Berufsprüfung <Sozialversicherungs-Fachleute> Prüfungsteil 4: Krankenversicherung (KV) Prüfungsdauer 80 Minuten Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt) 15 Beilage(n) Keine Maximale Punktzahl 80 Erzielte Punkte Note e Schreiben Sie die Kandidatennummer auf sämtliche Blätter (Prüfung und allfällige Zusatzblätter). Prüfen Sie den nsatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die blosse Nennung eines Gesetzes- oder Verordnungsartikels reicht nicht aus (ausser dies wird ausdrücklich erlaubt). Die n können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Das Punktemaximum wird bei jeder angegeben. Teillösungen ergeben ebenfalls Punkte. Benutzen Sie Kugelschreiber oder Tinte zum Lösen der Prüfung (kein Bleistift). Die Expert/innen Datum Unterschriften Expert/in 1 Expert/in 2 Seite 1 (von 15)
Teil 1: Wissen- und Verständnisfragen 1: Versicherungspflicht (10 Punkte) Ausgangslage Sie erhalten im Folgenden Angaben zur Lebenssituation von sechs Personen. Beurteilen Sie für jede Person, welche der Aussagen bezüglich der Versicherungspflicht in der KV zutreffen. Bewerten Sie die folgenden Aussagen mit richtig oder falsch. Es können eine, mehrere oder alle Aussagen korrekt sein. 1.1 Gianni Pisaturo, Schweizer Staatsbürger, wohnhaft in Chiasso (Schweiz), arbeitet in einem Restaurant in Como (Italien) als Koch. Antwortmöglichkeiten richtig falsch Er ist in der Schweiz versicherungspflichtig. Er kann sich auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht in der Schweiz befreien lassen. Er ist in Italien versicherungspflichtig. Er kann wählen ob er sich in der Schweiz oder in Italien versichern lassen möchte. 1.2 Hans Müller, Schweizer Staatsbürger, ist Botschaftsvorsitzender in Kairo (Ägypten). Er wohnt mit seiner nichterwerbstätigen Ehefrau und den beiden schulpflichtigen Töchtern in Kairo. Antwortmöglichkeiten richtig falsch Herr Müller ist in der Schweiz versicherungspflichtig. Die ganze Familie ist in Kairo versicherungspflichtig. Die Ehefrau und Kinder von Herrn Müller können sich auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht in der Schweiz befreien lassen. Die Ehefrau und Kinder von Herrn Müller haben das Wahlrecht, sich in der Schweiz oder in Ägypten versichern zu lassen. Seite 2 (von 15)
1.3 Der australische Student James Foley absolviert ein Austauschjahr an der Uni Bern (Schweiz). Antwortmöglichkeiten richtig falsch Er ist in Australien versicherungspflichtig. Sofern er in Australien über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügt, hat er das Wahlrecht, sich in der Schweiz oder in Australien zu versichern. Sofern er in Australien über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügt, kann er sich auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht in der Schweiz befreien lassen. Er ist in der Schweiz versicherungspflichtig. 1.4 Nico Claesen ist belgischer Staatsbürger. Er verbringt seinen dreiwöchigen Sommerurlaub am Bielersee in der Schweiz. Antwortmöglichkeiten richtig falsch Er kann sich auf Gesuch hin in der Schweiz versichern lassen. Er kann sich auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht in der Schweiz befreien lassen. Er ist in der Schweiz versicherungspflichtig. Er kann sich in der Schweiz nicht versichern lassen. 1.5 Mario Boos ist Schweizer Staatsbürger und bei der Firma ABC in Zug (Schweiz) angestellt. Als Entsandter arbeitet er seit fünf Monaten in den USA. Antwortmöglichkeiten richtig falsch Er hat das Wahlrecht sich in der Schweiz oder in den USA versichern zu lassen. Sofern er in den USA über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügt, kann er sich auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht in der Schweiz befreien lassen. Er ist in den USA versicherungspflichtig. Er ist in der Schweiz versicherungspflichtig. Seite 3 (von 15)
