SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Berufsprüfung Soziale Krankenversicherung (KV)

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Berufsprüfung 206 Soziale Krankenversicherung (KV) Lösungsvorschlag : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 4 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in Experte/in 2

2 Aufgabe : Zuständigkeiten 6 Kreuzen Sie die richtige(n) Antwort(en) an. Hinweis: pro Frage können mehrere Antworten zutreffend sein.. Wer kontrolliert die Einhaltung der Versicherungspflicht? der Kanton.2 Wer übernimmt Aufgaben in der internationalen Koordination mit EU-/EFTA-Staaten? der Kanton.3 Wer erlässt die Verordnungen zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung? der Kanton.4 Wer veröffentlicht die Liste der zugelassenen Versicherer? der Kanton.5 Wer gewährt Prämienverbilligungen? der Kanton Seite 2

3 Aufgabe : Zuständigkeiten (Fortsetzung).6 Wer genehmigt die Prämien? der Kanton Lösungsvorschläge:. der Kanton.2 der Kanton.3 der Kanton.4 der Kanton.5 der Kanton.6 der Kanton Korrekturhinweis: Pro richtig gesetztes Kreuz Punkt, bei zwei Nennungen (0.5 pro Nennung), sind zu viele Kreuze = keine = richtiges und ein falsches = 0.5 Hinweis zu.2 = alle vier Antworten sind richtig. Wurde nur eine genannt = 0.5, wurden mehrere genannt = Punkt Seite 3

4 Aufgabe 2: Versicherungspflicht 8 Gemäss KVG können sich einige Personen obligatorisch OKP (obligatorische Krankenpflegeversicherung) versichern, weitere können sich von der Versicherungspflicht befreien, andere wiederum können sich auf Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unterstellen und schliesslich gibt es Personen, die sich wegen unterschiedlicher Gründe nicht OKP versichern können. Wie sind die folgenden Personen dem KVG unterstellt? Kreuzen Sie die richtige(n) Aussage(n) an. Pro Zeile sind mehrere Antworten möglich. obligatorisch auf Gesuch hin versichert auf Gesuch hin befreit nicht möglich Entsandter Schweizer eines Schweizer Unternehmens mit Sitz in der Schweiz wird für 2 Jahre in die USA entsandt. Amerikaner wohnt in Varese (Italien) und arbeitet als Grenzgänger in Lugano (TI). Schweizer wohnt in Lugano (TI) und arbeitet als Grenzgänger in Varese (Italien). Italiener wohnt in Varese (Italien) und arbeitet als Grenzgänger in Lugano (TI). Amerikaner kommt ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in die Schweiz. Entsandter Amerikaner arbeitet für 2 Jahre in Bern. Der Arbeitgeber verpflichtet sich während der gesamten Zeit für die Behandlung in der Schweiz mindestens die KVG-Leistungen zu übernehmen. Seite 4

5 Aufgabe 2: Versicherungspflicht (Fortsetzung) obligatorisch auf Gesuch hin versichert auf Gesuch hin befreit nicht möglich Bundesbedienstete des Eidgenössischen Departements für auswärtige Angelegenheiten (EDA) mit Aufenthalt im Ausland, die der Versetzungsdisziplin unterstellt sind. Unselbständig erwerbstätige Ausländerinnen und Ausländer, deren Kurzaufenthaltsbewilligung in der Schweiz weniger als 3 Monate gültig ist, sofern sie für die Behandlung in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Lösungsvorschlag: obligatorisch auf Gesuch versichert auf Gesuch befreit nicht möglich Entsandter Schweizer eines Schweizer Unternehmens mit Sitz in der Schweiz wird für 2 Jahre in die USA entsandt. Amerikaner wohnt in Varese (Italien) und arbeitet als Grenzgänger in Lugano (TI). Schweizer wohnt in Lugano (TI) und arbeitet als Grenzgänger in Varese (Italien). Italiener wohnt in Varese (Italien) und arbeitet als Grenzgänger in Lugano (TI). Amerikaner kommt ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in die Schweiz. Entsandter Amerikaner arbeitet für 2 Jahre in Bern. Der Arbeitgeber verpflichtet sich während der gesamten Zeit für die Behandlung in der Schweiz mindestens die KVG-Leistungen zu übernehmen. Bundesbedienstete des Eidgenössischen Departements für auswärtige Angelegenheiten (EDA) mit Aufenthalt im Ausland, die der Versetzungsdisziplin unterstellt sind. Unselbständig erwerbstätige Ausländerinnen und Ausländer, deren Kurzaufenthaltsbewilligung in der Schweiz weniger als 3 Monate gültig ist, sofern sie für die Behandlung in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Korrekturhinweis: Pro Zeile Punkt, bei zwei Nennungen (0.5 pro Nennung), sind zu viele Kreuze = keine Seite 5

