Sehr geehrte Eltern, in diesem Anamnesebogen stellen wir Ihnen eine Anzahl von Fragen, die Sie bitte nach bestem Wissen beantworten sollen. Je kleiner unser Patient ist, desto mehr sind wir auf Ihre Beobachtungsgabe angewiesen. Sie erleichtern uns hierdurch die Untersuchung und vereinfachen uns die Behandlung, selbst wenn Sie nicht alle Fragen sofort ganz genau beantworten können. Wenn Sie sich bei einer Frage unsicher sind, machen Sie sich einfach einen Vermerk und wir klären, dies in unserem persönlichen Gespräch. Anamnesebogen Kinder Name, Vorname des Kindes.... Geburtsdatum:.. Namen der Eltern: Geburtsdatum:.. Adresse:. Telefonnummer:... E-Mailadresse:. Aktuelles Gewicht. Aktuelle Größe. Schwerwiegende Erkrankungen... Allergien/ Unverträglichkeiten: Operationen/Unfälle: Bisherige Therapie: Krankengymnastik, Osteopathie, Logopädie, Ergotherapie etc. Kinderarzt:.
Krankenversicherung Gesetzlich versichert bei: Privat versichert bei: Zusatzversicherung für Heilpraktiker, bei: Abrechnung Wir weisen darauf hin, dass die entstehenden Kosten in der Regel nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Bitte klären Sie vor! Behandlungsbeginn, ob und in welcher Höhe ihre Krankenkasse (Privat) oder Zusatzversicherung die Kosten übernimmt. Bei Privat/ Zusatzversicherten rechnet unsere Praxis nach der Gebührenverordnung der Heilpraktiker (GebüH) ab. Gesetzlich Versicherte erhalten eine Selbstzahler Rechnung. Erkundigen Sie sich bitte vor Ort nach den Preisen. Die aktuellen Preise erhalten Sie am Empfang. Die Bezahlung erfolgt unmittelbar nach erfolgter Leistung mittels EC oder in bar. Terminvereinbarung Unsere Praxis ist eine reine Terminpraxis. Wir sind stets bemüht, lange Wartezeiten zu vermeiden, daher bitten wir Sie, sich frühzeitig einen Termin zu vereinbaren. Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass wir nach BGB/ 252 berechtigt sind, Praxisausfallkosten in Höhe der Behandlungsgebühr, in Rechnung zu stellen, falls der Termin nicht 24 Std. vorher abgesagt wird. Aufklärung Chiropraktik ich weise Sie darauf hin, dass in meiner Praxis sehr sanfte und sichere Methoden der Amerikanischen Chiropraktik angewendet werden. Dennoch muss ich Sie laut Gesetz (Urteil OLG Düsseldorf 08.07.1993 302/91 und OLG Stuttgard 20.02.1997 14U 44/96) darauf hinweisen, dass trotz sachgemäßer und fehlerfreier Durchführung es in sehr seltenen Fällen zu folgenden Schäden kommen kann: Abriss-Anriss der Halsschlagader, Schlaganfall, Embolie Bandscheibenschäden, spinale Wurzelkompression aufgrund eines Bandscheibenvorfalles
Aktuelle Beobachtungen/Auffälligkeiten: Einseitige Haltung des Kopfes ja re li nein Ihr Kind blick nur zu einer Seite ja re li nein Ihr Kind dreht sich nur auf eine Seite ja re li nein Kind hat eine angespannte Rückenmuskulatur ja nein Kind liegt wie eine C- Form auf dem Rücken ja nein Arme werden gleichermaßen bewegt ja nein re/ li weniger Beine werden gleichermaßen bewegt ja nein re/ li weniger Gibt es/gab es Probleme bei der Hüftentwicklung ja re li nein Weitere Therapie. Abgeflachter Hinterkopf ja re li nein Eine Kopfseite flacher ist, Schädel asymmetrisch ist