2: Freiwillige Taggeldversicherung (5 Punkte) Ausgangslage Alle Versicherer der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) sind verpflichtet, auch die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG anzubieten. Beurteilen Sie, ob die nachstehenden Aussagen richtig oder falsch sind. Bewerten Sie die folgenden Aussagen mit richtig oder falsch. Es können eine, mehrere oder alle Aussagen korrekt sein. Antwortmöglichkeiten richtig falsch Versicherer müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsgebiet jede zum Beitritt berechtigte Person aufnehmen. Die Versicherungsdeckung kann auf Krankheit und Mutterschaft beschränkt werden. Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 600 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Personen, welche das 65. Altersjahr zurückgelegt haben, sind nicht beitrittsberechtigt. Wird die Wartefrist verkürzt, darf die Versicherung keine neuen Vorbehalte anbringen. Das Taggeld bei Mutterschaft ist während mindestens 14 Wochen zu leisten, wovon mindesten 7 Wochen nach der Niederkunft liegen müssen. Eine Prämienabstufung nach Region ist nicht erlaubt. Beim Übertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung dürfen nie neue Vorbehalte angebracht werden. Um Taggeld geltend zu machen, muss eine versicherte Person mindestens 50% arbeitsunfähig sein. Beitrittsberechtigt sind ausschliesslich Personen mit Wohnsitz in der Schweiz. Seite 4 (von 15)
3: Kostenbeteiligung (6 Punkte) Ausgangslage Jede versicherte Person muss sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistung beteiligen. Frage 3.1 Wie setzt sich diese Kostenbeteiligung für eine 36-jährige Person zusammen und wie hoch ist sie pro Kalenderjahr? Nennen Sie alle Elemente der gefragten Kostenbeteiligung ohne Wahlmöglichkeiten und deren Maximalbeträge. Frage 3.2 Für welche Leistungen darf keine Kostenbeteiligung erhoben werden? Aufzählung in Stichworten Seite 5 (von 15)
4: KVG oder VVG (4 Punkte) Ausgangslage Es gibt in verschiedenen Bereichen Unterschiede zwischen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und den Zusatzversicherungen nach dem Versicherungsvertragsgesetz. Frage Welche der nachstehenden Aussagen betreffen die obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG), welche die Zusatzversicherung nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG)? Ordnen Sie die Aussagen 1-8 dem KVG oder dem VVG zu. Aussagen: 1 Für den Abschluss müssen Gesundheitsfragen beantwortet werden 2 Die Versicherungsdauer kann abgemacht werden 3 An den Versicherungsantrag ist man 14 Tage gebunden 4 Es besteht eine Versicherungspflicht 5 Für Streitigkeiten ist das Sozialversicherungsgericht des jeweiligen Kantons zuständig 6 Werden die Prämien trotz Mahnung nicht bezahlt, kann die Versicherung aufgelöst werden 7 Der Versicherer muss auf Wunsch der versicherten Person eine Verfügung erlassen 8 Es gibt einen Tarifschutz Es lassen sich alle Aussagen entweder dem KVG oder dem VVG zuordnen. KVG VVG Seite 6 (von 15)
5: Rechtsgrundlagen (3 Punkte) Ausgangslage Die obligatorische Krankenpflegeversicherung basiert auf rechtlichen Grundlagen aus verschiedenen Gesetzen und Verordnungen. Frage In welchem hierarchischen Verhältnis stehen die betreffenden Gesetze, Verordnungen und Verfassungen zueinander? Ordnen Sie die folgenden Gesetze, Verordnungen und Verfassungen nach ihrer hierarchischen Wichtigkeit (1 bis 6), beginnend mit dem Wichtigsten (1). KVV Verordnung über die Krankenversicherung BV Bundesverfassung KVG Bundesgesetz über die Krankenversicherung ATSG Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts VKL Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung KLV Krankenpflege-Leistungsverordnung Seite 7 (von 15)
