer/-jahr: Siehe Rückseite I. Wesentliche Hinweise Nr. 2. Person 1 Vorname ggf. abweichender Zuname Person 2 Person 3 Geburtsdatum und Geschlecht w m w m w m ausgeübter Beruf bzw. Tätigkeit Tarifname Bitte tragen Sie bei den von Ihnen gewünschten Tarifen den Monatsbeitrag der zu versichernden Personen ein: Monatsbeitrag/EUR Monatsbeitrag/EUR Monatsbeitrag/EUR Krankenhaus Klinik (K3) Sehhilfen, Vorsorgeuntersuchungen (BC3) comfort (BC2) premium (BC1) Zähne (Z3) comfort (Z2) premium (Z1) Vorsorge (ZV) Produktbündel mit Beitragsvorteil Classic (P3) Comfort (P2) Premium (P1) Summe Monatsbeitrag/EUR Summe Monatsbeitrag/EUR Summe Monatsbeitrag/EUR Gesamtmonatsbeitrag in Euro Hinweis zu den Tarifen mit Leistungen für ersatz und Kieferorthopädie: Unter den Versicherungsschutz fallen nur Leistungen für dauerhaft ersetzte Zähne und bei Vertragsabschluss vorhandene natürliche Zähne sowie ersatzmaßnahmen bzw. kieferorthopädische Behandlungen, die bei Vertragsabschluss weder begonnen noch angeraten waren. Besteht oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Kranken- oder Pflegeversicherung bei der R+V Krankenversicherung AG? ja nein Wenn ja, bitte Versicherungsnummer angeben: 08 562 10 2025 001 0 01.11

Einzugsermächtigung/Unterschriften Die Beiträge sollen bis auf Widerruf von folgendem Konto abgebucht werden: Konto-Nr. Bankleitzahl Name des Kontoinhabers (falls nicht Antragsteller) Zahlungsweise (siehe Rückseite I. 4.): jährlich; 4% Skonto bei Einzugsermächtigung Bank, Filiale, Ort Unterschrift, falls Kontoinhaber nicht Antragsteller halbjährlich; 2% Skonto bei Einzugsermächtigung monatlich Blatt 1 - ORIGINAL Blatt 2 - DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Blatt 3 - DURCHSCHRIFT FÜR VERSICHERUNGSNEHMER Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Rückseite. Diese enthält wesentliche Informationen sowie die Ermächtigung des Antragstellers zur Datenübermittlung mit dem Hinweis auf das Widerspruchsrecht gegen Werbung, Markt- oder Meinungsforschung. Die Ermächtigung ist wichtiger Bestandteil des Antrags und Vertrags. Sie können die Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins und der Widerrufsbelehrung, die über das Widerrufsrecht und die Folgen seiner Ausübung informiert, widerrufen. Sie stimmen zu, dass der Versicherungsschutz zu Ihrem Vertrag bereits vor Ende der Widerrufsfrist beginnt, sofern der Versicherungsbeginn vor dem Ende dieser Frist liegt. Für alle zu versichernden Personen bestätigen Sie deren Mitgliedschaft in einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse. Ort, Datum Unterschrift (Vor- u. Zuname) des Antragstellers (Versicherungsnehmer), der zu versichernden Personen ab 16 Jahre und/oder der gesetzlichen Vertreter Empfangsbestätigung/Zustimmungserklärung Unterschrift des Vermittlers Der Versicherungsnehmer bestätigt, zusammen mit einer Durchschrift des Versicherungsantrags folgende Unterlagen vor Antragstellung erhalten zu haben: Produktinformationsblatt, Bedingungen der R+V Krankenversicherung AG, Informationen nach 1 der Verordnung über Informationspflicht bei Versicherungsverträgen, Informationsblatt der Aufsichtsbehörde (BaFin). Bedingungsheft - Version PKX CD-Rom-Version CRV Bedingungsheft Version PKX als PDF per E-Mail Ort, Datum oder alternativ: Zustimmungserklärung Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer), bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile oder Vormund) Der Versicherungsnehmer erklärt sich damit einverstanden, dass er die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Versicherungsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Verbraucherinformationen aufgrund der nach 7 Abs. 2 VVG erlassenen Rechtsverordnung in Textform erst mit dem Versicherungsschein erhält. Der Vermittler hat mich auf Folgendes hingewiesen: Mit meiner Unterschrift entbinde ich R+V von ihrer Pflicht, mir diese Dokumente rechtzeitig vor Abgabe meiner Vertragserklärung zu übermitteln. Darauf verzichte ich mit Abgabe dieser Erklärung. Ort, Datum Gesprächsteilnehmer (vom Vermittler