6 Aufgabe 3: versicherte Risiken 2 Geben Sie in den folgenden Fällen durch Ankreuzen an, um welches versicherte Risiko es sich handelt: 3. Erika Meier geht zu ihrer Ärztin wegen einer vorgeburtlichen Untersuchung. 0.5 Krankheit Unfall Mutterschaft 3.2 Josef Meier verspürt einen plötzlichen Schmerz in der rechten Wade. Der Arzt diagnostiziert eine Verhärtung im Wadenbereich. 0.5 Krankheit Unfall Mutterschaft 3.3 Sandra Jung wurde am von einer Zecke im Nackenbereich gestochen. 0.5 Krankheit Unfall Mutterschaft 3.4 Gisela Oswald erwartete im April 206 ihr Baby. Wegen einer Grippe musste sie am zu ihrem Arzt. 0.5 Krankheit Unfall Mutterschaft Lösungsvorschläge: 3. Krankheit Unfall Mutterschaft 3.2 Krankheit Unfall Mutterschaft 3.3 Krankheit Unfall Mutterschaft 3.4 Krankheit Unfall Mutterschaft Korrekturhinweis: Pro richtig gesetztes Kreuz 0.5 Seite 6

7 Aufgabe 4: Finanzierung / Prämie Ein Journalist kommt bei Ihnen im Büro vorbei. Er möchte einen Artikel über die minimale Prämie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) schreiben. 4. Erklären Sie in Stichworten, was der Gesetzgeber mit der minimalen Prämie meint. 3 Lösungsvorschlag: Die Prämie der besonderen Versicherungsformen (0.5) beträgt mindestens 50% (0.5) der Prämie der ordentlichen Versicherung (0.5) mit Unfalldeckung (0.5) für die Prämienregion (0.5) und Altersgruppe (0.5) des Versicherten. Seite 7

8 Aufgabe 4: Finanzierung / Prämie (Fortsetzung) 4.2 Berechnen Sie die gültige Monatsprämie von Klara Müller, damit der Journalist das Beispiel für seinen Artikel verwenden kann. Zeigen Sie ihm den Rechnungsweg auf, indem Sie die untenstehende Tabelle verwenden. Ausgangslage: 27-jährige Klara Müller, Hausfrau, mit wählbarer Franchise CHF in Kombination mit einem HMO-Modell Prämie mit Unfall CHF Wählbare Franchise CHF Der Versicherer gewährt den maximal gesetzlich möglichen Rabatt. HMO-Rabatt 20% Rabatt für Unfallsistierung Der Versicherer gewährt den maximal gesetzlich möglichen Rabatt. Schritt Lösungsweg 3 Nettoprämie: Lösungsvorschlag: Ausgangsprämie Krankheit & Unfall () - wählbare Franchise CHF () - HMO z.b. 20% () Bruttoprämie nach Abzug der Rabatte () Diese Prämie ist tiefer als die minimale Prämie von () Bei der Hausfrau muss man noch den Unfall dazu rechnen 7% (z.b.) () (45 : 93) x 00 = CHF (2) Seite 8

9 Aufgabe 5: Versicherte Risiken 3 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) kennt die Begriffe Ruhen der Unfalldeckung und Sistierung der Versicherungspflicht. Zählen Sie 3 wesentliche Unterschiede der beiden Begriffe auf. 3 Lösungsvorschlag: - Die Unfallsistierung deckt nur den Unfallteil. Die Militärsistierung den ganzen OKP Teil. () - Die Unfallsistierung beginnt frühestens am ersten Tag des folgenden Monats. Die Militärsistierung beginnt in der Regel am Tag, an dem er dem MVG unterstellt ist. () - Die Unfalldeckung kann nicht rückwirkend sistiert werden, die Militärsistierung jedoch schon. () - Bei der Militärsistierung muss die Prämienverbilligung zurückbezahlt werden. () Korrekturhinweis: Pro richtigem Unterschied Punkt = maximal 3 Seite 9