Teil 2: Fallbeispiele Fallbeispiel 1: Erstellen Leistungsabrechnung (15 Punkte) Sachverhalt Die alleinerziehende Sandra Bucher, 27-jährig, lebt mit ihrer 5-jährigen Tochter Leonie zusammen. Beide haben ausschliesslich die Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) abgeschlossen. Um Prämien zu sparen, hat Sandra Bucher für sich eine Jahresfranchise von CHF 1 000.-- gewählt. Die Tochter hat keine wählbare Franchise, ihr wurden jedoch bereits CHF 151.-- an die Kostenbeteiligung des laufenden Jahres angerechnet. Sie erhalten für die Familie Bucher folgende Rechnungen zur Zahlung (chronologische Reihenfolge; alle Leistungen vom laufenden Jahr): Sandra Bucher Transport vom Wohnort ins Kantonsspital Aarau, CHF 968.-- Kantonsspital Aarau (Gallensteine, 4 Tage), CHF 4 906.-- Badekur (Hotellerie, 28 Tage), CHF 1 820.-- Arztbehandlung während Badekur, CHF 320.-- Physiotherapie, CHF 1 960.-- Laboranalysen, CHF 530.-- Apotheke (Medikamente der Spezialitätenliste), CHF 342.-- Erholungskur (Hotellerie), CHF 2 011.-- Leonie Bucher Kinderarzt (Vorsorgeuntersuchung), CHF 140.-- Chiropraktik, CHF 280.-- Zahnarzt (Zahnunfall), CHF 2 213.-- Ergotherapie, CHF 1 319.-- 1.1 Erstellen Sie für diese Rechnungen die Leistungsabrechnung für Mutter und Kind, indem Sie die nachstehenden Tabellen ausfüllen. Gehen Sie davon aus, dass alle gesetzlichen und tariflichen Voraussetzungen erfüllt sind. Sandra Bucher Rechnungen Betrag Franchise Selbstbehalt Spitalkostenbeitrag Transport 968.00 KSA 4 906.00 Badekur 1 820.00 Arzt 320.00 Physio 1 960.00 Labor 530.00 Apotheke 140.00 Erholungskur 2 011.00 nicht versicherte / nichtpflichtige Kosten Seite 8 (von 15)
Leonie Bucher Rechnung Betrag Franchise Selbstbehalt Spitalkostenbeitrag Kinderarzt 140.00 Chiro 280.00 Zahnarzt 2 213.00 Ergo 1 319.00 nicht versicherte / nichtpflichtige Kosten 1.2 Wie begründen Sie die nichtversicherten/nichtpflichtigen Kosten Ihrer Leistungsabrechnung gegenüber der Kundin? Begründen Sie jeden nichtversicherten/nichtpflichtigen Kostenpunkt in wenigen Worten und nennen Sie die entsprechende Rechtsgrundlage. 1.3 Hätte Frau Bucher die Möglichkeit, solche nichtpflichtigen Kosten anderweitig zu decken? Machen Sie einen Vorschlag mit wenigen Worten, aber aussagekräftig. Seite 9 (von 15)
Fallbeispiel 2: Maximale Kostenbeteiligung (14 Punkte) Sachverhalt Familie Meyer hat drei Kinder im Alter von 8, 10 und 17 Jahren. Sie sind alle beim gleichen Versicherer versichert und niemand hat eine wählbare Franchise abgeschlossen. Im laufenden Jahr haben die Kinder bis heute CHF 10 700.-- aus der OKP in Anspruch genommen. Der Leistungsbezug setzt sich aus folgenden Beträgen zusammen: für das Jüngste wurden CHF 3 400.--, für das Mittlere CHF 4'100.-- und für das Älteste CHF 3 200.-- bezahlt. 2.1 Wie hoch ist die Kostenbeteiligung für die drei Kinder insgesamt für das laufende Jahr? Zeigen Sie den Berechnungsweg auf und nennen Sie die entsprechende Rechtsgrundlage. 2.2 Wie hoch wäre die Kostenbeteiligung für das laufende Jahr, wenn die drei Kinder der Familie Meyer je eine wählbare Franchise von CHF 500.-- hätten? Zeigen Sie den Berechnungsweg auf und nennen Sie die entsprechende Rechtsgrundlage. Seite 10 (von 15)