auszufüllen): Ihr Versicherungswunsch/Grund der Beratung: Krankenzusatzversicherung Beratungsinhalte: Sonstiges Versorgungslücken KV Leistungen GKV/PKV Sonstiges Empfehlung des Vermittlers: für die im Antrag aufgeführten Personen Klinik comfort premium Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer), bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile oder Vormund) comfort premium Vorsorge Beratungsprotokoll Classic Comfort Premium Gründe für den erteilten Rat: ersatzleistungen in Höhe von % vorsorge Leistungen für Sehhilfe Vorsorge Leistungen im Krankenhaus Produktbündel mit Beitragsvorteil Sonstiges Abweichender Kundenwunsch: Im Übrigen gelten die Angaben im Antrag. Empfangsbestätigung: Ich habe/wir haben eine Ausfertigung des Beratungsprotokolls erhalten. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift Vermittler 08 562 10 2025 001 0 01.11

I. Wesentliche Hinweise 1. Aufgabe einer bestehenden Versicherung Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung ist im Allgemeinen für beide Unternehmen unerwünscht und für den Versicherungsnehmer unzweckmäßig. 2. Versicherungsdauer/-jahr Der Vertrag wird pro Person und Tarif in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung sowie den Tarif ZV für die Dauer von zwei Versicherungsjahren geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Als Versicherungsjahr gilt das Kalenderjahr. Das 1. Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifs rechnet vom Versicherungsbeginn und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. 3. Zustandekommen des Vertrages Der Versicherungsvertrag kommt erst zustande, wenn die schriftliche Annahmeerklärung des Versicherers oder der Versicherungsschein zugegangen ist und der Antragsteller von seinem Widerrufsrecht keinen Gebrauch gemacht hat. 4. Skontoregelung Die genannte Skontohöhe ist nicht garantiert und kann seitens des Versicherers während der Vertragslaufzeit den Veränderungen des Kapitalmarktes angepasst werden. II. Versicherungsbedingungen Für die von Ihnen beantragten Tarife gelten folgende Versicherungsbedingungen: Tarife K3; BC1-BC3; Z1-Z3; P1-P3: Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK 2009). Tarif ZV: Allgemeine Versicherungsbedingungen der Tarife ZV und ZK für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (AVB/ZV, ZK). III. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) 1. Ich willige ein, dass der Versicherer meine Daten, soweit sich diese aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung ergeben (z. B. Versicherungsfälle, Risiko- oder Vertragsänderungen), im erforderlichen Umfang a. zur Beurteilung des Risikos sowie zur Abwicklung der Rückversicherung an die Rückversicherer und b. zur Beurteilung des Risikos sowie zur Abwicklung von Ansprüchen an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere übermittelt. Die Einwilligung gilt unabhängig vom Zustandekommen des Vertrags sowie für anderweitig beantragte Versicherungsverträge und bei künftigen Anträgen. 2. Ich bin damit einverstanden, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe bei anderen Versicherern, zu denen ich Vertragsbeziehungen unterhalte oder unterhalten habe, die zur Beurteilung des Risikos oder zur ordnungsgemäßen Erfüllung des Vertrags erforderlichen Auskünfte einholen und übermittelt bekommen. 3. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. 4. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/ dürfen. 5. Ich kann der Verarbeitung oder Nutzung meiner personenbezogenen Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt- oder Meinungsforschung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen. 6. Schließlich erkläre ich, dass mir die Möglichkeit gegeben wurde, von dem Merkblatt zur Datenverarbeitung Kenntnis zu nehmen. Vorsitzender des Aufsichtsrates: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers Vorstand: Frank-Henning Florian, Vorsitzender; Jörg Bork, Tillmann Lukosch Sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 7094 Amtsgericht Wiesbaden 08 562 10 2025 001 0 01.11