10 Aufgabe 6: Leistungsabrechnung 4 Maria Keller, verheiratet, 24-jährig, arbeitete (00%-Anstellung) bei der UBS bis Seit ist sie als Hausfrau nicht erwerbstätig. Sie war ab schwanger. Maria Keller hatte seinerzeit für 205 die wählbare Franchise von CHF abgeschlossen. Sie hat keine Zusatzversicherungen. Rech.- Leistung Nr. Grippe. Arztkonsultation am an ihrem Wohnort 2 Grippe. Ärztlich verordnete Pflichtmedikamente, Bezug in der Apotheke am Unfall beim Skifahren in Zermatt. Beinbruch, Spitalaufenthalt von 3 Tagen ab dem Betrag in CHF CHF CHF 5.-- CHF Haushaltshilfe am CHF Rückenbeschwerden, krankheitsbedingte Operation im Kantonsspital ihres Wohnorts, Aufenthalt von 7 Tagen ab im Spital 6 Ärztlich verordnete Badekur während 25 Tagen in anerkanntem Heilbad im Anschluss an den Spitalaufenthalt 7 Erster Kontrolluntersuch in der 8. Schwangerschaftswoche CHF CHF CHF Grippe. Arztbesuch am CHF Unfallbedingter Armbruch. Ambulanter Eingriff am Kontrolluntersuch in der 6. Schwangerschaftswoche mit Ultraschallkontrolle CHF CHF Erstellen Sie die Leistungsabrechnungen, und füllen Sie die nachstehende Tabelle aus. Hinweis: Bei der Korrektur werden die korrekten Angaben pro Zeile bewertet. Seite 0

11 Aufgabe 6: Leistungsabrechnung (Fortsetzung) Nr. Brutto Betrag (Rechnung) Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Kosten zu Lasten Maria Keller Lösungsvorschlag: Nr. Brutto Betrag (Rechnung) Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Kosten zu Lasten Maria Keller Korrekturhinweis: Punkt für Zeile,2,4,7,8 und 0 = 6 2 für Zeilen 3,5,6 und 9 = 8 Seite

12 Aufgabe 7: Tarifschutz 6 7. Ein neuer Arbeitskollege kommt zu Ihnen und fragt Sie: Was ist der Tarifschutz? Erklären Sie ihm in Stichworten, was Sie darunter verstehen. 7.2 Welche Ausnahme gibt es vom Tarifschutz? Erklären Sie, weshalb dies eine Ausnahme ist. 4 2 Lösungsvorschlag: 7. Die Leistungserbringer müssen sich an vertraglich und behördlich festgelegte Tarife und Preise halten. () Lehnt ein Leistungserbringer es ab, Leistungen nach KVG zu erbringen, muss er dies der Kantonsregierung melden (Ausstand erklären) () und hat keinen Anspruch auf Vergütung (). Wenden sich die Versicherten an solche Leistungserbringer, so müssen diese die Versicherten zuerst (vor der Behandlung) darauf hinweisen. () 7.2 In der MiGeL sind Höchstpreise festgelegt, die aus der OKP bezahlt werden (). Die Höchstpreise dürfen von den Leistungserbringern überschritten werden (Aufklärungspflicht) (). Korrekturhinweis: Ganzheitliche Betrachtung der Lösung, da der Ausstand im Teil 7.2 auch richtig ist. Wenn MigeL im Teil 7. erwähnt = einen Punkt. Keine doppelten, wenn in Teil 7. und 7.2 erwähnt. Seite 2

13 Aufgabe 8: Taggeldversicherung 5 Nennen Sie 5 Unterschiede zwischen der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG und der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). 5 Freiwillige Taggeldversicherung nach KVG Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) Lösungsvorschlag: Taggeldversicherung KVG Freiwillig Möglich zwischen 5. und 65. Altersjahr Vorbehalt 5 Jahre möglich Einzel- und Kollektivversicherung möglich Kündigungsfrist nach AVB Alle können Deckung auf Mutterschaft/Krankheit beschränken Gleiche Leistungen = gleiche Prämien Eingeschränkte Leistungsdauer Taggeld = Geldleistung Spezialregelung für Arbeitslose Karenzfrist bei Mutterschaft OKP Obligatorisch Geburt bis Tod Vorbehaltlose Aufnahme Keine Rabatte in OKP (Kollektivversicherung) Kündigungsfrist nach KVG Unfall kann nur bei obligatorisch nach UVG versicherten Personen ausgeschlossen werden Unterschiedliche Prämien je nach Kanton/Region Keine Einschränkung der Leistungsdauer Behandlungskosten und Sachleistungen Gleichbehandlung aller Keine Karenzfrist möglich Korrekturhinweis: Pro korrekt genannten Unterschied Punkt, max. 5 Seite 3

14 Aufgabe 9: Aktuelles 5 9. Wie heisst die offizielle Bezeichnung des neuen Gesetzes über die Aufsicht der Krankenversicherung, und wie lautet deren Abkürzung? Per wann trat dieses in Kraft? 9.3 Welchen Zweck verfolgt das neue Gesetz? 2 Lösungsvorschläge: 9. Krankenversicherungsaufsichtsgesetz () oder Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG) () () 9.3 Aufsicht wird verstärkt () und Transparenz erhöht () Seite 4