ja re li nein Haarlose Stellen am Kopf ja re li nein Schreibaby ja nein 3 Monatskoliken ja re li nein Kind kann gut auf dem Bauch liegen ja nein Stützt Ihr Kind den Kopf häufig ab ja nein Schläft ihr Kind gut ein ja nein wie lange dauert es. Schläft ihr Kind gut durch ja nein wie häufig wird es wach.. Nimmt Ihr Kind eine bestimmte Schlafhaltung ein ja re li nein Weitere Beobachtungen Gibt es/gab es Fehlstellungen des Fußes ja re li nein Empfindlichkeiten am Nacken ja nein z.b. beim Anziehen Vermehrtes Schwitzen im Nacken ja nein Gibt es/gab es Schwierigkeiten beim Stillen ja nein z.b. nur einseitiges Trinken möglich Schwierigkeiten beim Trinken/Essen ja nein Häufige Infekte ja nein Racheninfekte ja nein Pulmonale Infekte ja nein Kopfschmerzen ja nein Neurodermitis ja nein Knirscht Ihr Kind mit den Zähnen ja nein Schnarcht Ihr Kind nachts ja nein welcher Art
Läuft Ihr Kind vermehrt auf den Zehenspitzen ja nein Ist ihr Kind eher ruhig und gelassen ja nein Ist Ihr Kind sehr lebendig/ hyperaktiv ja nein Kann sich Ihr Kind gut konzentrieren ja nein Zeigt Ihr Kind unangemessene Angstreaktionen ja nein Ist Ihr Kind motorisch normal entwickelt ja nein Ist Ihr Kind sensorisch normal entwickelt ja nein Seit wann haben Sie Symptome das erste Mal bemerkt:. Wer hat es bemerkt /Sie selbst, Kinderarzt, Hebamme, Ergotherapeut, Logopäde, Freunde, Bekannte) Trägt ihr Kind eine Brille ja nein Ist ihr Kind in Kieferorthopädischer Behandlung ja nein Trägt ihr Kind eine Zahnspange ja nein Trägt ihr Kind Einlagen ja nein Die Geburt Alter bei Geburt: Jahre Start.. kg/ende.kg Schwangerschaft:.... n. Geburtsgewicht des Kindes..g Größe.... m Gewicht: Schwangerschaftsdauer: Woche Größe:......cm Kopfumpfang...cm Komplikationen während der Schwangerschaft: ja nein Schwangerschaftsdiabetes ja nein Häufige Harnwegsinfekte ja nein Vorzeitige Wehen ja nein Muttermundschwäche ja nein Andere Besonderheiten... Dauer der Geburt in Std: Preßwehen in Std. Saugglocken/Zangengeburt ja nein
Notfallkaiserschnitt ja nein Zwillingsgeburt ja nein Kristellerhandgriff ja nein Mehrlingsgeburt ja nein Gab es bei dem Kind ein Geburtstrauma ja nein Sturzgeburt ja nein Komplikationen während der Geburt ja nein.. Normale Entwicklung des Kindes im Wochenbett ja nein Familienanamnese Gibt es/ gab es bereits Wirbelsäulenerkrankungen in der Familie (Skoliose, Beckenschiefstand, Beinlängendifferenz etc.) ja nein Wurden diese behandelt ja nein wie.. Ich wurde über evtl. Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen ausführlich in Kenntnis gesetzt. Ich hatte ausreichend Zeit, die mir erklärten Therapieverfahren und deren Komplikationen, Risiken, Nutzen und Alternativen in Ruhe und Freiwillig zu überlegen und erkläre mich nun mit der Behandlung einverstanden. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder Behandlungen (z.b. Chemotherapie/ Bestrahlung etc.) abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in eigener Verantwortung und nicht auf anraten unserer Praxis. Weiter bestätige ich die Richtigkeit der von mir/uns aufgeführten Angaben. Geldern, den Unterschrift (Erziehungsberechtigte bei Minderjährigkeit)