Fallbeispiel 3: Wechsel Versicherer (10 Punkte) Sachverhalt Andreas Amrein und sein Sohn Marc sind bei der Krankenversicherung RIGI für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) ohne besondere Versicherungsformen versichert. Die Zusatzversicherungen haben beide bei der Krankenversicherung ALBIS. Per 1.1.2016 will die Familie Amrein sämtliche Versicherungen zur TITLIS wechseln. 3.1 Welche Fristen muss die Familie Amrein einhalten, um die bestehenden Versicherungen rechtzeitig zu kündigen? Nennen Sie die exakten Fristen für alle Versicherungen stichwortartig. Erweiterung des Sachverhalts Familie Amrein hat die Kündigungsfristen korrekt eingehalten und sowohl von der RIGI, wie auch von der ALBIS den Eingang der Kündigungen bestätigt bekommen. Im März 2016 stellt Andreas Amrein jedoch fest, dass die RIGI immer noch die Prämien der OKP per Lastschriftverfahren dem Bankkonto belastet. Die Nachfrage bei der RIGI ergibt, dass sie die Versicherungsbestätigung der TITLIS erst im März 2016 bekommen haben. Die Kündigung der OKP werde deshalb erst per 31.3.2016 akzeptiert. 3.2 Darf die RIGI die Kündigung der OKP erst per 31.3.2016 akzeptieren? Antworten Sie mit Ja oder Nein und begründen Sie Ihre Antwort stichwortartig, aber aussagekräftig. Seite 11 (von 15)
Erweiterung des Sachverhalts Die Prämien bei der RIGI sind höher als bei der TITLIS. Nehmen Sie an, Andreas Amrein muss bis Ende März noch bei der RIGI versichert bleiben. 3.3 Was kann Andreas Amrein bezüglich der höheren Prämien unternehmen? Schildern Sie das Vorgehen stichwortartig und nennen Sie die rechtliche Grundlage dazu. Erweiterung des Sachverhalts Andreas Amrein und sein Sohn Marc haben in der Zeit von Januar bis März 2016 Leistungen bezogen. Nehmen Sie an, diese wurden von der TITLIS abgerechnet, obwohl die RIGI zuständig wäre. 3.4 Wer muss in diesem Fall wie vorgehen bzw. was tun? Erläutern Sie stichwortartig, aber aussagekräftig, wer diesbezüglich was zu unternehmen hat und worauf Andreas Amrein unbedingt achten muss. Seite 12 (von 15)
Fallbeispiel 4: Ruhen der Unfalldeckung (8 Punkte) Sachverhalt Ihre Freundin Anita Bucher hatte am 17. April 2014 einen Zahnunfall. Dieser Unfall wurde durch die damalige UVG-Versicherung vollumfänglich bezahlt. Seit dem 1. Mai 2016 ist sie Hausfrau und Mutter und wird vorerst nicht mehr arbeiten. 4.1 Wer kommt für allfällige Folgeschäden des damaligen Zahnunfalles auf, wenn Anita Bucher nicht mehr arbeitet? Antworten Sie in Stichworten. Erweiterung des Sachverhalts Dieselbe Freundin hat am 4. Juli 2016 einen weiteren Unfall, welcher durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung anerkannt und übernommen wird. Am 1. September 2016 beginnt sie bei einem neuen Arbeitgeber und ist ab dann wieder UVG-versichert. Am 5. September 2016 findet eine Nachkontrolle des Unfalles vom 4. Juli 2016 statt. Die aktuelle UVG-Versicherung lehnt die Kostenübernahme ab. 4.2 Lehnt die aktuelle UVG-Versicherung die Kostenübernahme zu Recht ab? Antworten Sie mit Ja oder Nein und begründen Sie Ihre Antwort stichwortartig. Nennen Sie zudem die massgebende Rechtsgrundlage. Seite 13 (von 15)
4.3 Welche Voraussetzungen muss Anita Bucher erfüllen, damit sie die Unfallversicherung bei ihrem Krankenversicherer wieder sistieren kann? Antworten Sie stichwortartig und nennen Sie die massgebende Rechtsgrundlage. 4.4 Welche hat der Arbeitgeber im Verfahren der Sistierung der Unfalldeckung? Beantworten Sie die Fragen in Stichworten. Seite 14 (von 15)
Fallbeispiel 5: ausserkantonaler Spitalaufenthalt (5 Punkte) Sachverhalt Sie arbeiten in der Leistungsabteilung einer Krankenversicherung. Dort bearbeiten Sie stationäre Rechnungen. Die Klinik Belair in Schaffhausen stellt Rechnung für einen Versicherten mit Wohnsitz im Kanton Zürich. n 5.1 Welche Prüfungen müssen Sie vornehmen, um den Tarif zu ermitteln, der für die obligatorische Krankenpflegeversicherung gilt? 5.2 Sie werden des Öfteren gefragt, ob es sich lohnt, für die allgemeine Abteilung ganze Schweiz (Wahlaufenthalt) eine Zusatzversicherung abzuschliessen. In welchen Fällen käme diese Zusatzversicherung zum Tragen? Beantworten Sie die Fragen in Stichworten. Seite 15 (von 15)